山東省平原縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，山東 平原 253100

腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張50例臨床觀察

朱方兵

山東省平原縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，山東 平原 253100

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果。方法對(duì)我院泌尿外科收治的100例精索靜脈曲張患者，運(yùn)用隨機(jī)方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各 50例。試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)。比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、精液質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)；在精液質(zhì)量方面，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張能大大縮短住院天數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮減復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡；精索靜脈曲張；臨床效果

精索靜脈曲張是現(xiàn)代男性多見(jiàn)的病癥之一，患者多為青壯年，發(fā)病部位多為左側(cè)，右側(cè)的發(fā)病常見(jiàn)于雙側(cè)病變時(shí)，單獨(dú)右側(cè)發(fā)病較為少見(jiàn)。目前精索靜脈曲張?jiān)谖覈?guó)男性中的發(fā)病率高達(dá)13%[1]，而且呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)精索靜脈曲張患者中有25%的患者出現(xiàn)精液異常[1]，是誘發(fā)男性不育的常見(jiàn)癥，該病成為社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題。精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的機(jī)制為男性的精索內(nèi)的蔓狀靜脈叢的不正常擴(kuò)張，呈迂曲或伸長(zhǎng)，造成患者的血液淤滯、精索靜脈回流受阻、血液反流導(dǎo)致陰囊溫度上升，組織缺氧，損傷睪丸生精細(xì)胞，對(duì)精液質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。精索靜脈曲張的患者可表現(xiàn)為陰囊部下墜痛和脹大，陰部隱痛可放射至下腹部和腰部，當(dāng)患者久坐、久站及勞累后癥狀加重，若患者平臥和休息后癥狀會(huì)減輕，精索靜脈曲張嚴(yán)重的患者可合并神經(jīng)衰弱及性功能減退等癥狀。臨床上可將精索靜脈曲張分為I度～Ⅲ度。對(duì)于輕度和中度的精索靜脈曲患者可以遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)治療，對(duì)于重度的患者應(yīng)及時(shí)正確對(duì)癥處理，避免造成不育。目前精索靜脈曲張的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療兩種方式。藥物治療為服用對(duì)精索靜脈曲張血管有作用、有輔助改善精液質(zhì)量的藥物。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)放式、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。我院對(duì)2012年1月至2014年1月來(lái)我院進(jìn)行精索靜脈曲張治療的患者，進(jìn)行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎治療，取得良好的療效，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇精索靜脈曲張的100例患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g23～56歲，平均年齡(32±8)歲，病程9d至7年，平均病程(4.5±3.5)年。所有患者在入院時(shí)均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張，其中單側(cè)精索靜脈曲張的有 86例，雙側(cè)曲張14例；曲張?jiān)谧髠?cè)的73人，右側(cè)曲張13人，雙側(cè)曲張14人；按照精索靜脈曲張分級(jí)，I度52例，Ⅱ度 36例，Ⅲ度 12例；精液常規(guī)檢查：無(wú)精子癥21例 ，少精癥56例 ，弱精子癥23例。所有患者在臨床上表現(xiàn)為陰囊墜脹、陰囊潮濕、陰囊腫大、睪丸下垂、伴陰囊可見(jiàn)蚓狀迂曲成團(tuán)的靜脈曲張，精索靜脈直徑增粗，平臥后減輕或消失，部分患者出現(xiàn)婚后不育。

隨機(jī)將100例患者分為兩組，每組各50例患者，試驗(yàn)組使用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎治療，對(duì)照組使用傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療，兩組患者在年齡、病程、精子質(zhì)量、病情等方面無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中取仰臥位，取腹股溝進(jìn)路，在腹股溝韌帶上方斜切口，長(zhǎng)約3.5cm，按腹外斜肌鍵膜、提睪肌的順序逐層切開(kāi)，打開(kāi)腹股溝管，找到曲張的精索靜脈后，進(jìn)行精索靜脈每一支的分離，游離出一小段靜脈后做兩端結(jié)扎，中間一段予以切除，注意保護(hù)輸精管、睪丸動(dòng)脈及淋巴管，避免損傷或被被扎。若患者為雙側(cè)病變，同法處理。在確定無(wú)靜脈漏扎后，還納精索，將精索筋膜、腹外斜肌腱膜進(jìn)行分層縫合，關(guān)閉切口，重建外環(huán)口，外環(huán)口的大小以?xún)H可容一小指為宜，術(shù)畢縫合皮膚。試驗(yàn)組采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中采取頭低腳高的仰臥位，大約20°，取臍下弧形切口lcm，將皮膚切開(kāi)后，提起腹壁，建立人工氣腹后置入10mm套管針和腹腔鏡，于內(nèi)環(huán)上方找到曲張的精索靜脈，觀察病變精索靜脈，沿精索血管表面 T形切開(kāi)腹膜約1.2cm，電鉤分離出精索靜脈，用絲線(xiàn)做兩端結(jié)扎，注意不要損傷睪丸動(dòng)脈等，若患者是雙側(cè)病變，則給予雙側(cè)結(jié)扎。手術(shù)完畢退出操作器械、拔出套管、消除氣腹、切口逐層縫合，寬膠布粘住皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)情況、精液質(zhì)量及并發(fā)癥的差異。對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，觀察有無(wú)陰囊水腫、睪丸體積變化，并進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查和精液質(zhì)量檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*p<0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥對(duì)比 試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組精液質(zhì)量對(duì)比 試驗(yàn)組精液質(zhì)量與對(duì)照組比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組精液質(zhì)量對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，P>0.05

3 討 論

精索靜脈曲張(VC)是泌尿外科常見(jiàn)病，該病可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率呈逐年遞增。精索靜脈曲張好發(fā)于從事長(zhǎng)久站立工作的人，發(fā)病的原因包括器官或血管壓迫、長(zhǎng)時(shí)間站立、精索靜脈的瓣膜有缺陷等。器官或血管壓迫包括乙狀結(jié)腸壓迫、腸系膜上動(dòng)脈壓迫、右髂動(dòng)脈壓迫等。因精索靜脈先天性無(wú)瓣膜或靜脈瓣關(guān)閉不全造成血液返流引起血液淤積，使蔓狀靜脈叢擴(kuò)張?jiān)龃?，造成血液回流路徑長(zhǎng)、阻力增大，睪丸血液循環(huán)環(huán)境改變，睪丸溫度升高，蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張呈團(tuán)狀，睪丸局部代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致精子的生成、發(fā)育微循環(huán)環(huán)境改變，患者的精液質(zhì)量下降，腎上腺代謝產(chǎn)物含量升高。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，這是由于睪丸的血液循環(huán)有著豐富的側(cè)支循環(huán)，左側(cè)精索靜脈比右側(cè)長(zhǎng)，呈直角匯入左腎靜脈，左側(cè)精索由于受到乙狀結(jié)腸或動(dòng)脈壓迫，加之血管壁彈力纖維發(fā)育不良等因素的影響，造成左側(cè)精索靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右側(cè)，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)[2]，在精索靜脈曲患者中左側(cè)曲張大約占80%。目前，我國(guó)男性精索靜脈曲張患者中，右側(cè)發(fā)病和雙側(cè)發(fā)病正在逐年增加，其實(shí)右側(cè)精索靜脈曲張往往因?yàn)榍鷱埑潭容^低，易被忽視。一側(cè)的精索靜脈曲張治療不佳，往往能導(dǎo)致雙側(cè)睪丸生精功能障礙，甚至能夠造成患者的睪丸發(fā)育滯緩和體積減小，患病較輕者會(huì)感到陰囊墜痛不適，嚴(yán)重的可造成不育。精索靜脈曲張給患者及其家庭帶來(lái)了很大的壓力，降低了患者的生活質(zhì)量。臨床上治療精索靜脈曲張的方法有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療主要是服用對(duì)精索靜脈曲張血管有作用、可輔助改善精液質(zhì)量的藥物。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)為傳統(tǒng)的術(shù)式，手術(shù)方法是在腹膜后、腹股溝管內(nèi)環(huán)水平高位結(jié)扎或切斷精索內(nèi)靜脈，進(jìn)行雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，這種術(shù)式能夠使迂曲的靜脈團(tuán)塊減少或消失，同時(shí)糾正了睪丸代謝紊亂，減輕患者的臨床癥狀。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，容易扎漏靜脈，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療精索靜脈曲張的重要手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要解剖提睪肌，避免了在手術(shù)中損傷輸精管動(dòng)靜脈、精索外靜脈，并且術(shù)后恢復(fù)快，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立和恢復(fù)。結(jié)扎部位更高，視野清晰，精索動(dòng)靜脈被放大，解剖更清楚，結(jié)扎方便，效果更好，不易遺漏；攝像系統(tǒng)放大下操作易分辨精索動(dòng)靜脈，辨認(rèn)精索靜脈的走向、數(shù)目，避免誤扎、漏扎。結(jié)果表明，試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張能大大縮短住院天數(shù)，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的發(fā)生。

[1]陳向峰，周立新，劉毅東等．3種精索靜脈曲張手術(shù)方式的療效分析(附 88例報(bào)告)[J]．中華男科學(xué)雜志，2009，15(5)：413-416．

[2]朱宏建，肖序仁，陳湘龍等．腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的分析[J]．臨床泌尿外科雜志，2010，25(8)：633-634．

R654.4

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1007-8517(2014)10-0045-02

2014.03.07)