湖南省永州中心醫(yī)院北院藥劑科，湖南 永州 425000

心臟換瓣術(shù)后婦科圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物的臨床療效及安全性解析

李霞

湖南省永州中心醫(yī)院北院藥劑科，湖南 永州 425000

目的研究心臟換瓣術(shù)后婦科圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物的臨床療效及安全性。方法回顧性分析行婦科手術(shù)的心臟瓣膜置換術(shù)后患者的臨床資料，患者按INR值分為A組32例：INR 1.15～1.47；B組12例：INR 1.48～1.8；C組8例：INR>1.8；選取同期行婦科手術(shù)但未進行抗凝治療的40例患者為D組。所有患者均于入院后停止口服華法林，給予低分子肝素鈣。觀察患者圍術(shù)期情況，患者圍術(shù)期前后凝血指標PT、INR的變化及手術(shù)出血量。結(jié)果所有患者術(shù)后胃腸功能恢復良好，手術(shù)前后心功能正常，未發(fā)生急性左心衰、肺水腫、血栓栓塞、大出血及感染性心內(nèi)膜炎等疾??；患者停用華法林前PT和INR值明顯高于婦科手術(shù)前PT和INR值，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，與D組比較，C組手術(shù)出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和B組患者手術(shù)出血量與D組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論心臟換瓣術(shù)后行婦科手術(shù)患者可于術(shù)前停用華法林，運用低分子肝素鈣臨時替代治療，術(shù)前INR控制在1.47～1.8，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，行手術(shù)治療是安全有效的。

心臟換瓣術(shù)；婦科圍手術(shù)期；抗凝藥物；臨床療效；安全性

隨著醫(yī)學診斷技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，心臟瓣膜病變?nèi)巳褐饾u擴大，換瓣手術(shù)成為治療心臟瓣膜病變的首選治療手段[1]。而患者術(shù)后的治療成為醫(yī)務(wù)工作者較為關(guān)注的問題。在我國，心臟瓣膜置換術(shù)主要采用機械瓣膜，患者需終生服用抗凝藥物，若抗凝不足，易形成瓣膜血栓，存在動脈栓塞的風險，但抗凝過量又易發(fā)生出血。因此，抗凝藥物的正確運用具有重要的臨床意義[2]。本研究回顧性分析了我院52例心臟換瓣術(shù)后婦科圍手術(shù)期患者的臨床資料，旨在探討抗凝藥物在該類患者中的應(yīng)用方法及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析52例2007年1月至2013年6月于我院行婦科手術(shù)的心臟瓣膜置換術(shù)后患者的臨床資料，其中，年齡21～68歲，平均年齡(46.9±17.4)歲，其中，行二尖瓣置換術(shù)者40例，行二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)者12例。行瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)時間最短為1年，最長為16年，平均(6.2±3.9)年。根據(jù)NYHA心功能分級，術(shù)前患者心功能均在II級以下，且無明顯肝、腎功能及其他器官功能異常。

患者在婦科圍手術(shù)前按INR值分為4組(我院INR正常值為0.95～1.15，因此，INR1.47為達標的基線)：A組32例：INR 1.15～1.47；B組12例：INR 1.48～1.8；C組8例：INR>1.8。選取同期行婦科手術(shù)但未進行抗凝治療的40例患者為D組。其中A組平均年齡(46.7±18.1)歲，3例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)，9例行腹式全宮切除術(shù)，4例行陰式全子宮切除術(shù)，2例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，4例行腹式卵巢囊腫剔除手術(shù)，8例行腹式全宮切除術(shù)+附件切除術(shù)，1例行卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)，1例行其他婦科手術(shù)。B組平均年齡(47.3±16.1)歲，1例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)，4例行腹式全宮切除術(shù)，1例行陰式全子宮切除術(shù)，2例行腹式卵巢囊腫剔除手術(shù)，3例行腹式全宮切除術(shù)+附件切除術(shù)，1例行宮頸癌根治術(shù)。C組平均年齡(47.1±17.2)歲，1例行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)，2例行腹式全宮切除術(shù)，1例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，1例行腹式卵巢囊腫剔除手術(shù)，2例行腹式全宮切除術(shù)+附件切除術(shù)，1例行其他婦科手術(shù)。D組平均年齡(47.1±15.3)歲。四組患者在年齡、婦科手術(shù)類型等資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 抗凝藥物使用方法 所有患者均于入院后停止口服華法林，給予低分子肝素鈣 0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間(PT)及國際標準化比率(INR)指標，根據(jù)其變化情況，調(diào)整低分子肝素鈣用量，當PT值趨向正常時，于術(shù)前12h 停用該藥。全身靜吸麻醉后行婦科手術(shù)治療。術(shù)畢，根據(jù)有無出血征象，于術(shù)后24h內(nèi)給予低分子肝素鈣治療，0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，同時，口服華法林，起始量為2.5 mg/d，根據(jù)PT和INR值變化情況，調(diào)整用藥劑量，待INR為正常值的1.5～2.0倍，PT為正常值1.3～1.5倍時，于3～5d后改為單獨口服華法林，維持INR目標值達1.8～2.5倍。

1.3 觀察指標 觀察患者圍術(shù)期情況，患者圍術(shù)期前后凝血指標PT、INR的變化及手術(shù)出血量。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期情況 52例患者的病情在圍術(shù)期均表現(xiàn)平穩(wěn)，順利完成手術(shù)。所有患者均未發(fā)生明顯胃腸道不適癥狀，胃腸功能恢復良好。手術(shù)前后心功能良好，未發(fā)生急性左心衰、肺水腫、血栓栓塞、大出血及感染性心內(nèi)膜炎等疾病。有5例患者術(shù)后發(fā)熱，體溫最高38.5℃，給予抗菌藥物治療后體溫恢復正常。4例患者出血量較多，其中2例為宮頸癌及卵巢惡性腫瘤，出血量約1000ml，2例為孕產(chǎn)婦，出血量約500ml，治療中給予維生素K120mg靜脈注射后，出血量減少，其余患者出血量均少于200ml。

2.2 換瓣患者圍術(shù)期前后凝血指標變化 換瓣組患者停用華法林前PT和INR值明顯高于婦科手術(shù)前PT和INR值，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 換瓣患者圍術(shù)期前后凝血指標變化比較

注：與換瓣組患者停用華法林前比較，*P<0.05。

2.3 不同組別患者手術(shù)出血量比較 與D組比較，C組手術(shù)出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和B組患者術(shù)中出血量與D組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 不同組別患者手術(shù)出血量比較

注：與D組比較，*P<0.05。

3 討論

華法林作為香豆素類抗凝藥，可導致體內(nèi)還原型維生素K減少，可有效抑制維生素 K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，但無法抑制肝臟已經(jīng)合成的凝血因子。這些凝血因子半衰期約2～3d，因此，可推算出華法林的抗凝作用大約2～3d才能起效，且停藥后約3d藥物的抗凝作用可減弱直至消失。因此，圍術(shù)期術(shù)前需提前2～3d停用華法林，而術(shù)后運用華法林時需要求低分子肝素鈣與其重疊至少3d。本研究通過上述原理，建立圍術(shù)期患者抗凝藥物使用方案，在患者圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈣臨時替代華法林進行抗凝治療，大大減少了術(shù)后出血量多等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

國內(nèi)外文獻報道，瓣膜置換術(shù)后抗凝治療選擇適宜的抗凝強度，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前認為瓣膜置換術(shù)后行手術(shù)治療者INR比值應(yīng)控制在1.4～2.3。本文研究了心臟瓣膜置換術(shù)后患者行婦科手術(shù)治療應(yīng)如何調(diào)整圍手術(shù)期的抗凝藥物，本研究根據(jù)INR值對患者進行分組，并與正常對照組比較，結(jié)果表明，將INR控制在1.47～1.8之間進行婦科手術(shù)，術(shù)中出血量并未明顯增加。這與文獻報道相一致[4]。因此，筆者體會，在急診手術(shù)時，可盡快將INR降至1.8以下，即可行手術(shù)治療，無需追求兩項指標均降至正常范圍。

綜上，心臟換瓣術(shù)后患者的圍手術(shù)期抗凝藥物應(yīng)選擇適宜的抗凝方案，術(shù)前停用華法林，改為低分子肝素鈣抗凝替代治療的方案是安全可行的，但需將婦科手術(shù)術(shù)前INR控制在1.47～1.8，以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]朱宇翔.老年患者人工機械瓣膜置換術(shù)后再次換瓣手術(shù)160例[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4315-4316.

[2]李東濤,張福維,何振波，等.心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療147例的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學,2013,(9):1262-1263.

[3]柴偉,許猛,張國強,等.人工心臟瓣膜置換術(shù)后關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期抗凝治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2013,6(1):21-24.

[4]何劍輝,徐嘉文,張斌,等.心臟換瓣術(shù)后婦科圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物的臨床分析[J].廣東醫(yī)學,2014,(6):931-933.

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2014.08.11)