李紫瓊 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科(830000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，目前觀點認(rèn)為其發(fā)病是環(huán)境、遺傳易感性、黏膜免疫應(yīng)答異常等多種因素綜合作用的結(jié)果。UC發(fā)病具有明顯的地域和種族差異，北美、北歐地區(qū)發(fā)病率較高，亞洲地區(qū)相對較低。然而，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高和生活方式的西化，近年來我國UC發(fā)病呈迅速增加趨勢[1-2]。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)是一組以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的胞質(zhì)組分為抗原的自身抗體，主 要包括胞質(zhì)型(cytoplasmic ANCA, cANCA)、核周型(perinuclear ANCA, pANCA)和不典型(atypical ANCA)三種類型，參與了多種血管炎性疾病如Wegener肉芽腫病的發(fā)病并具有一定診斷價值。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)對炎癥性腸病(IBD)敏感且特異的血清學(xué)標(biāo)記物，但大量研究表明pANCA與IBD尤其是UC密切相關(guān)，約60%的UC患者血清中存在pANCA。本研究通過回顧性分析70例活動期UC病例，旨在探討血清pANCA與傳統(tǒng)UC治療藥物氨基水楊酸(ASA)制劑治療效果的關(guān)系，以期為UC治療藥物的選擇和療效評價尋找可靠指標(biāo)。

對象與方法

一、研究對象

選取2007年1月至2013年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療、確診為初發(fā)型輕、中度活動期UC的患者70例，UC診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病變累及直腸或直乙狀結(jié)腸。疾病活動性嚴(yán)重程度的評估采用改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)。血清pANCA的檢測采用間接免疫熒光法，陽性35例，陰性35例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度活動期UC；②廣泛結(jié)腸UC；③腸道手術(shù)史；④對治療藥物有禁忌證或過敏史；⑤合并其他腸道疾??；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦合并其他自身免疫性疾病；⑧結(jié)核、肝炎、腫瘤患者；⑨細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及克羅恩病(CD)、缺血性腸炎、結(jié)直腸癌等。

pANCA陽性組男22例，女13例，年齡22～62歲，平均(36.4±9.8)歲，維吾爾族25例，漢族10例；pANCA陰性組男23例，女12例，年齡24～58歲，平均(35.1±8.2)歲，維吾爾族24例，漢族11例。兩組間性別構(gòu)成、平均年齡和族別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

治療開始前停用一切可能影響UC病情的藥物至少1周。兩組患者接受相同的飲食、營養(yǎng)支持和局部灌腸(錫類散+硫糖鋁+熱淀粉+利多卡因+甲潑尼龍)治療，同時口服美沙拉秦腸溶片(商品名：惠迪，佳木斯鹿靈制藥有限責(zé)任公司)，每次1.0 g，每日4次，4周為一療程。治療前后行血、尿、糞常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能檢查以及臨床癥狀評估(包括腹瀉、膿血便、發(fā)熱等)，并行結(jié)腸鏡和黏膜活檢病理檢查。

三、療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評價參考國內(nèi)IBD診治共識意見提出的臨床與內(nèi)鏡表現(xiàn)相結(jié)合的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。緩解：臨床癥狀消失，排便次數(shù)≤2次/d，糞檢無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥；有效：臨床癥狀基本消失，排便次數(shù)3～4次/d，糞便成形，糞檢紅細(xì)胞、白細(xì)胞均<10個/HPF，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥；無效：臨床、實驗室和內(nèi)鏡表現(xiàn)均無改善?？傆行?(緩解例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)口服美沙拉秦治療4周，pANCA陽性組28例UC患者 獲得臨床緩解，5例有效，2例無效，臨床緩解率為80.0%，總有效率為94.3%；pANCA陰性組19例UC患者獲得臨床緩解，8例有效，8例無效，臨床緩解率為54.3%，總有效率為77.1%。兩組間臨床緩解率和總有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 pANCA陽性組與陰性組療效比較n(%)

討 論

UC病變主要累及黏膜和黏膜下層，病情輕重不等, 多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。其臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床、內(nèi)鏡、影像學(xué)表現(xiàn)以及黏膜活檢病理結(jié)果，尚缺乏可用于診斷和鑒別診斷的高敏感性、高特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，但一系列研究發(fā)現(xiàn)自身抗體ANCA在IBD尤其是UC患者血清中陽性率較高且以pANCA為主，對UC的輔助診斷具有重要意義。

1989年，Targan等首次闡述了血清ANCA與IBD之間的關(guān)系，后續(xù)研究[4]發(fā)現(xiàn)pANCA系由病變黏膜固有層內(nèi)浸潤的B細(xì)胞所產(chǎn)生，其檢測主要采用間接免疫熒光法。歐美研究顯示，UC患者的血清pANCA陽性率高達(dá)50%～60%，而CD患者僅為10%～25%[5-6]，UC和CD病變黏膜固有層淋巴細(xì)胞的ANCA陽性率與其血清陽性率相近(70%和11%[4])；以血清pANCA為標(biāo)記物診斷UC，敏感性和特異性分別為60%和94%[7]、67%和84%[8]。一項國內(nèi)研究[9]中，UC和CD患者的血清pANCA陽性率分別為69.0%和47.1%，血清pANCA鑒別UC與正常對照者的敏感性和特異性分別為69.0%和84.0%；另一項分析維吾爾族和漢族人群血清ANCA的研究[10]顯示，維吾爾族UC患者中ANCA的診斷敏感性和特異性分別為61.5%和96.7%，漢族UC患者分別為35.5%和100.0%。此外，有研究[4]發(fā)現(xiàn)UC患者病變黏膜固有層淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的ANCA以pANCA為主(70%)，而CD患者產(chǎn)生的多為cANCA。上述研究結(jié)果提示，pANCA對于UC而言是一個特異較高的免疫學(xué)指標(biāo)，對UC與CD的鑒別診斷具有重要意義，但并不是一個敏感的診斷指標(biāo)。

目前輕、中度活動期UC的治療以ASA制劑為主，但療程較長、患者依從性差且影響治療結(jié)果的因素眾多，導(dǎo)致部分患者誘導(dǎo)緩解效果不佳。鑒于pANCA是UC的特異性免疫學(xué)指標(biāo)，本研究對其是否可用于指導(dǎo)UC的治療以及療效評價進(jìn)行了探討。通過對35例血清pANCA陽性和35例血清pANCA陰性、接受口服美沙拉秦治療的輕、中度活動期UC病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)美沙拉秦對pANCA陽性患者療效更為顯著，臨床緩解率和總有效率均明顯高于pANCA陰性患者，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明pANCA可能對ASA制劑對UC的療效有一定預(yù)測價值。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)在維吾爾族、漢族、朝鮮人群中，血清ANCA與UC病變范圍和病情嚴(yán)重程度均無相關(guān)性，表明其對UC疾病活動性的評估無臨床意義。由于本研究樣本量較小且為回顧性研究，因此只能作為血清pANCA與ASA對UC治療效果關(guān)系的初步探討，pANCA與UC療效的確切關(guān)系有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究加以明確。

新疆作為一個多民族聚居地區(qū)，近年來UC患病率亦呈上升趨勢。高峰等[10]的研究發(fā)現(xiàn)維吾爾族UC患者的血清pANCA陽性率顯著高于漢族UC患者(61.5%對35.5%,P<0.05)，但本研究因樣本量偏小而未能進(jìn)一步按族別分析pANCA陽性與陰性UC患者間ASA制劑療效的差異。后續(xù)擬完善相關(guān)研究，以期指導(dǎo)新疆地區(qū)不同民族UC患者的治療。

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