孫瓊芳 涂 蓉 王圣恩 張業(yè)雨 尤曉光 史華莉 李勝達(dá)

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，海南 海口 570102)

惡性肺結(jié)節(jié)是中老年人肺部常見(jiàn)疾病。在肺部結(jié)節(jié)病變中，良、惡性的鑒別診斷一直是影像學(xué)診斷的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前影像學(xué)方法主要是通過(guò)影像學(xué)征象的描述達(dá)到肺結(jié)節(jié)診斷及鑒別的作用。肺結(jié)節(jié)征象能反映病變的生長(zhǎng)方式和病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)〔1～3〕，征象顯示越多，診斷價(jià)值越大，病變的定性就越準(zhǔn)確〔4〕，且在臨床上肺結(jié)節(jié)的征象直接關(guān)系到病變性質(zhì)診斷和療效的評(píng)價(jià)〔2，5〕。隨著MSCT技術(shù)革命開(kāi)始，特別是三維重建技術(shù)近年來(lái)的發(fā)展，使肺結(jié)節(jié)的征象顯示更加細(xì)膩。為了探討MSCT對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，本文對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)患者行3D圖像診斷，對(duì)病變的形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)與支氣管血管束、胸膜之間界面、鄰近結(jié)構(gòu)的改變等重要征象進(jìn)行綜合分析。

1 材料與方法

1.1資料 本院2009～2013年收治的惡性肺結(jié)節(jié)患者67例，男51例，女16例，年齡36～85歲，平均61.6歲。均經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)。其中肺腺癌24例，肺鱗癌5例，肺大細(xì)胞癌2例，肺小細(xì)胞癌1例，肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤11例，臨床證實(shí)無(wú)病理分型23例；均表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，大小為1～5 cm。

1.2掃描方法 采用GE公司CT機(jī) Light speed 64MSCT進(jìn)行胸部常規(guī)CT軸位平掃，囑患者吸氣后屏氣，平掃范圍從肺底至肺尖。其中42例同時(shí)行CT增強(qiáng)掃描，范圍與平掃相同，增強(qiáng)對(duì)比劑為非離子性對(duì)比劑(80 ml)，用高壓注射器團(tuán)注，速率2 ml/s。掃描參數(shù)為：螺距0.516∶1，層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，200 kV，250 mA 。

1.33D圖像后處理方法 將常規(guī)掃描獲得圖像傳入GE/Advantage Workstation 工作站內(nèi)行多平面重組(MPR)、多曲面重組(CPR)、容積再現(xiàn)重建(VR)，軟件版本adw4.3。

所有病例均先行常規(guī)軸位的2D圖像掃描，并同時(shí)在掃描工作站鎖定掃描的原始數(shù)據(jù)以備后處理3D圖像。3D圖像后處理方法采用：MPR：在結(jié)節(jié)灶上方1 cm至下方1 cm，進(jìn)行2.0、5.0 mm重建層厚，以冠狀面和矢狀面的肺窗和縱隔窗重組；以肺內(nèi)結(jié)節(jié)中心為固定點(diǎn)，分別繞X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動(dòng)平面，尋找各基本征象的最佳顯示圖像和顯示病灶最大截面圖像。CPR：在橫斷面圖像上沿受壓的支氣管走向畫(huà)一條曲線，并沿該曲線作曲面圖像重組。VR：通過(guò)調(diào)整VR重建增厚及中心層面，反復(fù)多角度觀察SPN形態(tài)及其與肺內(nèi)血管的關(guān)系，以橫斷面、冠狀面、矢冠面的肺窗和縱隔窗重組。

1.4肺結(jié)節(jié)征象分析 對(duì)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)與支氣管血管束、胸膜之間界面、鄰近結(jié)構(gòu)的改變等重要征象進(jìn)行綜合分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1惡性肺結(jié)節(jié)-2D和3D圖像影像學(xué)診斷與病理診斷對(duì)比 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3D圖像診斷方法明顯優(yōu)于2D圖像診斷方法(P<0.01)，其中符合63例(94.0%)vs 50例(74.6%)，誤診4 vs 17例。見(jiàn)圖1。

圖1 肺癌-2D和3D-VR圖像對(duì)比

2.2MPR 56例通過(guò)MPR圖像清晰顯示細(xì)短毛刺，深分葉和血管集束等征象，2D圖像上僅有46例；MPR顯示胸膜凹陷征35例，而在常規(guī)D圖像顯示27例。

2.3CPR 53例結(jié)節(jié)的支氣管不規(guī)則狹窄或截?cái)嗷騼?nèi)壁毛糙或受壓變形。2D圖像顯示46例支氣管管腔異常改變，對(duì)于亞段支氣管的異常征象往往觀察不清。

2.4VR 3D圖像清晰顯示39例肺結(jié)節(jié)血管集束征、支氣管受壓或/及胸膜凹陷征等征象；2D圖像僅顯示32例。

3 討 論

惡性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中，分葉征和毛刺征對(duì)鑒別診斷意義重大〔6〕。如何能更好顯示出肺結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征以及肺結(jié)節(jié)與血管束、支氣管、胸膜凹陷等之間相鄰征象，直接影響著定性診斷的符合率。CT軸位像觀察這些征象往往具有一定局限性，本研究采用64MSCT三維重建技術(shù)全方位對(duì)上述征象展示和觀察可對(duì)肺惡性結(jié)節(jié)的檢出率得到大大提高。MPR能更好展示孤立性肺結(jié)節(jié)的解剖細(xì)節(jié)，故對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)與胸膜之間的相關(guān)性特征，如胸膜及其牽拉線的形態(tài)、數(shù)量及其與孤立性肺結(jié)節(jié)的關(guān)系，從根本上解決了常規(guī)CT二維圖像所難以反映的征象，也為鑒別診斷帶來(lái)更多圖像信息。VR是顯示血管束與肺結(jié)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)立體感的最佳方法；本組實(shí)驗(yàn)研究是基于MPR的基礎(chǔ)上對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行VR，可行多角度觀察血管管腔大小、形態(tài)、走形，克服了傳統(tǒng)軸位像觀察，通過(guò)對(duì)肺惡性結(jié)節(jié)病變與肺內(nèi)血管特點(diǎn)對(duì)比，判斷肺結(jié)節(jié)的血供情況來(lái)協(xié)助鑒別診斷。筆者通過(guò)多平面重建觀察肺結(jié)節(jié)附近支氣管，對(duì)該支氣管進(jìn)行CPR重建，能拉出一條完整的支氣管，能更好展示肺惡性結(jié)節(jié)病變與支氣管關(guān)系特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)在3D圖像上表現(xiàn)為惡性特征性征象越多的肺結(jié)節(jié)，其為惡性結(jié)節(jié)的傾向明顯提高，尤其是隨訪病例，對(duì)抗炎等診斷性治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，定性為惡性結(jié)節(jié)的概率更高。

對(duì)于具有典型惡性征象肺結(jié)節(jié)，常規(guī)2D圖像診斷價(jià)值較高，不需3D圖像也可達(dá)到診斷目的。根據(jù)文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道，二維CT對(duì)肺結(jié)節(jié)一般診斷誤診率約19.3%。即診斷符合率大約在80%，因影像學(xué)診斷往往受到診斷醫(yī)師技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心等因素的影響，很難達(dá)到100%準(zhǔn)確。本組病例結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道接近。分析本組影響2D圖像診斷因素發(fā)現(xiàn)，4例不具有典型影像學(xué)特征惡性肺結(jié)節(jié)在2D圖像誤診為肺結(jié)核球，后通過(guò)冠狀位和矢狀位的MPR圖像展示病灶的分葉征或毛刺征，作出周圍型肺癌的診斷。7例因位于肺外圍，2D圖像難于觀察到病灶與支氣管、血管之間的關(guān)系等而誤診為良性肺結(jié)節(jié)。2例位于縱隔旁，病灶瘤-肺界面征象不典型而診斷為縱隔病變；所以，對(duì)于缺乏典型影像學(xué)特征，或位于不典型部位，例如位于縱隔旁和下葉后基底段、肺尖區(qū)、肺外圍的肺結(jié)節(jié)，或病灶瘤-肺界面征象不典型時(shí)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行3D圖像的重要性。通過(guò)本組病例的研究證實(shí)，MPR對(duì)分葉征、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征顯示率分別明顯高于橫斷面薄層掃描。CPR可觀察支氣管的管腔大小及狹窄或受壓程度：支氣管增粗、僵直、伸入肺結(jié)節(jié)內(nèi)被中斷，其斷端平直或里杯口狀中，提示惡性征象。有利于觀察支氣管截?cái)嗾?。VR易于觀察肺結(jié)節(jié)的表面形態(tài)，同時(shí)能確定肺結(jié)節(jié)與周圍軟組織、血管、支氣管之間的關(guān)系，有利于形態(tài)、血管集束征、胸膜凹陷征的觀察。臨床實(shí)際工作中，應(yīng)聯(lián)合64MSCT的多種重建方法，特別是MPR、VR、CPR，可提供易于觀察和理解的影像圖像，以及更多更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。應(yīng)針對(duì)MPR、CPR、VR展示肺結(jié)節(jié)不同征象各自的優(yōu)勢(shì)，建立孤立性肺結(jié)節(jié)CT三維影像常規(guī)并加以應(yīng)用于臨床工作，改進(jìn)孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于診斷符合率的提高和術(shù)前評(píng)估、臨床分期等需求，以便指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，進(jìn)而提高療效。

橫斷面2D圖像上的形態(tài)學(xué)特征對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)有一定的診斷價(jià)值；MSCT的三維重建可對(duì)肺結(jié)節(jié)的解剖形態(tài)能作清晰、全面、多方位地顯示，給惡性肺結(jié)節(jié)定位、定性和定量帶來(lái)極大的優(yōu)越性。本研究初步發(fā)現(xiàn)VR、CPR、MPR重建技術(shù)分別對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)與血管束、支氣管、胸膜之間相關(guān)性征象特征能起到較好展示，彌補(bǔ)了CT二維圖像上診斷信息的某些不足，并結(jié)合不同疾病的病理基礎(chǔ)對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。綜合CT三維重建各種方法的優(yōu)點(diǎn)所得圖像及診斷，才能為臨床診斷、治療提供更豐富、準(zhǔn)確地信息〔8〕。

總之，MSCT三維重建檢查不需增加患者的輻射量，又為診斷提供了更多的影像學(xué)診斷信息，同時(shí)可減少或避免活檢等有創(chuàng)性檢查，值得在臨床工作中開(kāi)展和推廣。

4 參考文獻(xiàn)

1Gaeta M，Barone M，Russi EG，etal.Carcinomatous solitary pulmonary nodules：Evaluation of the tumor-bronchi relation-ship with thin section CT〔J〕.Radiology，1993；187(2)：535-9.

2秦慧娟，趙衛(wèi)東.周圍型小肺癌的CT 診斷及病理基礎(chǔ)〔J〕.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009；10(2)：56-7.

3莫 科.周圍型肺癌的CT 診斷與臨床應(yīng)用價(jià)值〔J〕.醫(yī)學(xué)影像，2010；48(31)：75-6.

4陳 鋒，王 敏，王 濤，等.64層螺旋CT多向調(diào)整多平面重組對(duì)周圍型肺癌征象的檢出〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008；24(8)：1034-6.

5Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，etal.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors〔J〕.Natl Cancer Inst，2000；92(3)：205-16.

6陳 廣，馬大慶，李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對(duì)小肺癌的基本征象檢出〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2004；23(2)：109-12.

7田志誠(chéng)，黃建軍.孤立性肺結(jié)節(jié)螺旋CT與病理診斷對(duì)照分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009；25(4)：497-9.

8萬(wàn) 旗，寇景全.100例中心型肺癌支氣管腔螺旋CT三維成像的形態(tài)分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003；12(19)：1627-8.