中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)

2型糖尿病早期大血管病變無(wú)創(chuàng)性檢查的專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)*

糖尿?。淮笱懿∽?； 無(wú)創(chuàng)性檢查*

單位：200025 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

近年來(lái)，2型糖尿病及其并發(fā)癥已成為危害公共健康的重要疾病。大血管病變（包括心腦血管病變、下肢血管病變）是2型糖尿病的并發(fā)癥之一。糖尿病患者中，大血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～4倍，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，已成為致死致殘的主要原因[1-3]。

為了全面而準(zhǔn)確地掌握我國(guó)城鄉(xiāng)、不同地區(qū)居民糖尿病的流行狀況，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市內(nèi)分泌代謝病研究所與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心于2010年合作開(kāi)展了覆蓋全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）162個(gè)監(jiān)測(cè)縣（區(qū)）98 658名18歲及以上常住居民的中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)暨糖尿病專題調(diào)查。調(diào)查采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)既往糖尿病病史、75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以及糖化血紅蛋白診斷糖尿病，結(jié)果顯示我國(guó)18歲及以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群達(dá)50.1%[4]。另外一項(xiàng)25萬(wàn)例40歲以上自然人群的研究顯示，2型糖尿病患病率達(dá)21.1%[5]。我國(guó)目前糖尿病患病形勢(shì)嚴(yán)峻，防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。

多項(xiàng)研究表明，糖代謝異常與大血管病變密切相關(guān)[6-9]。一項(xiàng)在上海社區(qū)人群進(jìn)行的橫斷面研究，對(duì)無(wú)冠心病臨床癥狀的早期糖尿病或糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行雙源螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）心臟平掃及冠狀動(dòng)脈血管成像檢查，并與糖調(diào)節(jié)正常者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈鈣化明顯增加，且發(fā)生大于50%以上冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]。另一項(xiàng)研究顯示，糖代謝與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness, CIMT）增高顯著相關(guān)，糖尿病及糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群可能增加早期亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[9]。

與非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者合并的大血管病變通常更廣泛、更嚴(yán)重、發(fā)病年齡更早[3-9]。2型糖尿病已被證實(shí)是冠心病、腦卒中的等危癥，2型糖尿病患者最終約有75%死于心腦血管疾病，因此在心血管疾病的早期預(yù)防中，對(duì)2型糖尿病的綜合管理及多重危險(xiǎn)因素控制非常重要[10-13]。

2型糖尿病患者選擇早期合適的降糖治療非常重要。有研究顯示在有冠心病史的2型糖尿病患者中，二甲雙胍組較格列吡嗪組發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低54%，證實(shí)二甲雙胍對(duì)2型糖尿病伴冠心病患者具有顯著心血管保護(hù)作用[14]。糖代謝異常等各種代謝紊亂與血管結(jié)構(gòu)及功能異常、血管內(nèi)皮功能障礙等密切相關(guān)，全面控制血糖等代謝成分異常，可有效改善血管結(jié)構(gòu)及功能異常，防止或延緩心腦血管疾病的發(fā)生[15,16]。因此，及早發(fā)現(xiàn)大血管結(jié)構(gòu)和功能的病變，并進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)，預(yù)防靶器官損害及致死性心血管事件的發(fā)生是改善2型糖尿病患者預(yù)后的重要措施。

2型糖尿病大血管病變的檢測(cè)需要多系統(tǒng)的綜合評(píng)估，以明確大血管病變的部位、性質(zhì)與程度。動(dòng)脈血管造影是診斷大血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴，難以重復(fù)，限制了其在大血管病變?cè)缙诤Y查、臨床評(píng)估及流行病學(xué)研究中的應(yīng)用。采用一些能早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁異常的無(wú)創(chuàng)性血管檢查方法，評(píng)估血管的結(jié)構(gòu)與功能，對(duì)提高2型糖尿病大血管病變的防治水平具有重要意義。

目前，評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)的方法，主要包括：①使用超聲成像、CT、磁共振成像等影像學(xué)手段檢測(cè)某個(gè)動(dòng)脈的管壁內(nèi)中膜厚度和粥樣斑塊形成情況；②通過(guò)測(cè)量上臂與踝部血壓，計(jì)算踝臂血壓指數(shù)，即Ankle-Brachial Index（ABI），評(píng)估下肢動(dòng)脈血管的開(kāi)放情況。評(píng)價(jià)血管功能的方法主要有：①心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（electrocardiogram exercise test, EET）；②血管內(nèi)皮舒張功能（flow-mediated dilation, FMD）；③動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity, PWV）；④其他：通過(guò)進(jìn)行脈搏波波形分析，計(jì)算反射波增強(qiáng)指數(shù)（augmentation index，AI)及使用超聲成像手段，直接檢測(cè)某個(gè)特定動(dòng)脈管壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性（compliance）。

1 血管結(jié)構(gòu)的評(píng)估

1.1 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與斑塊

動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）是指動(dòng)脈管腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離（即動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜厚度之和），采用B型超聲檢查進(jìn)行測(cè)量。超聲作為無(wú)創(chuàng)性有效檢測(cè)手段，在血管病變的定性及定位診斷方面具有獨(dú)特的價(jià)值，尤其是在重復(fù)檢測(cè)觀察動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊變化方面[17-19]。頸動(dòng)脈為動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位，其硬化病變的出現(xiàn)往往早于冠狀動(dòng)脈及腦血管，且頸動(dòng)脈走行明確，位置表淺，易于顯示，便于檢查。

動(dòng)脈IMT的測(cè)定需由固定人員操作，采用高頻B型超聲探頭（7.5～10 MHz）。以頸總動(dòng)脈為例，一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1～1.5 cm處，測(cè)量IMT，若該處存在斑塊，則取病變近端1～1.5cm處進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)觀察有無(wú)斑塊、管腔狹窄或閉塞。根據(jù)2007年歐洲高血壓治療指南[20]，頸總動(dòng)脈IMT＞0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。動(dòng)脈硬化斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描及橫斷面掃描時(shí)，均可見(jiàn)該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)、或突入管腔的血流異常缺損，或局部IMT≥1.3 mm。

近期的一項(xiàng)薈萃分析顯示，CIMT每增加0.1 mm，冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加15%，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加17%[21]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及粥樣硬化斑塊可早期反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生、程度和范圍，并能獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管病事件，因此推薦在尚無(wú)心血管病變癥狀的2型糖尿病患者中作為早期評(píng)估大血管病變的無(wú)創(chuàng)檢查手段[22]。

1.2 冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

以多層螺旋CT為代表的冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA），作為一種無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、效價(jià)比高的影像學(xué)診斷技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，以協(xié)助冠心病的診斷，是目前發(fā)展最快的評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)[8，23,24]。

研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈CTA的最大優(yōu)勢(shì)在于具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，可使部分患者免于有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影。但是當(dāng)冠脈嚴(yán)重鈣化時(shí)影響?yīng)M窄的判斷，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低[25]。推薦使用Agatston鈣化積分來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管壁的鈣化情況。另外，凡是冠脈管腔狹窄程度超過(guò)50%則認(rèn)為存在有意義狹窄[8]。

雙源螺旋CT通過(guò)增加第二X射線源和探測(cè)器的新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了低的曝光劑量和高質(zhì)量的圖像，但因其一定量的放射線輻射、碘造影劑可能引起的潛在過(guò)敏反應(yīng)及相對(duì)昂貴的價(jià)格，仍不宜過(guò)多重復(fù)檢查。推薦在心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等其他無(wú)創(chuàng)性檢查提示可能存在潛在的心肌缺血和大動(dòng)脈粥樣硬化的2型糖尿病患者中使用。

1.3 踝臂指數(shù)

ABI是指脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。ABI主要用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈阻塞和管腔狹窄程度，是臨床上早期診斷下肢阻塞性疾病的常用手段[26,27]。當(dāng)將ABI閾值定義在0.90時(shí)，同血管造影相比，ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病的敏感性為95%，特異性接近100%。ABI＜0.90為異常。ABI值在0.41～0.90時(shí)表明血流輕到中度減少，ABI值≤0.40時(shí)，血流嚴(yán)重減少。ABI值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。與1.0＜ABI≤1.4相比，0.41＜ABI≤0.90的心血管事件死亡率要增加1.585倍，ABI≤0.40的患者則增加4.443倍。ABI有助于預(yù)測(cè)肢體存活、傷口愈合和心血管事件等[28]。

檢測(cè)ABI較為準(zhǔn)確、方便的方法是四肢袖帶法?；颊哐雠P休息1分鐘后，用袖帶四肢同步測(cè)量雙上肢動(dòng)脈和雙側(cè)脛后動(dòng)脈和（或）足背動(dòng)脈的收縮壓，以測(cè)定的下肢收縮壓除以上肢收縮壓，所得結(jié)果即為雙側(cè)ABI。該方法具有檢測(cè)速度快、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確靈敏、操作便捷、不受操作者影響、檢測(cè)費(fèi)用低廉等特點(diǎn)。

2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率高，截肢率高[29]。由于2型糖尿病合并外周神經(jīng)病變可以掩蓋疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱已是外周動(dòng)脈病變的中晚期，檢測(cè)ABI對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變?cè)缙谠\斷尤其有意義。早期發(fā)現(xiàn)ABI異常并給予積極治療，可以阻止或延遲截肢的發(fā)生。另外，外周血管病變的存在使心血管事件的發(fā)生率明顯上升。因此，在2型糖尿病患者中，應(yīng)重視無(wú)創(chuàng)性ABI檢查，遵循早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療的原則，預(yù)防心血管事件。

1.4 趾臂指數(shù)

許多2型糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，因?yàn)檠苤袑拥拟}化，下肢動(dòng)脈僵硬，ABI值異常升高（＞1.3），或測(cè)得的下肢收縮壓異常升高。此時(shí)應(yīng)通過(guò)測(cè)定趾收縮壓和趾臂指數(shù)（TBI）進(jìn)行下肢動(dòng)脈疾病的診斷[30]。TBI是評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈到腳趾末梢動(dòng)脈的血流狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TBI=腳趾的收縮壓/上臂的收縮壓。測(cè)量時(shí)需要恒溫，在大腳趾或第二腳趾的近端放置一個(gè)小咬合袖帶，用一種體積描計(jì)檢測(cè)裝置測(cè)定趾動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。TBI＜0.7即可診斷下肢動(dòng)脈疾病[31]。因?yàn)橹簞?dòng)脈通常不涉及近端彈性動(dòng)脈的鈣質(zhì)沉著，因此，對(duì)病程較長(zhǎng)的2型糖尿病患者，當(dāng)ABI檢測(cè)值異常升高時(shí)，測(cè)量TBI是一種敏感的診斷方法。

2 血管功能的評(píng)估

2.1 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（EET），又稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力早期下降時(shí)，通常靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量尚可維持正常，心電圖可以完全正常；為揭示已減少或相對(duì)固定的冠狀動(dòng)脈血流量，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。這種通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，運(yùn)動(dòng)量可按預(yù)計(jì)目標(biāo)逐步增加[32-34]。

陽(yáng)性結(jié)果判定：在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后QRS波群后至少60～80 ms ST段水平或下斜壓低≥0.1 mV，運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV；無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過(guò)10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者[32,33]。

該檢查價(jià)格低廉、易于管理，推薦用于所有2型糖尿病患者冠心病的早期診斷及心功能的監(jiān)測(cè)。

2.2 血管內(nèi)皮舒張功能

有研究表明，通過(guò)測(cè)量肱動(dòng)脈的血管擴(kuò)張率，來(lái)判斷血管內(nèi)皮功能受損情況，可以對(duì)心血管事件進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。近年臨床應(yīng)用血流介導(dǎo)肱動(dòng)脈血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，作為判斷血管內(nèi)皮功能的無(wú)創(chuàng)性方法。

該方法和原理為袖帶阻斷肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈5 min 后,釋放袖帶氣體而引起動(dòng)脈內(nèi)反應(yīng)性血流增加，血流增加帶來(lái)的切應(yīng)力作用于血管壁，促使一氧化氮釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張。該檢查與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能具有明顯的相關(guān)性,對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮障礙的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95 %[35]。儀器通過(guò)超聲波回音法檢測(cè)前臂動(dòng)脈血管受到壓迫且瞬間釋放后血管的擴(kuò)張情況，得到血管內(nèi)徑擴(kuò)張率，正常值為10%～20 %。FMD越大，表示受檢的血管越富有彈性，是健康的血管。當(dāng)血管內(nèi)皮功能低下時(shí)，其擴(kuò)張功能變差，可預(yù)警潛在心血管疾病的危險(xiǎn)，從而為早期診斷和防治2型糖尿病大血管病變提供了有效手段[35-37]。

傳統(tǒng)的FMD檢測(cè)方法操作復(fù)雜、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、受人為因素影響很大，影響了檢測(cè)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。而新近的UNEX內(nèi)皮功能專業(yè)檢測(cè)裝置，采用特別設(shè)計(jì)的多功能機(jī)械臂，準(zhǔn)確的鎖定血管位置，對(duì)血管進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量；采用H型傳感器探頭，在檢測(cè)過(guò)程中鎖定血管運(yùn)動(dòng)軌跡，做到與血管的同步運(yùn)動(dòng)；同時(shí)，利用 UNEX EF 的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示功能，配合心電傳感器采集數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)顯示每一心動(dòng)周期的血管內(nèi)徑的實(shí)時(shí)變化，做到精確地捕捉血管最大擴(kuò)張的瞬間，使該檢查的臨床應(yīng)用成為可能。

在2型糖尿病患者中，應(yīng)重視無(wú)創(chuàng)性血管內(nèi)皮功能檢查，遵循早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療的原則，預(yù)防心血管事件。建議在臨床廣泛開(kāi)展相關(guān)工作，建立中國(guó)2型糖尿病人群更詳盡的臨床資料。

2.3 脈搏波傳導(dǎo)速度

PWV作為患動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈硬化性疾病的評(píng)估指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生和死亡[38,39]。

心臟將血液搏動(dòng)性地射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁產(chǎn)生沖擊波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)。這種波動(dòng)叫脈搏波，脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。無(wú)創(chuàng)測(cè)定PWV需要選擇兩個(gè)在體表能夠觸摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，如選擇頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈測(cè)定頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV（cfPWV）、肱動(dòng)脈和踝部動(dòng)脈測(cè)定臂踝PWV（baPWV）、頸動(dòng)脈和肱動(dòng)脈測(cè)定上臂PWV（cbPWV）、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈測(cè)定臂PWV（crPWV）等[40]。平面張力法是無(wú)創(chuàng)測(cè)量PWV的傳統(tǒng)方法。該方法主要適用于淺表動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等。選定測(cè)量部位后，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的體表距離輸入計(jì)算機(jī)，將壓力感受器置于測(cè)量部位搏動(dòng)最明顯處，啟動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定裝置。baPWV的正常參考值＜14 m/s，大于該值提示全身動(dòng)脈僵硬度升高[38]。

PWV與動(dòng)脈壁的生物力學(xué)特性、血管的幾何特性以及血液的密度等因素有一定的關(guān)系。PWV能夠很好地反映大動(dòng)脈僵硬度，是評(píng)價(jià)主動(dòng)脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)。PWV測(cè)定適用于所有2型糖尿病患者的早期大血管病變篩查，推薦定期檢查。（表1）

表1 2型糖尿病早期大血管病變無(wú)創(chuàng)性檢查

2.4 其他

血液從中心動(dòng)脈流向外周的過(guò)程中，形成反射波，該反射波在收縮晚期形成增強(qiáng)壓。通過(guò)對(duì)外周或頸動(dòng)脈收縮晚期的波形進(jìn)行分析，可以計(jì)算出能夠反映動(dòng)脈彈性的“反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）”。AI通常指反射波高度（即增強(qiáng)壓）除以整個(gè)收縮期壓力波高度（即脈搏壓）。AI能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。但AI所直接反映的是壓力波反射情況，因此，明顯受到身高和心率等與壓力反射有關(guān)的因素影響。因此，AI在臨床尚未推廣，有關(guān)研究尚在進(jìn)行中，將根據(jù)性別、年齡甚至人種提供正常值[41]。

總之，在2型糖尿病患者中，利用動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與功能檢測(cè)技術(shù)了解這些患者的血管特征，檢測(cè)血管壁的硬度及彈性改變，進(jìn)行有效的危險(xiǎn)分層，使我們能夠早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病大血管病變及其風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行及時(shí)、有效的臨床干預(yù)治療，早期控制心血管危險(xiǎn)因素，以預(yù)防嚴(yán)重致死性心腦血管疾病的發(fā)生。

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專家組成員：寧光 高潤(rùn)霖 王衛(wèi)慶 母義明 趙家軍 李光偉 童南偉 陳璐璐 嚴(yán)勵(lì) 李玉秀 孫明曉 畢宇芳 陶軍 楊進(jìn)剛 王繼光

寧光 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 研究方向?yàn)榇x綜合征的臨床及基礎(chǔ)研究、遺傳性內(nèi)分泌代謝病的診斷和治療Email：gning@sibs.ac.cn

R54

C

1000-3614（2014）03-0167-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.003

2014-02-10）

（編輯：常文靜）