劉麗赟++++李順輝+++顏友良++童一帆+++熊強珍++譚彧++羅麗華

[摘要] 目的 評價介入封堵術治療伴有卵圓孔未閉偏頭痛患者的效果。 方法 選取2013年1月～2014年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診的偏頭痛患者，同時接受經(jīng)顱多普勒和經(jīng)胸心臟超聲（TTE）發(fā)泡實驗陽性，后經(jīng)食道超聲確診為卵圓孔未閉，并在本院心內(nèi)一科接受卵圓孔未閉封堵治療的患者30例。術前及術后行HIT-6評分對頭痛癥狀是否緩解進行評估，術后行TTE發(fā)泡實驗復查封堵效果。 結果 30例患者手術均成功，在院及隨訪期間無手術并發(fā)癥出現(xiàn)。術前的HIT-6評分為（70±5）分，術后的HIT-6評分為（49±3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1個月復查TTE均顯示封堵器位置良好，TTE發(fā)泡實驗27例分流消失，3例仍有殘余分流。 結論 卵圓孔未閉封堵術可以明顯緩解伴有卵圓孔未閉的偏頭痛患者的頭痛癥狀。

[關鍵詞] 偏頭痛；卵圓孔未閉；封堵術

[中圖分類號] R747.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0047-03

Effect observation of interventional closure in the treatment of patients with migraine combined with patent foramen ovale

LIU Li-yun1 LI Shun-hui1 YAN You-liang1 TONG Yi-fan1 XIONG Qiang-zhen1 TAN Yu2 LUO Li-hua3

1.Department of Cardiology,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China;2.Department of Neurology,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China;3.Department of Ultrasound,the First Hospital of Nanchang City,Nanchang 330006,China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of interventional closure in the treatment of patients with migraine combined with patent foramen ovale. Methods 30 patients with migraine who were tested positive in contrast transcranial Doppler and echocardiographic contrast and defined patent foramen ovale by transoesopheageal echocardiography(TEE)at the department of neurology in our hospital from January 2013 to January 2014.Procedures of transcatheter closure of patent foramen ovale were performed for all patients at department of cardiology in our hospital.After transcatheterclosure the patients were re-examined by TCDs and TTE and interviewed with headache impact test-6(HIT-6)questionnaire to elevate improvement of migraine.The data were analyzed. Results Percutaneous closure was successful in all patients.In the court and during the follow-up period had no complication appeared.Preoperative HIT-6 score was (70±5)points,postoperative HIT-6 score was(49±3) points,with statistical difference(P<0.05).After operation 1 month,re-examined by TTE for evaluate the site of occluder and re-examined TTE contrast,the shunt was disappear in 27 patients,3 cases were still residual shunt. Conclusion Interventional closure can obviously relieve headache of patients with migraine combined with patent foramen ovale.

[Key words] Migraine;Patent foramen ovale;Interventional closure

偏頭痛是一種以嚴重頭痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為特征的常見的慢性血管神經(jīng)功能障礙疾病，以女性多見，嚴重影響患者的生活。目前，越來越多的研究表明，卵圓孔未閉可能與偏頭痛有一定的關系[1]。有學者建議將卵圓孔未閉封堵作為治療嚴重偏頭痛的一種手段，但是否作為一線治療，目前尚無統(tǒng)一意見[2]。本文對在本院接受卵圓孔未閉封堵治療的偏頭痛患者進行回顧性分析，旨在了解其治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2014年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診的偏頭痛患者，同時接受經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實驗和經(jīng)胸心臟超聲聲學造影檢查為陽性，后經(jīng)經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲確診有卵圓孔未閉，并在本院心內(nèi)一科接受卵圓孔未閉封堵治療的患者30例，男性12例，女性18例；年齡23～63歲，平均（49±13）歲。偏頭痛診斷標準均符合第2版國際頭痛分類。入選標準：①診斷為偏頭痛；②TCD及經(jīng)胸超聲心電圖（TTE）發(fā)泡實驗為陽性；③TTE或經(jīng)食道超聲（TEE）證實有卵圓孔未閉；④接受卵圓孔未閉封堵治療并簽署知情同意書。所有患者在術前均接受頭顱CT及頭顱MRI檢查均無器質(zhì)性病變。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法TCD及TTE發(fā)泡實驗檢查：TCD發(fā)泡實驗采用JYQ-2000型TCD經(jīng)顱多普勒儀器，探頭頻率2 MHz，檢測單側大腦中動脈，近側深度為40～60 mm，操作者為經(jīng)過專門訓練的TCD醫(yī)生。TTE發(fā)泡實驗檢查采用PHILIPS IE-33心臟超聲儀，探頭頻率2～4 MHz，檢測心尖四腔切面，操作者為經(jīng)過專門訓練的心臟超聲醫(yī)生。檢查前教患者做標準的Valsalval動作。在患者肘正中靜脈留置靜脈通道，準備2支10 ml注射器，1支抽8 ml生理鹽水和1 ml空氣。用三相開關連接2個注射器，抽取患者血液1 ml與生理鹽水、空氣混合后，手震產(chǎn)生微泡。將制好的微泡鹽水快速注入同時檢測TCD及心臟超聲變化。通常根據(jù)15 s內(nèi)在TCD頻譜出現(xiàn)的栓子數(shù)目來對右向左分流進行分級。0級：0個栓子；Ⅰ級：1～10個栓子；Ⅱ級：11～30個栓子；Ⅲ級：31～100個栓子；Ⅳ級：101～300個栓子；Ⅴ級：>300個（無數(shù)）；Ⅴ+>300個（雨簾效應）。Ⅱ級以上即為陽性，存在明顯右向左分流[3]。TTE發(fā)泡實驗檢查標準：0級：左心房內(nèi)0個微泡；Ⅰ級：左心房內(nèi)1～10個微泡；Ⅱ級：左房內(nèi)11～50個微泡；Ⅲ級：>50個微泡或濃度與右心房相似。每個患者靜息狀態(tài)下做1次，Valsalval動作做2次[4]。

1.2.2 確診卵圓孔未閉TTE能發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉者則不必行TEE檢查，如果TTE不能發(fā)現(xiàn)或切面條件不好則行TEE檢查明確卵圓孔未閉。大卵圓孔直徑>4 mm，中卵圓孔直徑2～4 mm，小卵圓孔直接<2 mm[5]。

1.2.3 行卵圓孔未閉封堵術患者術前均簽署知情同意書，由本院心內(nèi)一科醫(yī)師完成手術，均采用北京華醫(yī)圣杰卵圓孔封堵器。常規(guī)穿刺股靜脈，送入動脈鞘管，常規(guī)右心導管檢查，測量上、下腔靜脈至肺動脈水平的壓力，將右心導管經(jīng)卵圓孔處進入左心房和左上肺靜脈，交換0.035英寸260 cm長加硬導絲置于左上肺靜脈內(nèi)、送入輸送鞘，在加硬導絲導引下置于左心房內(nèi)或左肺上靜脈開口處。在X線和超聲心動儀監(jiān)測下將封堵器沿鞘管送至左心房，打開左心房側傘，回撤至房間隔的左房側，然后固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側傘。超聲心動圖四腔心切面上，封堵器夾在房間隔兩側；對周邊結構主要是上腔靜脈、主動脈等無不良影響；心電圖監(jiān)測無房室傳導阻滯。如達到上述條件，可旋轉推送桿釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。

1.2.4 評估及術后處置術前及術后進行HIT-6評估對癥狀緩解的效果。頭痛HIT-6評分由6個問題組成：①當您頭痛時劇烈頭痛發(fā)生的頻率？②頭痛是否造成你的日常活動能力受限，諸如家務勞動、工作、上學或社會活動能力？③當您頭痛時，是否希望能躺下休息？④在過去4周中，您是否常因為頭痛感到疲勞，在工作或日常生活中感到力不從心？⑤在過去4周中，您是否常因為頭痛感到厭煩和不安？⑥在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作和日常生活？答案是A從不、B很少、C有時、D經(jīng)常、E總是，并給予分值：A為6分、B為8分、C為10分、D為11分、E為13分，≤49分沒有或有較小影響（1級），50～55分為中度影響（2級），56～59分為明顯影響（3級），≥60分為嚴重影響（4級），并電話隨診。術后48 h給予肝素抗凝，普通肝素100 U/（kg·d），分4次靜脈注入；阿司匹林3～5 mg/（kg·d），口服6個月。有心房顫動者給予服用華法林。術后24 h，1、3、6個月至1年復查心臟超聲，術后1個月復查發(fā)泡實驗及頭痛HIT-6評估。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術安全性情況

所有患者術后均未出現(xiàn)殘余分流、血栓栓塞、氣體栓塞、穿刺部位血腫、股動靜脈瘺、心臟壓塞、封堵器移位及脫落、心律失常等并發(fā)癥。術后2～4 d出院，所有患者出院時均未訴不適。

2.2 手術前后評估情況

術后1個月復查心臟彩超均未發(fā)現(xiàn)有殘余分流或封堵器移位，對主動脈瓣及上腔靜脈均無影響。發(fā)泡實驗：術前30例患者行TEE發(fā)泡實驗Valsalval動作時均為陽性（其中6例靜息狀態(tài)下為陰性，24例靜息狀態(tài)下為陽性）。術后1個月復查TEE發(fā)泡實驗27例為陰性，3例有少量氣泡出現(xiàn)在Valsalval動作時，由術前Ⅲ級降為Ⅰ級。

2.3 手術前后HIT-6評分的比較

術前的HIT-6評分為（70±5）分，術后的HIT-6評分為（49±3）分，術后較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.50，P<0.05）。

3 討論

偏頭痛是一種常見的頭痛類型，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家偏頭痛的發(fā)病率為13%[6]，多在兒童期及青春期起病，中青年期達到發(fā)病高峰，以女性多見，多伴有遺傳背景，其發(fā)作特點是發(fā)作性，多為偏側，中重度，搏動性頭痛，一般持續(xù)4～72 h，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲或活動后加重，安靜環(huán)境中休息則可以緩解頭痛。

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發(fā)隔與繼發(fā)隔交界處。出生前，卵圓孔作為一個生理通道是血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環(huán)。出生后，由于肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，卵圓孔永久關閉。>3歲的卵圓孔仍未閉則稱為卵圓孔未閉。成年人中有20%～25%的卵圓孔未完全閉合[7]。

越來越多的研究證實，偏頭痛與卵圓孔未閉之間有關系。最近一項經(jīng)顱多普勒研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉者在偏頭痛人群中比非偏頭痛人群明顯增高[8]。Schwerzmann等[9]通過經(jīng)食道超聲心動圖研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛組卵圓孔未閉的發(fā)生率為47%，正常對照組僅為17%。卵圓孔未閉引發(fā)偏頭痛的原因可能與卵圓孔未閉會發(fā)生心臟右向左分流有關。目前比較有影響的是“反常血栓”學說。通常情況下左心房壓力稍高于右心房，但在咳嗽或作Valsalval動作時右心房壓力會一過性高于左心房，此時卵圓孔打開，形成右向左分流。已有研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉右向左分流的分流量與偏頭痛的發(fā)生有關[10]。患者肺循環(huán)中的物質(zhì)可能不經(jīng)過肺就直接進入體循環(huán)。這些物質(zhì)可以是栓子（血栓、空氣栓子、脂肪栓子），可通過這個通道進入動脈系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞，也有可能與微小血栓或5-羥色胺類物質(zhì)未在肺中沉積、滅活，直接通過卵圓孔未閉進入動脈系統(tǒng)有關[11]。對合并卵圓孔未閉的偏頭痛患者進行卵圓孔未閉封堵治療，可阻斷經(jīng)卵圓孔右向左分流，阻斷右心系統(tǒng)的微栓子及代謝產(chǎn)物直接進入左心系統(tǒng)，從而減輕偏頭痛的發(fā)作癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，入選的卵圓孔未閉偏頭痛患者均通過發(fā)泡實驗證實存在右向左分流，所有患者接受卵圓孔未閉封堵治療均無并發(fā)癥出現(xiàn)，術后經(jīng)HIT-6頭痛量表評分均有頭痛癥狀的明顯改善。對卵圓孔未閉的偏頭痛患者進行卵圓孔未閉封堵治療是一種安全、有效的治療手段，由于本研究觀察例數(shù)較少，缺乏隨機性，但對國內(nèi)關于卵圓孔未閉封堵治療偏頭痛的可行性提供了一定的依據(jù)，是否將卵圓孔未閉封堵作為偏頭痛的一線治療，還有待于更多中心、更多病例的研究分析以提供更充分的依據(jù)。

[參考文獻]

[1]杜微，宋曉南，楊戈，等.先天性卵圓孔未閉與缺血性卒中的最新研究進展[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29（7）：669-671.

[2]寧彬，何文，向東英，等.卵圓孔未閉與卒中的關系[J].中國卒中雜志，2011，6（6）：469-471.

[3]黃小欽，樊春秋，華楊，等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷腦梗塞患者卵圓孔未閉的價值[J].中華康復理論與實踐，2011， 17（12）：1162-1164.

[4]黃文燕，何文，杜麗娟，等.超聲造影在卵圓孔未閉診斷中的應用[J].中華卒中雜志，2011，6（6）：495-498.

[5]郭鴻昌，高敬，王彩榮，等.卵圓孔未閉與中青年缺血性腦卒中的關系[J].北京醫(yī)學，2012，34（7）：549-551.

[6]劉慧慧，李文，曹勇軍，等.卵圓孔未閉與偏頭痛性腦梗死[J].中華腦血管病雜志，2011，5（6）：2-5.

[7]寇繼紅，古麗娜爾·阿塔吾拉，李梅，等.80例卵圓孔未閉超聲心動圖診斷分析[J].醫(yī)學信息，2011，24（5）：3052.

[8]Domitrz I，Mieszkowski J，Kwiecinski H.The prevalence of patent foramen ovale in patients with migraine[J].Neurol Neurochir Pol，2004，8（5）：89.

[9]Schwerzmann M，Nedltcher K，Lagger F，et al.Prevalence and size of directly dtected patent framen ovale in migraine with aura[J].Neurology，2005，65（3）：1415.

[10]Tembl J，Lago A，Serila T，et al.Migraine,patent foramen ovale and migraine triggers[J].J Headache Pain，2007，8（1）：7-12.

[11]趙偉麗，蘆軍，于艷輝，等.經(jīng)顱多普勒在不明原因缺血性腦卒中的應用研究[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012，19（2）：94-99.

（收稿日期：2014-04-22本文編輯：李亞聰）