王素勤，賴 葦，楊 倩，王 怡 (．云南省昆明市昆明同仁醫(yī)院，云南 昆明 6508;．云南省昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 65000)

抗血小板藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病，臨床常用阿司匹林，此類藥物有增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是消化道。而服用此類藥物的心腦血管患者很多需要內(nèi)鏡檢查或鏡下治療，對(duì)于內(nèi)鏡下息肉的切除，東方內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為術(shù)前至少需要停用阿司匹林7天，而西方醫(yī)師認(rèn)為無(wú)需停藥［1］，現(xiàn)報(bào)道未停用阿司匹林致乙狀結(jié)腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后出血1例，結(jié)合文獻(xiàn)予以分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，65歲，因體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉4 d入院擬行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證，既往因高血壓、腦梗死長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林(80 mg/d)治療，術(shù)前未遵囑停藥。查:血常規(guī)PC 30．8×109/L，凝血功能正常。手術(shù)當(dāng)天告知術(shù)者未停藥，術(shù)者告知患者及家屬停止手術(shù)，患者及家屬簽字要求手術(shù)，例行全結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉，其中乙狀結(jié)腸有1枚息肉(1．0 cm×1．0 cm)，表面充血(kudoⅣ型)，亞蒂，予高頻電切除，創(chuàng)面放置金屬夾夾閉，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，退鏡(見(jiàn)圖1和圖2)。囑停用阿司匹林并予口服云南白藥膠囊2粒/次、3次/d，流質(zhì)飲食。術(shù)后第4天解暗紅色血便3次，量約250 ml。復(fù)查血常規(guī)Hb 141 g/L，PC 156×109/L凝血功能凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)0．6 s;纖維蛋白原1．8 g/L(2～4 g/L);INR:0．99(0．88 ～1．50)。予蛇毒血凝酶 1 ～2 KU、靜脈滴注，1次/d，共 2 d、QD，共兩日，未再解血便。于術(shù)后第7天常規(guī)腸道準(zhǔn)備后復(fù)查腸鏡，找見(jiàn)創(chuàng)面，潰瘍形成，白苔下見(jiàn)紅色滋養(yǎng)血管頭斷端，基底仍由金屬夾夾閉，未見(jiàn)出血，退鏡(見(jiàn)圖3)。大便黃色，大便隱血陰性。病理結(jié)果:管狀腺瘤，腺上皮細(xì)胞增生活躍(見(jiàn)圖4)。出院隨訪無(wú)異常。

圖1 內(nèi)鏡下切除乙狀結(jié)腸息肉(1)

圖2 內(nèi)鏡下切除乙狀結(jié)腸息肉(2)

圖3 第7天復(fù)查腸鏡手術(shù)創(chuàng)面

圖4 病理切片

2 討論

心腦血管事件在我國(guó)有日漸上升的趨勢(shì)，抗凝藥物及抗血小板藥物不僅使用于心腦血管疾病，亦使用于骨關(guān)節(jié)疾病。阿司匹林是抗血小板藥物中最常使用的藥物之一，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓(尤其是動(dòng)脈血栓)形成過(guò)程中均起重要作用。在動(dòng)脈血栓形成過(guò)程中，血小板聚集是起始步驟或觸發(fā)步驟，進(jìn)而與纖維蛋白形成穩(wěn)固的血栓，而前列環(huán)素是強(qiáng)有力的血小板聚集抑制劑，還能解除已形成的血小板聚集，阿司匹林的抗血小板聚集作用與抑制前列腺素合成酶有關(guān)，口服一定劑量后對(duì)環(huán)氧酶的抑制作用達(dá)24小時(shí)之久，其后雖然水楊酸鹽已消失，其抑制血小板的聚集作用可長(zhǎng)達(dá)2～7 d［2］。應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。服用此類藥物的人群中有更多的人需要內(nèi)鏡檢查。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應(yīng)超過(guò)81 mg的劑量［3］。英國(guó)和加拿大根據(jù)內(nèi)鏡操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)將其分為低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作與高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作，低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作包括:診斷性操作、活檢術(shù)、診斷性超聲內(nèi)鏡、膽管胰管支架置入;高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作包括:息肉切除術(shù)、ESD、EMR、EST、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)、靜脈曲張的治療、經(jīng)皮胃造瘺術(shù)以及超聲內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸術(shù)［4］。韓國(guó)一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查由美國(guó)胃腸鏡協(xié)會(huì)(ASGE)中的東西方會(huì)員完成，調(diào)查結(jié)果顯示:東西方醫(yī)師都認(rèn)為在息肉切除術(shù)前不需停用NSAID，而其他藥物都要停用，分歧發(fā)生在阿司匹林。東方的內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為至少需要停用7 d，而西方認(rèn)為不需要停藥。此病例報(bào)道未發(fā)現(xiàn)違反倫理及法律行為?；颊呶赐Ｓ眯┝堪⑺酒チ种乱覡罱Y(jié)腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后出血發(fā)生于手術(shù)后第4天，術(shù)后復(fù)查INR正常、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原下降，給予蛇毒血凝酶治療后出血停止，未發(fā)生血栓等心腦血管事件。通過(guò)此例病患處理，對(duì)于接受高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡手術(shù)操作患者使用阿司匹林問(wèn)題，應(yīng)遵循該藥藥理，術(shù)前停藥7 d，若發(fā)生出血，根據(jù)凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原酌情處理。東西方內(nèi)鏡醫(yī)師在對(duì)待使用抗凝和抗血小板藥物的心血管患者的著重點(diǎn)和方法有差異，患者和操作者的諸多因素也會(huì)影響出血率，謹(jǐn)以此例報(bào)道，望有更多的低高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作相關(guān)資料制定我國(guó)的指南，以利于此類患者的診斷與治療。

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