張偉 林兆奮 趙瑾 許詩(shī)瓊 單紅衛(wèi)

(1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科，上海 200003;2.上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所 全軍真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003;3.上海第九人民醫(yī)院眼科，上海 200011)

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用、免疫抑制劑的大量使用以及侵入性檢查增多，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重患者的侵襲性真菌感染 (IFI)發(fā)生率有明顯升高趨勢(shì)，且致病真菌出現(xiàn)了一定程度的耐藥性。有研究顯示，ICU送檢標(biāo)本所分離到的真菌株主要包括念珠菌屬和曲霉，臨床真菌分離株仍以念珠菌屬為主，其中白念珠菌是最常見(jiàn)的病原菌［1-2］。國(guó)外報(bào)道非白念珠菌 (如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加［1］。抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用可能會(huì)對(duì)真菌的構(gòu)成比及其對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物的耐藥性產(chǎn)生影響，國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床分離真菌構(gòu)成比及其對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物耐藥率變化趨勢(shì)的報(bào)道較少。作者對(duì)我院ICU 2007～2012年首次分離的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查，分析真菌譜及耐藥性變化趨勢(shì)等，旨為臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源

菌株來(lái)源為2007～2012年分離自1 435例我院ICU住院患者的首次培養(yǎng)陽(yáng)性的1 435株真菌。之后復(fù)檢標(biāo)本不重復(fù)計(jì)算?；颊咧心行? 004例(占70.0%)，女性 431 例 (占 30.0%)，男女比例為1.4∶1。年齡介于6～100歲，平均年齡61.7±17.2歲，60歲以上共618例 (占43.1%)。原發(fā)病依次為:呼吸系統(tǒng)疾病338例 (23.6%)，多發(fā)傷513例 (35.7%)，消化系統(tǒng)疾病201例 (14.0%)，心血管系統(tǒng)78例 (5.4%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病143例(10.0%)，泌尿系統(tǒng)疾病 32 例 (2.2%)，敗血癥10 例 (0.7%)，其他120 例 (8.4%)。

1 435株真菌的標(biāo)本分布:痰639株 (44.5%)，中段尿 476 株 (33.2%)，糞 168 株 (11.7%)，咽拭子34 株 (2.4%)，血流10 株 (0.7%)，引流液39株 (2.7%)，其他69株 (4.8%，包括口唇皰疹分泌物、口腔黏膜白斑、膽汁、胃液、陰道分泌物、導(dǎo)管、腹水等)。

1.2 培養(yǎng)方法

將臨床送檢標(biāo)本以常規(guī)方法接種到沙氏培養(yǎng)基(SDA)置30℃孵育7 d，分離真菌菌株進(jìn)行初步診斷，然后對(duì)酵母樣真菌采用法國(guó)生物梅里埃公司API 20C AUX試條鑒定 ，藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃ATB FUNGUS 3試劑條進(jìn)行酵母樣真菌敏感試驗(yàn)(微量稀釋法)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

真菌譜變化及常見(jiàn)真菌對(duì)各種抗真菌藥物耐藥率的趨勢(shì)變化用Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，采用EXCEL軟件處理。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 真菌譜變化 (見(jiàn)表1)

2007～2012年間，我院ICU真菌檢出陽(yáng)性標(biāo)本總數(shù)從159株/a逐年增加至396株/a。其中，白念珠菌構(gòu)成比維持在34.6% ～50.3%，經(jīng)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)近6 a其構(gòu)成比總體有上升趨勢(shì)，P=0.02。熱帶念珠菌構(gòu)成比維持在13.6% ～17.3%，光滑念珠菌構(gòu)成比維持在9.4% ～22.6%，克柔念珠菌構(gòu)成比維持在1.4% ～5.2%，經(jīng)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，近幾年這3種念珠菌構(gòu)成比總體上無(wú)明顯上升或下降趨勢(shì)，P=0.18。近平滑念珠菌構(gòu)成比維持在6.3%～9.6%，曲霉構(gòu)成比維持在 1.3% ～3.2%，經(jīng) Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，近幾年近平滑念珠菌與曲霉構(gòu)成比總體有上升趨勢(shì)，P=0.02。

2.3 真菌體外藥敏檢測(cè)

2007～2012年，白念珠菌對(duì)于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為3.9%和0.5%，對(duì)其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑10.3%、氟康唑6.4%及伏立康唑5.9%。經(jīng)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，2007～2012年間白念珠菌對(duì)對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢(shì)，對(duì)氟康唑和伊曲康唑耐藥率的變化均呈降低趨勢(shì)，P=0.02。見(jiàn)表2。

2007～2012年熱帶念珠菌對(duì)于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為3.1%和0.%，對(duì)其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑18.1%、氟康唑15.0%及伏立康唑9.4%。經(jīng) Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，2007～2012年間熱帶念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢(shì)，對(duì)氟康唑和伊曲康唑耐藥率的變化均呈降低趨勢(shì)，P=0.02。見(jiàn)表3。

2007～2012年光滑念珠菌對(duì)于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為7.5%和1.7%，對(duì)其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑15.0%、氟康唑14.2%及伏立康唑4.2%。經(jīng) Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)，2007～2012年間光滑念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢(shì)，對(duì)氟康唑耐藥率變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)伊曲康唑耐藥率的變化均呈上升趨勢(shì)，P=0.02。見(jiàn)表4。

表1 2007～2012年我院ICU首次分離真菌菌株構(gòu)成比變化趨勢(shì)(%)Tab.1 The distributions of first-time isolation fungi in ICU during 2007-2012

表2 2007～2012年ICU白念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(shì)(%)Tab.2 Candida albicans drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表3 2007～2012年ICU熱帶念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(shì)(%)Tab.3 Candida tropicalis drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表4 2007～2012年ICU光滑念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(shì)(%)Tab.4 Candida glabrata drug-resistant rates in ICU，2007-2012

3 討 論

本研究顯示我院ICU近6 a來(lái)真菌分離株數(shù)明顯增多，白念珠菌仍然為臨床最常見(jiàn)的真菌分離株，其次分別為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌，白念珠菌、近平滑念珠菌及曲霉占總真菌分離株的百分比均有上升趨勢(shì)。幾種常見(jiàn)真菌對(duì)兩性霉素B的耐藥率非常低，對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥率呈上升趨勢(shì)。白念珠菌及熱帶念珠菌對(duì)氟康唑及伊曲康唑耐藥率均呈降低趨勢(shì)，光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑耐藥率呈上升趨勢(shì)。

IFI正成為ICU最常見(jiàn)的臨床難題之一，據(jù)報(bào)道IFI的發(fā)生率已達(dá)到6.9%，病死率達(dá)42%［3］。臨床醫(yī)師對(duì)真菌感染的警惕性和重視度顯著增加，對(duì)檢查真菌的標(biāo)本送檢量也逐年增加。2007～2012年，我院ICU臨床首次分離到的真菌陽(yáng)性標(biāo)本明顯增多，這與居學(xué)豐等［4］報(bào)道相一致。分析其原因，可能跟下列幾個(gè)因素有關(guān):①臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)真菌感染警惕性和重視度增加，對(duì)具有真菌感染高危因素患者進(jìn)行常規(guī)送檢真菌標(biāo)本，標(biāo)本送檢量增加故而檢出量也增加。②易感人群增加，近年來(lái)，廣譜抗生素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等在ICU患者中更廣泛的應(yīng)用，導(dǎo)致了ICU患者免疫力低下?，F(xiàn)在的ICU患者在臨床診療過(guò)程中被施以更多的侵襲性診療手段，如氣管插管、切開(kāi)及各種留置管等，這些侵襲性診療手段削弱了機(jī)體正常防御功能，進(jìn)一步導(dǎo)致ICU患者免疫力更加低下，從而引起體內(nèi)微生態(tài)平衡紊亂、菌群失調(diào)，使真菌這樣的條件致病菌得以大量繁殖，因此送檢標(biāo)本中真菌的分離株數(shù)也相應(yīng)上升。

我院ICU近6 a來(lái)臨床分離到的真菌株仍以白念珠菌為主，這與國(guó)外研究報(bào)道相一致［1-2］。2007～2012年間，白念珠菌構(gòu)成比維持在34.6%～50.3%，2010～2012年較2007～2009年白念珠菌構(gòu)成比總體有上升趨勢(shì)，P=0.02，這與Pfaller等［5］的報(bào)道不一致?？紤]其原因可能是因?yàn)?①臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)真菌越來(lái)越重視，近年來(lái)送檢標(biāo)本也相對(duì)更多，但標(biāo)本多數(shù)是呼吸道分泌物 (痰、咽拭子等)，而白念珠菌在呼吸道分泌物中檢出率相對(duì)更高［6-7］。②本研究對(duì)象是臨床首次分離到的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，可能為定植菌，取標(biāo)本之前尚未使用抗真菌藥物，故抗真菌藥物可能尚未對(duì)真菌譜構(gòu)成影響，隨著廣泛經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物，臨床分離真菌的構(gòu)成情況相應(yīng)會(huì)發(fā)生變化［8-9］。

本調(diào)查中，非白念真菌株種位居前三者分別為:熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的構(gòu)成比及排名相仿［10］。我院近平滑念珠菌構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，這與Li等［11］報(bào)道相一致。表明念珠菌屬仍然為ICU真菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中的主要菌種，這為臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物提供了參考。在非念珠菌屬中，2007～2012年曲霉構(gòu)成比總體有上升趨勢(shì)。這也與國(guó)外的報(bào)道基本相仿［12-13］。

我們的研究結(jié)果中，幾種常見(jiàn)真菌菌種對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶的耐藥率均非常低，這與詹燏等［14］報(bào)道一致，說(shuō)明兩性霉素B仍是目前抗真菌治療的最強(qiáng)有效的藥物，但其肝腎等副作用限制了其在ICU中的應(yīng)用。因此臨床上對(duì)于氟康唑、伊曲康唑耐藥或治療無(wú)效的真菌感染患者，常使用肝腎毒性相對(duì)較小的兩性霉素B脂質(zhì)體。5-氟胞嘧啶對(duì)培養(yǎng)出的所有真菌的敏感率也較高，但5-氟胞嘧啶單獨(dú)使用容易誘導(dǎo)耐藥，且本研究表明常見(jiàn)念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥性呈上升趨勢(shì)，故在ICU中5-氟胞嘧啶僅用做與其他抗真菌藥合用。氟康唑，因白念珠菌對(duì)其敏感率高，有著抗菌譜廣、不良反應(yīng)小、易吸收等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)副作用相對(duì)少，從而成為抗真菌感染及經(jīng)驗(yàn)性治療的一線用藥［15］。我院ICU近6 a真菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率較低，這與2012年12月歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會(huì)更新的念珠菌治療指南相一致［16］。熱帶念珠菌及光滑念珠菌對(duì)氟康唑耐藥率相對(duì)較高，這與 Chau等［17］報(bào)道相一致，但我院ICU白念珠菌及熱帶念珠菌2007～2012年對(duì)氟康唑耐藥率呈下降趨勢(shì)，因此氟康唑仍然可作為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌的首選用藥。白念珠菌、熱帶念珠菌及光滑念珠菌對(duì)伏立康唑耐藥率均較低，說(shuō)明對(duì)于病情危重或?qū)Ψ颠蛑委煙o(wú)效的IFI患者可經(jīng)驗(yàn)性使用伏立康唑。光滑念珠菌對(duì)氟康唑及伊曲康唑耐藥率相對(duì)較高，且2007～2012年光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑耐藥率呈上升趨勢(shì)，故對(duì)于培養(yǎng)為光滑念珠菌患者，臨床上因盡量避免使用伊曲康唑。

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