[摘要] 目的 對(duì)隨縣農(nóng)村合作醫(yī)療資金及患者流向進(jìn)行分析，為隨縣新農(nóng)合政策調(diào)整提供依據(jù)。 方法 采用描述分析方法對(duì)隨縣2012～2013年農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 資金及患者流向有待改進(jìn)，利用率有待提高。 結(jié)論 應(yīng)加大對(duì)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

[關(guān)鍵詞] 新農(nóng)合；資金；患者；流向；分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] F840.6???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-58-04

Analysis of fund and patient flow in new rural cooperative medical care system

LUO?Hongyun

Administrative Office of New Rural Cooperative Medical Care in Sui County,Suizhou 431500,China

[Abstract] Objective To analyze the fund and patient flow of new rural cooperative medical care system in Sui county in order to make adjustments on policies. Methods Descriptive analysis was adopted to compare the related data in new rural cooperative medical care system in Sui County from 2012 to 2013. Results There was still space for improvement in the fund and patient flow and capital utilization rate. Conclusion Management on designated medical institutions at all levels should be strengthened.

[Key words] New rural cooperative medical care;Fund;Patients;Flow;Analysis

各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度起著重要的作用，正確診斷，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)所在，是維護(hù)參合農(nóng)民切身利益的具體措施，事關(guān)新農(nóng)合制度的成敗[1]?；颊吆侠砹飨蚴玛P(guān)新農(nóng)合“小病不出村、大病不出鎮(zhèn)、危急重癥不出縣（市）”的管理初衷[2]。筆者作為一名基層新農(nóng)合管理工作者，就近段時(shí)期農(nóng)合資金的分配與患者就醫(yī)的流向進(jìn)行分析，并做了一些思考。

1?資料與方法

資料來(lái)源于隨州市隨縣2012～2013年新農(nóng)合住院患者醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)表數(shù)據(jù)，并做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2?結(jié)果

隨縣2012年以來(lái)參合率98%以上，2012～2013年人均籌資額分別為290元、340元，其中住院基金分別人均203元和238元。

2.1?患者人均補(bǔ)償費(fèi)用有所提高，補(bǔ)償比例反而下降

表1是隨縣2012年1～9月、2013年1～9月新農(nóng)合患者人均住院費(fèi)用及補(bǔ)償情況，可以看出，隨著新農(nóng)合保障水平的不斷提高，住院患者人均費(fèi)用從2952.89元上升到3102.69元，上漲5.07%。住院人次上漲9.13%，住院補(bǔ)償上漲11.58%，人均補(bǔ)償金額從1549.45元上升到1590.51元，上漲2.65%，人均補(bǔ)償金額與人均住院費(fèi)上漲幅度不同步。人均補(bǔ)償比例反而下降，從52.47%下降至51.26，下降了2.29個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)門(mén)診人次2013年1~9月2 188 683人次，比去年同期22 115 634.35上升了20.54%。

2.2?醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，人均補(bǔ)償比例呈下降趨勢(shì)

從表2中可以看出2012～2013年1～9月

表1??隨縣2012～2013年（1～9月）門(mén)住診人次、人均住院費(fèi)用、補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì)表

年度 參合人次 門(mén)診人次 門(mén)診補(bǔ)償

（元） 住院人次 住院補(bǔ)償

（元） 人均住院費(fèi)用

（元） 人均補(bǔ)償金額

（元） 人均補(bǔ)償比例

（%）

2012年1～12月 753 381 3 041 335 30 257 417.8 102 830 159 975 040.44 2969.96 1555.73 52.38

2012年1～9月 753 381 2 237 762 22 115 634.35 77 128 119 981 280.31 2952.89 1549.46 52.47

2013年1～9月 753 746 2 188 683 26 657 198.75 84 168 133 869 958.36 3102.69 1590.51 51.26

表2??隨縣2012～2013年（1～9月）定點(diǎn)醫(yī)院、例均住院費(fèi)用、人均補(bǔ)償情況對(duì)比統(tǒng)計(jì)表

定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 人均住院費(fèi)用（元） 人均補(bǔ)償費(fèi)用（元） 人均補(bǔ)償比例（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1499.34 1487.57 1546.38 1157.59 1150.75 1162.6 77.21 77.18 75.18

縣級(jí)醫(yī)院 4079.72 4059.38 4164.95 2165.51 2157.86 2077.97 53.08 53.05 49.89

市級(jí)醫(yī)院 5087.85 5035.15 5710.01 1945.38 1925.17 2138.98 38.24 38.22 37.46

市級(jí)一級(jí)醫(yī)院 3057.32 3029.86 2912.82 1265.29 1258.13 1224.88 41.39 41.36 42.05

縣外省級(jí)醫(yī)院 13 476.78 13514.63 14 922.93 4770.74 4820.17 5247.36 35.39 35.37 35.16

表3??隨縣2012～2013年（1～9月）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)統(tǒng)計(jì)表

定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 住院人次（人） 各級(jí)別醫(yī)院住院率（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 69 769 52 327 57 235 9.26 6.95 7.59

縣級(jí)醫(yī)院 6990 5243 7209 0.93 0.7 0.96

市級(jí)醫(yī)院 18 392 13 794 14 688 2.44 1.83 1.95

市級(jí)一級(jí)醫(yī)院 2379 1786 1366 0.32 0.24 0.18

縣外省級(jí)醫(yī)院 5300 3978 3670 0.71 0.53 0.49

表4??隨縣2012～2013年（1～9月）住院基金及住院患者流向統(tǒng)計(jì)表

定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 住院患者流向（%） 住院基金流向（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 67.85 67.84 68 50.48 50.49 49.71

縣級(jí)醫(yī)院 6.8 6.8 8.57 9.46 9.46 11.19

市級(jí)醫(yī)院 17.89 17.89 17.45 22.37 22.37 23.47

市級(jí)一級(jí)醫(yī)院 2.31 2.32 1.62 1.88 1.88 1.25

縣外省級(jí)醫(yī)院 5.15 5.16 4.36 15.81 15.8 14.38

鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、市級(jí)、縣外省級(jí)人均住院費(fèi)用明顯增加，分別增幅4%、2.6%、13.4%、10.4%，市級(jí)、省級(jí)超過(guò)10%，人均補(bǔ)償費(fèi)用也超過(guò)10%，但縣級(jí)醫(yī)院下降3.7%，市級(jí)一級(jí)醫(yī)院2912.82元是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.9倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)到省級(jí)人均住院費(fèi)比例為1∶2.7∶3.7∶9.7。

2.3?患者就醫(yī)流向由低級(jí)別醫(yī)院向縣、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移

從表3中看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院住院人次都有不同程度的上升，分別為9.4%、37.5%、6.5%，省級(jí)醫(yī)院因強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)診原因而下降7.7%，縣級(jí)醫(yī)院增幅達(dá)37.5%，住院率上升，患者流向發(fā)生改變。

2.4?隨縣2012～2013年（1～9月）住院基金及住院患者流向統(tǒng)計(jì)表

表4是新農(nóng)合基金流向及患者流向情況，可以看出我縣大部分患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)占68%，疑難重癥在縣市占27.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣市三級(jí)醫(yī)院患者占95.6%，2012年、2013年住院基金使用率達(dá)98.7%、99.2%，住院患者是由低級(jí)別醫(yī)院流向高級(jí)別醫(yī)院，因縣市級(jí)醫(yī)院未實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診，顯然市級(jí)醫(yī)院患者流向轉(zhuǎn)變，基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者多，而資金流向呈下降趨勢(shì)，縣市級(jí)醫(yī)院呈上升趨勢(shì)。

由表1可見(jiàn)，門(mén)診人次同期下降2.2%，門(mén)診補(bǔ)償上升20.54%，人均住院費(fèi)用、人均補(bǔ)償金額均有小中度上漲，由表3可見(jiàn)，縣市級(jí)醫(yī)院患者流向發(fā)生改變，住院人次上升，目錄外的藥品及不報(bào)銷(xiāo)的其他材料，超過(guò)限定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用增多，是人均住院費(fèi)用上升、住院補(bǔ)償比例下降的主要原因。高級(jí)別醫(yī)院住院人次上升，例均住院費(fèi)用增高農(nóng)合不支付項(xiàng)目增多，人均補(bǔ)償比例反而下降就顯而易見(jiàn)。

3?討論

3.1?門(mén)診患者多，處方量大，門(mén)診資金補(bǔ)償明顯上升

2012～2013年1～9月份門(mén)診人次都達(dá)到了參合人數(shù)人均3次的水平，而門(mén)診補(bǔ)償2013年1～9月的26 657 198.75元，比去年同期22 115 634.35上升20.54%，人均每次補(bǔ)償12.2元，說(shuō)明門(mén)診患者在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每人次醫(yī)療費(fèi)用在30元左右，勢(shì)必存在大處方、亂用藥現(xiàn)象。

3.2?各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院自費(fèi)項(xiàng)目增加，導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例下降

自使用新農(nóng)合目錄后，其目的是使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭得到控制，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目的拓寬，其他費(fèi)用比例也在上升[3]。各定點(diǎn)醫(yī)院人均住院費(fèi)用都有不同上升，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到省級(jí)其比例為1∶2.7∶3.7∶9.7，其中縣級(jí)醫(yī)院人均補(bǔ)償費(fèi)用反而下降，省級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用、人均補(bǔ)償費(fèi)用上升10%而補(bǔ)償比反而下降，一是說(shuō)明自費(fèi)藥品或材料比例增加，二是彩超、CT、MRI等大型輔助檢查、支架、鋼板等高值耗材費(fèi)用居高不下。各級(jí)醫(yī)院不適報(bào)銷(xiāo)治療費(fèi)、檢查費(fèi)項(xiàng)目增加，也是報(bào)銷(xiāo)比例下降的主要原因。

3.3?縣市省級(jí)醫(yī)療費(fèi)用高，人均補(bǔ)償比例下降

2012年1～9月縣級(jí)醫(yī)院例均住院費(fèi)4059.38元，2013年1～9月是4164.95元，上漲2.6%，2012年1～9月市級(jí)醫(yī)院例均住院費(fèi)用5035.15元，2013年1～9月5710.01元，上漲13.4%，省級(jí)醫(yī)院例均費(fèi)用2012年1~9月為13514.63元，2013年1～9月為14 922.93元，上漲了10.4%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同期相比也上漲40%，特別是市級(jí)和省級(jí)人均住院費(fèi)用、人均補(bǔ)償費(fèi)用都有上升，而人均補(bǔ)償比例呈下降趨勢(shì)，市級(jí)一醫(yī)院人均住院費(fèi)用2912.82元是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1546.38元的2倍，人均補(bǔ)償比例相差33個(gè)百分點(diǎn)，除去因起付線原因，說(shuō)明市級(jí)一醫(yī)院費(fèi)用明顯增高，主要是不報(bào)銷(xiāo)藥品、材料和其他費(fèi)用占一定比例。

3.4?隨著農(nóng)合政策的深入，患者就醫(yī)流向發(fā)生改變

隨著新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策的深入了解，參合農(nóng)民對(duì)健康意識(shí)的逐步提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，不滿(mǎn)足患方的需求的矛盾日益突顯，參合農(nóng)民就直接到上級(jí)醫(yī)院就診，使縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院住院就診率明顯上升。特別是從2013年10月份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線提高到200元以后，加劇患者往縣市級(jí)流動(dòng)。

3.5?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，患者流向高級(jí)別醫(yī)院流動(dòng)

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，患者的就診觀念也逐步轉(zhuǎn)變，部分存在潛在危險(xiǎn)因素的患者就醫(yī)直接到高級(jí)別醫(yī)院治療（因隨縣沒(méi)有建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度）。

4?對(duì)策與建議

4.1?加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為

依據(jù)隨縣農(nóng)合辦制定的加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理的相關(guān)文件，嚴(yán)格控制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的督查、加大對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰力度，嚴(yán)厲打擊抗菌藥物不合理使用的行為，控制自費(fèi)藥物比例，縮短住院日，減少不合理支出。同時(shí)，要加大對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌管理力度，減少大處方數(shù)量，嚴(yán)格執(zhí)行基本藥品管理制度，杜絕套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象，降低醫(yī)療資源消耗[4]。

4.2?強(qiáng)化市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的管理，控制例均費(fèi)用增長(zhǎng)

市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收治的農(nóng)合患者，大多為疑難重癥患者，住院周期長(zhǎng)，特殊檢查多，治療費(fèi)用高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)參合農(nóng)民支付能力，而且縣合管辦又缺乏有效的監(jiān)管措施。要特別加強(qiáng)對(duì)是市級(jí)一級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管，制定一系列措施：一是組織管理，二是制度管理，三是協(xié)議管理，四是費(fèi)用監(jiān)管。建立設(shè)計(jì)一套“登記表”和“匯總表”，每月上報(bào)市衛(wèi)生局及時(shí)反饋到定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)要求市衛(wèi)生局關(guān)注并參與管理。建立責(zé)任追究制度，有效控制醫(yī)療費(fèi)用[5]。

4.3?減少掛床住院現(xiàn)象，防止過(guò)渡醫(yī)療

為防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨意放寬入院指征，將門(mén)診患者納入住院治療，要制定一系列標(biāo)準(zhǔn)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，年均鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)住院率＜3.5%[6]，基金使用率應(yīng)在85.00%~95.00%為宜[7]。超過(guò)這個(gè)指標(biāo)，將追究單位及領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)責(zé)任，同時(shí)建立分級(jí)診療及雙向制度，控制患者合理流向。

4.4?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期考核通報(bào)制度

采用不定期的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)審核、抽查病例、走訪患者，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，做到五查五看。查農(nóng)合制度建設(shè)，看管理措施是否到；查價(jià)格公示，看收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否落實(shí)；查合理檢查，合理用藥，看醫(yī)療質(zhì)量管理是否到位；查病種限價(jià)，按病種付費(fèi)情況，看農(nóng)合政策宣傳實(shí)施是否有力；查患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，看例均費(fèi)用控制是否達(dá)標(biāo)。對(duì)工作中存在的問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)整改意見(jiàn)書(shū)，并要求主要負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)簽字，并限期一周內(nèi)進(jìn)行整改，對(duì)到期未實(shí)施整改到位的，給予黃牌警告，并報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予公開(kāi)處理。

4.5?加大宣傳力度，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)

加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合政策的宣傳，控制不同級(jí)別醫(yī)院起付線、補(bǔ)償比例，讓農(nóng)民小病盡可能在基層醫(yī)院，真正重癥才到大醫(yī)院，做到“小病不出村，大病不出鎮(zhèn)，危重不出縣”的目的，做好門(mén)診統(tǒng)籌工作，把疾病的“關(guān)口”前移，做到防范于未然，降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出[8]。

4.6?加大政府投入，提高籌資水平

實(shí)施新農(nóng)合制度是黨和政府惠民政策的體現(xiàn)，政府對(duì)行政監(jiān)管方面要不斷加大投入，不可能忽略管理監(jiān)管成本，要多方籌資，兼顧公平[9]。一是要提

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高籌資水平，建立長(zhǎng)效的籌資機(jī)制，二是要制定合理補(bǔ)償方案，實(shí)行分段補(bǔ)償。合理引導(dǎo)參合農(nóng)民就醫(yī)，實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診，努力提高參合農(nóng)民的健康水平。同時(shí)健全制度，防范浪費(fèi)和套騙取基金等問(wèn)題，遵循制度建設(shè)的客觀規(guī)律，既發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的基礎(chǔ)作風(fēng)，又積極發(fā)揮政府職能[10]。

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（收稿日期：2014-03-21）