廣東省佛山市順德區(qū)慢性病防治中心，廣東 佛山 528300

廣東順德區(qū)結(jié)核分枝桿菌臨床耐藥性分析

梁海東梁建通

廣東省佛山市順德區(qū)慢性病防治中心，廣東 佛山 528300

目的了解本地區(qū)結(jié)核分枝桿菌臨床耐藥性的特點(diǎn)以及對7種抗結(jié)核藥物的藥敏檢測情況，為臨床制定合理的治療方案提供更多的參考依據(jù)。方法對收集的廣東順德區(qū)555例結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌用比例法對所用的7種藥：異煙肼(INH，H)、乙胺丁醇(EMB，E)、鏈霉素(SM，S)、利福平(RFP，R)、阿米卡星(AKW，A)、左氧氟沙星(LOF，L)、對氨基水楊酸(PAS，P)進(jìn)行敏感性試驗(yàn)，分析它們的耐藥性。結(jié)果總耐藥率為33%，耐藥頻度由高到低依次為SM19.8%、INH12.8%、LOF8.6%、RFP4.5%、EMB3.6%、PAS3.1%、AKW1.4%。結(jié)論本地結(jié)核菌的耐藥性相比其他地區(qū)略偏高，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對結(jié)核桿菌的耐藥性監(jiān)測以便為臨床制定更合理的治療方案提供參考依據(jù)。

結(jié)核分枝桿菌；耐藥性；臨床研究

結(jié)核病是一種重大的傳染病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康，同時(shí)也是死亡率最高的一種疾病[1]。隨著耐藥性結(jié)核病不斷地呈現(xiàn)上升趨勢，人類的生命安全正受到嚴(yán)重考驗(yàn)，中國結(jié)核病的總數(shù)位居世界前列，是嚴(yán)重的災(zāi)區(qū)。結(jié)核病的耐藥性嚴(yán)重影響了我國在控制結(jié)核病方面的水平。對結(jié)核桿菌的耐藥性檢測，不僅可以為臨床用藥提供方向，還可以評(píng)價(jià)地區(qū)控制結(jié)核病的成功與否，同時(shí)也能夠?yàn)槲磥碛盟幹赶蛘_的方向[2]。據(jù)此，收集的廣東順德區(qū)555例結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析本地結(jié)核菌的耐藥性，為臨床制定合理的治療方案提供更多的理論參考依據(jù)，現(xiàn)將具體的情況報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我院結(jié)核病防治科在2013年1月至2013年12月期間收治的555例痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性的結(jié)核病患者，其中男性患者380例，女性患者175例；年齡最小的是14歲，年齡最大的是87歲，他們的平均年齡是(48.35±3.23)歲。所有的患者均經(jīng)過臨床診斷，確診無誤。年齡結(jié)構(gòu)如表1所示。

1.2 藥物敏感性分析 對所有菌株均進(jìn)行PNB與TCH的藥敏試驗(yàn)，確定為結(jié)核分枝桿菌，隨后進(jìn)行異煙肼(INH，H)、乙胺丁醇(EMB，E)、鏈霉素(SM，S)、利福平(RFP，R)、阿米卡星(AKW，A)、左氧氟沙星(LOF，L)、對氨基水楊酸(PAS，P)7種抗結(jié)核藥品的藥物敏感性分析。培養(yǎng)采取酸性改良羅氏培養(yǎng)基，藥敏分析采用比例法。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核菌耐各藥頻度及單耐藥率 555株結(jié)核分枝桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：372株對所試的7種抗結(jié)核藥物皆敏感，183株至少對一種抗結(jié)核藥耐藥，結(jié)核菌的總耐藥率為33%(183/555)。結(jié)核菌對7種抗結(jié)核藥物的耐藥頻度由高到低依次為SM19.8%、INH12.8%、LOF8.6%、RFP4.5%、EMB3.6%、PAS3.1%、AKW1.4%。此外，僅對一種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株114株，總的耐單藥率為20.5%，對7種抗結(jié)核藥物的耐單藥率由高到低依次為SM9.7%、LOF4.7%、INH3.6%、AKW1.1%、PAS0.5%、EMB0.5%、RFP0.4%。見表2。

表2 結(jié)核分枝桿菌耐各藥頻度和單耐藥情況 株(%)

2.2 耐藥情況 在555株結(jié)核分枝桿菌株中，耐2種一線藥物的有33株，耐藥率為6.0%；耐3種一線藥物的有14株，耐藥率為2.5%；耐4種一線藥物的有6株，耐藥率為1.1%；53株至少同時(shí)對兩種一線藥物耐藥，多耐藥率為9.5%；至少同時(shí)耐RFP和INH的菌株19株，耐多藥率為3.4%。見表3。

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。為了及時(shí)了解結(jié)核病的疫情和耐藥基本情況，開展結(jié)核病耐藥監(jiān)測具有重要意義。根據(jù)2013年本地區(qū)的結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，我區(qū)結(jié)核病的總耐藥率為33%(183/555)，略高于全國27.8%的水平；總耐多藥率為3.4%(19/555)，遠(yuǎn)低于全國10.7%水平[3]，也明顯低于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的耐多藥率6.8%[4]的水平。這可能與不同地方菌株的耐藥性不同有關(guān)。治療管理不規(guī)范及患者治療遺依從性差，長期被認(rèn)為是最直接影響到結(jié)核病患者并使之產(chǎn)生耐藥性的因素。結(jié)核菌對7種藥物的耐藥率(頻度)由高到低依次為SM19.8%、INH12.8%、LOF8.6%、RFP4.5%、EMB3.6%、PAS3.1%、AKW1.4%。在四種一線抗結(jié)核藥物中，以SM的耐藥率最高，其次是INH、RFP，這和報(bào)道一致[5]，可能與早期的化療方案是以SM、INH的組合為主，應(yīng)用較普遍有關(guān)，因此在結(jié)控項(xiàng)目中已不再將SM應(yīng)用于初治病人。至于RFP由于其抗菌譜廣，在早期也曾是普遍單一使用，從而引起耐藥性的增加。對于新藥PAS以及AKW，它們的耐藥性很低，較為敏感,提示在治療中可以有選擇性地選用這類藥物。

表3 結(jié)核分枝桿菌至少耐2種一線藥物情況

堅(jiān)持聯(lián)合用藥，合理選擇用藥和制定化療方案是治療耐多藥結(jié)核病的重要原則[6]，在制定的方案中，應(yīng)該至少包含兩種以上的抗結(jié)核藥物，在鞏固期至少需要3種以上的藥物，對于強(qiáng)化期，最好用5～6種藥物。左氧氟沙星作為一種新型、高效率的抗菌素，不僅是廣譜抗菌藥物，同時(shí)還具備良好的抗結(jié)核作用，能夠抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，以此來抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制以及轉(zhuǎn)錄，從而達(dá)到抗菌作用。另外，左氧氟沙星與其他抗結(jié)核藥之間沒有出現(xiàn)交叉耐藥，是目前醫(yī)學(xué)上治療耐多藥結(jié)核的重要藥物之一。從藥敏結(jié)果可知，左氧氟沙星的耐藥率較高，可能是由濫用氟喹諾酮類藥物引起的，應(yīng)引起足夠的重視。阿米卡星在試管中對結(jié)核菌是一種高效殺菌藥，通過觀察，以阿米卡星聯(lián)合左氧氟沙星組成的用藥方案，協(xié)同效果好，而且在臨床中副作用也很少，是治療結(jié)核病的有效方案之一[7]。

綜上所述，我區(qū)2013年結(jié)核病的總耐藥率略高于全國27.8%水平。為減少和防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生，一方面在技術(shù)上要建立一種更快更準(zhǔn)確的藥敏試驗(yàn)方法，如引進(jìn)全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)鑒定藥敏儀，為臨床患者盡早提供合理的化療方案；另一方面在管理上必需加強(qiáng)結(jié)核病患者歸口管理，實(shí)行結(jié)核藥物統(tǒng)一管理和推行全程督導(dǎo)化療。

[1] 朱長太，胡忠義．結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測技術(shù)進(jìn)展[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(10): 768-770．

[2] 吳龍章，潘美玉，劉欣，等． 結(jié)核分枝桿菌對對硝基苯甲酸耐藥性的研究[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(2): 117-119．

[3] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]．中華結(jié)核呼吸雜志，2002，25(1):3-7．

[4] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]．中國防癆雜志，2012，34(8):123-125.

[5] 鐘球，錢明，李建偉，等．廣東省WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測研究[J]．中國防癆雜志，2001，23(1):5-8．

[6] 王湘，張麗霞．2008-2010年結(jié)核分枝桿菌的耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(20): 4394-4395．

[7]楊彩娥，王琰，雷紅，等． 結(jié)核分枝桿菌利福平依賴株與耐藥株的耐藥狀況比較[J]． 中國防癆雜志，2011，33(3): 9．

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2014.04.28)