張春華 李 慧 宋云峰 姚銀珍#

上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)鏡中心1(200433) 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科2

近年膠囊內(nèi)鏡的問(wèn)世填補(bǔ)了小腸可視性檢查手段的空白，使小腸疾病的診斷和治療達(dá)到了前所未有的高度。膠囊內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、安全性高、并發(fā)癥極少、無(wú)潛在交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，是最接近生理狀態(tài)的全小腸檢查方法，目前已被公認(rèn)為診斷小腸疾病的一線(xiàn)工具[1]。資料顯示，膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的總體診斷率為87%[2]。膠囊內(nèi)鏡電池的壽命約為8 h，約80%的膠囊內(nèi)鏡能在電池耗竭前到達(dá)盲腸，其余患者因膠囊內(nèi)鏡不能到達(dá)盲腸或結(jié)腸而無(wú)法完整觀察小腸黏膜，可能導(dǎo)致漏診。本研究通過(guò)分析不同干預(yù)方法對(duì)膠囊內(nèi)鏡胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(gastric transit time, GTT)、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(small bowel transit time, SBTT)、全小腸檢查完成率(complete examination rate, CER)、疾病診斷率的影響，旨在探討可減少膠囊內(nèi)鏡漏診的方法，從而為提高膠囊內(nèi)鏡診斷小腸疾病的效率提供一定的臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月-2013年5月上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)不明原因的消化道出血，不明原因的腹痛、腹瀉，且經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鋇餐檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者；無(wú)癥狀體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：可疑腸梗阻和腸腔狹窄者，食管狹窄或吞咽困難者，有腹部手術(shù)史者，糖尿病患者，檢查前1周內(nèi)服用過(guò)影響胃腸動(dòng)力藥物者。本研究方案由上海長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入選者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

檢查前3 d禁用影響胃腸動(dòng)力的藥物和刺激性食物，檢查前1 d進(jìn)流質(zhì)食物，檢查當(dāng)日清晨9點(diǎn)將聚乙二醇電解質(zhì)4000散劑1包溶于1 000 mL水后口服，檢查前30 min服用二甲硅油散20 mL。以溫水送服膠囊內(nèi)鏡[重慶金山控股(集團(tuán))有限公司]，檢查后2 h可飲水，4 h可進(jìn)食無(wú)刺激食物。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、右側(cè)臥位組和運(yùn)動(dòng)組，每組各30例。對(duì)照組：吞服膠囊內(nèi)鏡后安靜休息，避免情緒波動(dòng)，直至膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸；右側(cè)臥位組：吞入膠囊內(nèi)鏡后即采取右側(cè)臥位直至膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸；運(yùn)動(dòng)組：吞服膠囊內(nèi)鏡后快步走，每次持續(xù)30 min以上，每隔30 min散步1次，直至膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸。

三、觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)各組患者膠囊內(nèi)鏡的GTT、SBTT、CER和疾病診斷率。GTT指從膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)(通過(guò)Z線(xiàn)后)至出現(xiàn)第一幅幽門(mén)成像的時(shí)間。SBTT為膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)后出現(xiàn)第一幅十二指腸圖像至出現(xiàn)第一幅盲腸圖像的時(shí)間。CER指膠囊內(nèi)鏡受檢者完成全小腸檢查的百分率。疾病診斷率指膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果陽(yáng)性，此結(jié)果能解釋疾病原因，且沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)此疾病由其他原因引起。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

30例對(duì)照組患者中，男13例，女17例，平均年齡(44.5±15.9)歲；30例右側(cè)臥位組患者中，男18例，女12例，平均年齡(45.3±14.6)歲；30例運(yùn)動(dòng)組患者中，男16例，女14例，平均年齡(42.6±13.9)歲；三組基線(xiàn)資料具有可比性(P>0.05)。

二、GTT、SBTT

右側(cè)臥位組和運(yùn)動(dòng)組GTT明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P=0.004)，但運(yùn)動(dòng)組與右側(cè)臥位組之間無(wú)明顯差異(P=0.801)；運(yùn)動(dòng)組SBTT明顯短于對(duì)照組和右側(cè)臥位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039，P=0.036)，但右側(cè)臥位組與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異(P=0.080)(表1)。

三、全小腸完成情況和小腸疾病診斷率

90例患者均未發(fā)生膠囊滯留或其他明顯不良反應(yīng)，均于檢查后3 d內(nèi)排出膠囊內(nèi)鏡。對(duì)照組CER為93.3%(28/30)，右側(cè)臥位組為96.7%(29/30)，運(yùn)動(dòng)組為96.7%(29/30)，三組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.335)(表1)。對(duì)照組小腸疾病診斷率為67.7%(20/30)，右側(cè)臥位組為70.0%(21/30)，運(yùn)動(dòng)組為63.3%(19/30)，三組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)(表1)。

表1 三組患者GTT、SBTT、CER和疾病診斷率的比較

*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與右側(cè)臥位組比較，P<0.05

討 論

膠囊內(nèi)鏡的誕生開(kāi)辟了內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用的新領(lǐng)域，填補(bǔ)了小腸可視性檢查的空白，其具有方便、無(wú)刺激、直觀等優(yōu)點(diǎn)，但存在未能在電池電量耗盡前完成全消化道檢查而造成漏診的缺陷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在不加干預(yù)情況下膠囊內(nèi)鏡全小腸檢查的未完成率達(dá)20%～30%[3]，小腸檢查的不完全極有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端小腸病變的漏診。為克服此缺陷，有學(xué)者應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥以加快膠囊內(nèi)鏡的胃和(或)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，但報(bào)道結(jié)果不一。Leung等[4]發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡檢查前1 h口服紅霉素250 mg，可明顯縮短GTT，但對(duì)SBTT和CER無(wú)明顯影響；Kim等[5]的研究在檢查前30 min、檢查開(kāi)始后4 h予患者口服替加色羅6 mg，結(jié)果顯示可明顯縮短GTT，提高CER，但對(duì)SBTT無(wú)影響；而Schmelkin[6]的研究予患者吞服膠囊的同時(shí)口服替加色羅6 mg，可明顯縮短SBTT，但對(duì)GTT無(wú)明顯影響。Selby[7]和Almeida等[8]的研究均顯示檢查前15 min口服甲氧氯普胺10 mg，對(duì)GTT和SBTT均無(wú)明顯影響；衛(wèi)煒等[9]報(bào)道檢查前1 h口服莫沙必利10 mg，可明顯縮短GTT，提高CER，但對(duì)SBTT和疾病診斷率無(wú)影響。

除對(duì)促胃腸動(dòng)力藥在膠囊內(nèi)鏡檢查中的作用進(jìn)行研究外，有學(xué)者對(duì)其他多種干預(yù)方式亦進(jìn)行了相關(guān)研究。Apostolopoulos等[10]發(fā)現(xiàn)吞服膠囊內(nèi)鏡后，咀嚼口香糖(每2 h 咀嚼1塊，每次30 min)可明顯縮短GTT和SBTT，提高CER，推測(cè)咀嚼口香糖通過(guò)刺激頭-迷走神經(jīng)，促進(jìn)了胃腸道運(yùn)動(dòng)。Liao等[11]的研究結(jié)果顯示在膠囊內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，通過(guò)實(shí)時(shí)調(diào)整拍攝頻率(在胃內(nèi)調(diào)低拍攝頻率，至小腸后再調(diào)高拍攝頻率)，節(jié)省膠囊電池電量，可使膠囊工作時(shí)間明顯延長(zhǎng)，明顯提高CER，但對(duì)GTT、SBTT和疾病診斷率無(wú)明顯影響。

本研究中患者吞服膠囊后分別采取安靜休息、右側(cè)臥位和快步走的干預(yù)方式，直至膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位組GTT較對(duì)照組明顯縮短，而SBTT無(wú)明顯差異。這可能與膠囊的重力運(yùn)行方向有關(guān)，當(dāng)患者取右側(cè)臥位時(shí)幽門(mén)處于下垂的位置，由于膠囊內(nèi)鏡順重力作用運(yùn)行，較易通過(guò)幽門(mén)，故可明顯縮短GTT。運(yùn)動(dòng)組GTT、SBTT較對(duì)照組均明顯縮短。這可能是在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于呼吸深度和頻率的改變，促使膈肌上下移動(dòng)，腹肌活動(dòng)亦相應(yīng)改變，從而對(duì)胃腸道起較好的機(jī)械按摩作用，改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而使膠囊的胃和小腸通過(guò)時(shí)間均縮短。右側(cè)臥位組和運(yùn)動(dòng)組CER較對(duì)照組略升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有一定關(guān)系。此外，三組小腸疾病診斷率無(wú)明顯差異，說(shuō)明保持右側(cè)臥位和快步走雖然加快了膠囊內(nèi)鏡在胃和小腸內(nèi)的通過(guò)時(shí)間，但對(duì)小腸疾病的診斷效果沒(méi)有明顯影響。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)保持右側(cè)臥位能明顯縮短GTT，快步走能同時(shí)明顯縮短GTT和SBTT，均有助于膠囊內(nèi)鏡在有效電量耗竭前完成全小腸檢查，從而提高全小腸的檢查率。因此，建議患者在接受膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)保持右側(cè)臥位或快步走，兩者對(duì)小腸疾病的檢查均具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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