于勇勤 李 釗 梁鳳山

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院疼痛科 新鄉(xiāng) 453000

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帶狀皰疹后神經(jīng)痛多模式鎮(zhèn)痛的臨床療效分析

于勇勤 李 釗 梁鳳山

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院疼痛科 新鄉(xiāng) 453000

目的 探討多模式鎮(zhèn)痛治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效及影響療效的因素。方法 分析我科2008-01—2011-01 183例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，按照治療方案隨機(jī)分4組：藥物配合神經(jīng)阻滯治療組45例，藥物配合超激光治療組33例，藥物配合射頻神經(jīng)毀損治療組48例，綜合治療組57例。觀察并比較各組治療滿意度及術(shù)前術(shù)后的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，突出顯示相關(guān)因素對(duì)治療的影響。結(jié)果 183例患者均好轉(zhuǎn)出院，其中綜合治療組滿意率最高，遠(yuǎn)期療效最佳。合并糖尿病的患者治療效果較差。結(jié)論 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的綜合多模式鎮(zhèn)痛治療方案是該病最佳的臨床治療方案，合并糖尿病的患者治療效果尚不理想。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；多模式；鎮(zhèn)痛

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)系由水痘-帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中。但機(jī)體抵抗力低下或勞累、感染、感冒發(fā)燒，生氣上火時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。帶狀皰疹患者只要積極治療，迅速將體內(nèi)病毒及傳感到末梢神經(jīng)的病毒清除體外是不會(huì)有后遺癥發(fā)生，反之就可能形成后遺神經(jīng)痛。

急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月者定義為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)，是困擾中、老年人的頑固性痛癥之一，其持續(xù)時(shí)間短則1～2 a，長(zhǎng)者甚至超過10 a，如無有效的疼痛控制方法，一般病史均長(zhǎng)達(dá)3～5 a，其治療是世界性難題[1]。由于該病患者治療要求強(qiáng)烈，有效治療手段匱乏，治療效果不理想，我科自行設(shè)計(jì)了多模式綜合治療方案達(dá)到較為理想的治療目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2008-01—2011-01 183例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，均為單側(cè)神經(jīng)痛，按照治療方案分為4組。其中男79例，女104例；年齡52～87歲，平均64.3歲；體質(zhì)量42～81 kg；發(fā)病時(shí)間從3個(gè)月～32 a，平均19.3個(gè)月；疼痛部位在肋間神經(jīng)119例，下肢周圍神經(jīng)21例，上肢周圍神經(jīng)14例，頭面頸部周圍神經(jīng)25例，三叉神經(jīng)4例；合并糖尿病49例，心臟病37例，貧血23例，無并發(fā)癥74例。各組患者在性別、年齡、病史長(zhǎng)短、疼痛部位及并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有帶狀皰疹病史2個(gè)月以上；(2)根據(jù)文獻(xiàn)明確確診為PHN患者；(3)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(4)曾接受過其他保守治療，療效欠佳；(5)患者同意治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)加巴噴丁過敏者；(2)牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物過敏者；(3)存在特殊系統(tǒng)性疾病不能耐受治療方案者；(4)患者中途轉(zhuǎn)診治療。

1.3 治療方法 根據(jù)治療方法不同分為4組，治療期間均停用所有其他止痛藥物：(1)藥物配合神經(jīng)阻滯治療組，口服加巴噴丁(迭力，浙江恩華制藥)300 mg，3次/d(隨療效調(diào)整劑量)，靜滴生理鹽水100 mL+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物(神經(jīng)妥樂平，日本臟器制藥)7.2 U共10 d，配合扳機(jī)點(diǎn)復(fù)合鎮(zhèn)痛液(2%利多卡因針+維生素B12針+醋酸曲安奈德注射液+牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物3.6 U+注射用水)神經(jīng)阻滯治療每5 d一次，共3次；(2)藥物配合超激光治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合疼痛部位超激光照射20 min，1次/d，每6 d休息1 d為一個(gè)周期，共2個(gè)周期；(3)藥物配合射頻神經(jīng)熱凝治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合病變神經(jīng)選擇性射頻熱凝治療2～3次；(4)綜合治療組，口服及靜滴藥物同①組，配合選擇性射頻熱凝治療1～2次，扳機(jī)點(diǎn)復(fù)合止痛液注射1～2次，超激光照射1個(gè)周期。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照VAS評(píng)分系統(tǒng)，認(rèn)為治療后評(píng)分降至3分以下即認(rèn)為臨床治療有效。

2 結(jié)果

183例患者其中痊愈94例，好轉(zhuǎn)67例，顯效22例。治療前后對(duì)比，綜合治療組VAS評(píng)分較其他組相比有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。其中有并發(fā)癥患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比，罹患糖尿病的患者下降不顯著，其余2組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表1 4組患者VAS評(píng)分比較

表2 統(tǒng)計(jì)合并慢性系統(tǒng)疾病的患者VAS評(píng)分比較±s)

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)屬神經(jīng)病理性疼痛范疇，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療困難，可能與水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostre virus，VZV)侵犯并損傷感覺神經(jīng)系統(tǒng)后，引起外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，造成外周感覺傳入纖維(包括傷害感受器)活性增高，異位放電，中樞敏化和脊髓神經(jīng)元自發(fā)性癲癇樣放電有關(guān)[2]。有學(xué)者認(rèn)為老年患者往往因免疫力低下發(fā)病率高、神經(jīng)炎癥較重，疼痛癥狀嚴(yán)重[3]。本組病例采用多種模式鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行治療，通過全身給藥、外周的神經(jīng)阻滯、體外超激光照射、局部神經(jīng)的射頻電刺激以及綜合多模式治療等方式，對(duì)PHN進(jìn)行治療。

加巴噴丁是現(xiàn)在治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，它的作用機(jī)制是通過增加GABA介導(dǎo)通路的抑制性輸入發(fā)揮中樞效應(yīng)；拮抗NMDA受體；以及拮抗CNS的鈣離子通道和抑制周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)。其中，拮抗NMDA受體和阻滯鈣離子通道已得到最有力的證據(jù)支持。神經(jīng)妥樂平是目前用于促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)治療，同時(shí)盡快消除神經(jīng)源性炎癥。根據(jù)文獻(xiàn)記載，硬膜外或胸椎旁神經(jīng)根甾體類激素注射對(duì)于PHN有較好療效[4]。射頻脈沖是近年來廣泛應(yīng)用與治療慢性神經(jīng)病理性痛的一種方法，機(jī)制可能是[5]：(1)抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳到或電生理活動(dòng)；(2)引起疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變；(3)激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)；(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控。超激光照射治療也是目前較為便利的局部止痛方法，其原理是一種直線偏振近紅外線，波長(zhǎng)在0.8～1.6 μm，功率可達(dá)1800 MW，形成可見的透射人體組織能力達(dá)到5 cm的紅色光束，對(duì)局部疼痛區(qū)域或神經(jīng)干進(jìn)行照射治療疼痛的儀器。因便于各個(gè)部位照射，有可能替代易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的神經(jīng)阻滯術(shù)，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。特別適應(yīng)于年老體弱伴有生命器官疾病的患者，更無長(zhǎng)期使用一般神經(jīng)阻滯術(shù)時(shí)，因注射液添加少量糖皮質(zhì)激素，反復(fù)多次使用后可加重糖尿病，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的不良影響。正是在此基礎(chǔ)上，作者考慮綜合使用這些鎮(zhèn)痛模式，通過口服加巴噴丁抑制中樞GABA受體傳導(dǎo)通路；配合使用神經(jīng)妥樂平消除神經(jīng)源性炎癥，促進(jìn)病理神經(jīng)損傷修復(fù)；神經(jīng)脈沖射頻抑制神經(jīng)纖維痛覺沖動(dòng)傳遞；超激光對(duì)疼痛效應(yīng)器產(chǎn)生物理的痛覺沖動(dòng)抑制。這樣各種治療手段發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到有效控制PHN患者VAS評(píng)分的目的。

在治療觀察過程中發(fā)現(xiàn)，由于中老年患者較多，而且多數(shù)合并有其他系統(tǒng)并發(fā)癥。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的治療前后VAS評(píng)分的變化不及其他兩種并發(fā)癥患者VAS評(píng)分變化大，顯示臨床治療效果欠佳?？紤]機(jī)制可能是：糖尿病患者并發(fā)的周圍微小血管病變和末梢神經(jīng)病變，造成周圍神經(jīng)的病理?yè)p傷基礎(chǔ)，PHN再次加重了這種損傷，造成了治療反應(yīng)下降，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足神經(jīng)修復(fù)不佳，從而造成療效欠佳。我們認(rèn)為良好控制血糖、改善神經(jīng)血供，才是增加療效的合適途徑。

本組病例樣本量有限，但總體治療效果良好，同時(shí)觀察了并發(fā)癥對(duì)治療效果的影響。相信隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，這些治療措施將會(huì)普及，為患者造福。

[1] Paster Z, Morris CM. Treatment of the localized pain of postherpetic neuralgia[J]. Postgrad Med，2010，122(1):91-107.

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(收稿2013-07-25)

Analysis of clinical efficacy of the multi-modal analgesic treament on post-herptic neuralgia

YuYongqin,LiZhao,LiangFengshan

DepartmentofPainTreatment,theFirstPeople’sHospitalofXinxiang,Xinxiang453000,China

Objective To investigate clinical efficacy of the multi-modal analgesic treatment on postherpetic neuralgia and the factors influencing efficacy.Methods 183 cases with postherpetic neuralgia in our department,from the January 2008 to the January 2011 were divided into four groups according to the treatment plan: drugs and nerve block treatment group with 45 cases, drugs and the super laser treatment group with 33 cases, drugs and the RF nerve damage to the treatment group (48 cases), the combined therapy group with 57 cases. Treatment satisfaction and preoperative and postoperative visual analogue scale, VAS were observed and compared to highlight the relevant factors of treatment.Results 183 cases were improved and discharged ,and the combined therapy group had highest satisfaction rate and best long-term efficacy. The treatment for patients with diabetes were less effective.Conclusion The integrated multi-mode analgesic treatment may be the best treamtment for post-herpetic neuralgia , while not efficacious on patients with diabetes.

Post-herpes neuralgia; Multi-mode; Analgesic

R752.1+2

A

1673-5110(2014)01-0026-03