羅建仕，陳光，曾四平，沈思，楊江，管剛云，詹誼

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 柳州 545005)

復(fù)雜腎結(jié)石是指直徑超過3 cm腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、鑄狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，以及因腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常經(jīng)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或經(jīng)皮腎鏡治療困難的結(jié)石[1]，目前對此類結(jié)石的治療仍較棘手。普遍認為大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療復(fù)雜腎結(jié)石有良好的效果[2- 3]。我院2012年1月至2012年12月收治76例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，分別采用大通道PCNL、標準通道聯(lián)合微通道PCNL(micro channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療，比較兩組的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年1月至2012年12月我院收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者76例，均經(jīng)B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、腎動態(tài)檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，排除全身出血性疾病。按入院先后1∶1隨機分為大通道組38例，其中男23例，女15例，年齡20～63(37.5±13.6)歲，左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石14例，雙側(cè)腎結(jié)石8例，直徑(3.5±2.7) cm；雙通道組38例，其中男26例，女12例，年齡22～61(38.0±12.9)歲，左腎結(jié)石13例，右腎結(jié)石15例，雙側(cè)腎結(jié)石10例，直徑(3.3±2.9) cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石分布、大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 大通道組 采用傳統(tǒng)大通道PCNL治療。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置5 F輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，助手協(xié)助向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注水，充盈腎盂，在超聲引導(dǎo)下于11肋間或12肋下緣、肩胛下緣至腋后線區(qū)域掃描定位腎盞，用18 G針穿刺目標腎盞，拔除針芯，有尿液溢出或有落空感表明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，鈍性擴張穿刺通道，退出穿刺針，用擴張器沿導(dǎo)絲逐次擴張至8 F，目標腎盞無明顯積水時通道在擴張時易迷失，為避免通道迷失，可順導(dǎo)絲置入Bard X- force N- 30球囊擴張器擴張導(dǎo)管，擴至24 F，順球囊置入24 F工作鞘，取出球囊，建立通道；目標腎盞有明顯積水時逐級擴張通道至24～30 F，留置24～30 F工作鞘，建立經(jīng)皮腎工作通道。工作通道建立后，在24 F經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)及灌注泵協(xié)助下進入患腎集合系統(tǒng)，定位結(jié)石后采用彈道碎石、鈥激光碎石擊碎結(jié)石至2 mm左右，直接將直徑約5 mm的結(jié)石鉗出。再用輸尿管鏡配合超聲檢查有無殘留結(jié)石，拔除輸尿管外支架管，常規(guī)留置5 F雙J管，退鏡，置入F 24～F 30腎造瘺管及尿管引流。術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，糾正電解質(zhì)水平，抗菌治療5 d，術(shù)后第6天復(fù)查KUB，如有殘留結(jié)石則再次行PCNL后拔除腎造簍管。術(shù)后15～20 d拔除雙J管。

1.2.2 雙通道組 采用標準通道聯(lián)合MPCNL治療，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置5 F輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，助手協(xié)助向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注水，充盈腎盂，在超聲引導(dǎo)下于11肋間或12肋下緣、肩胛下緣至腋后線區(qū)域掃描定位腎盞，用18 G針穿刺目標腎盞，拔除針芯，有尿液溢出或有落空感表明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，鈍性擴張穿刺通道，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲將穿刺通道“跨級擴張”到F 16，留置外鞘，置入F 9.8輸尿管腎鏡引導(dǎo)外鞘進入腎集合系統(tǒng)，再將通道“跨級擴張”擴張至F 24，置入F 20.8腎鏡，定位結(jié)石，采用彈道碎石、鈥激光碎石擊碎結(jié)石，先將可見的結(jié)石逐漸清除干凈，對盞頸狹窄或角度較大不易取出的盞內(nèi)結(jié)石，以F 9.8輸尿管腎鏡進入目標結(jié)石部位，用鈥激光或氣壓彈道粉碎結(jié)石，用結(jié)石鉗取出或沖洗液沖出結(jié)石塊，反復(fù)多次操作除凈腎內(nèi)復(fù)雜性結(jié)石，同時結(jié)合B超檢查，如有不易從該通道處理的結(jié)石，另建一條F 16～F 18微通道行MPCNL，將余下結(jié)石除凈，再用輸尿管鏡配合超聲檢查有無殘留結(jié)石，拔除輸尿管外支架管，常規(guī)留置5 F雙J管(若置管困難，多因粉碎的結(jié)石掉進輸尿管堵塞引起，輸尿管上段碎石塊可直接用輸尿管鏡取出，若是輸尿管中下段碎石塊則在術(shù)后改截石位，以輸尿管鏡將碎石塊取出，再逆行留置5 F雙J管)，退出輸尿管鏡，微通道置入F 16～ F 18腎造瘺管，標準通道常規(guī)置入F20腎造瘺管， 術(shù)后血常規(guī)檢查，糾正電解質(zhì)水平，抗菌治療5 d，術(shù)后第6天復(fù)查KUB，如有殘留結(jié)石則再次行PCNL直至通道范圍內(nèi)所有結(jié)石取凈，拔除腎造簍管。術(shù)后15～20 d拔除雙J管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石取凈率、術(shù)中并發(fā)癥(腎盂穿孔、輸尿管穿孔、斷裂、腎大出血、腎周積膿等)，術(shù)后指標包括住院時間、傷口愈合時間、腎功能恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中指標比較情況

雙通道組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于單通道組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙通道組一期結(jié)石取凈率明顯高于單通道組(P<0.05)。雙通道組術(shù)中發(fā)生腎周積膿1例；單通道組術(shù)中發(fā)生腎盂穿孔1例，輸尿管穿孔1例，輸尿管穿孔斷裂1例，腎大出血2例，腎周積膿1例，雙通道組并發(fā)癥明顯少于單通道組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后指標比較情況

雙通道組患者下床活動時間、住院時間、傷口愈合時間、腎功能恢復(fù)時間均明顯短于單通道組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者術(shù)中指標比較情況

組 別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml一期結(jié)石取凈/例術(shù)中并發(fā)癥/例單通道組38128.9±10.5149.2±40.230(78.9)6(15.8)雙通道組38114.7±7.6122.3±24.336(94.7)1(2.6)χ2/t值6.7533.534.1453.792P值0.000.000.030.04

注：括號內(nèi)為百分率

d

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科微創(chuàng)治療的一個難題，目前普遍采用單微通道或單標準通道PCNL，但因受輸尿管鏡或腎鏡不能彎曲及腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，一般僅可打碎通道附近(包括部分腎盞和腎盂)的結(jié)石，而對平行腎盞或上、下較小夾角的結(jié)石的處理較困難，進鏡力度過小無法觸及結(jié)石，過大極易撕裂腎盞或拉傷葉間血管，增加出血量和加重腎實質(zhì)損害，甚至造成腎盂穿孔、輸尿管斷裂、撕裂、穿孔等更嚴重的并發(fā)癥[4]，雖然大通道一定程度上提高了結(jié)石清除率，但在并發(fā)癥和創(chuàng)傷方面并無明顯變化甚至增加[5]。其最終結(jié)果是增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，增加了患者痛苦，延長了住院時間和腎功能恢復(fù)時間。

標準通道PCNL處于MPCNL與傳統(tǒng)大通道PCNL之間，采用20～24 F工作通道，結(jié)合20.8 F新型腎鏡，吸收了MPCNL和大通道PCNL優(yōu)點，操作通道可達F 10.5，利于氣壓彈道碎石桿或鈥激光光纖進入，視野擴大，增加了操作空間，另建立一條微型通道可取出標準通道不易處理的結(jié)石，無須過多地牽拉，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。標準通道聯(lián)合MPCNL具有以下特點：(1) 兩穿刺點的穿刺時間應(yīng)把握好,第1穿刺點穿刺成功后先保留導(dǎo)絲不擴張外鞘，第2點穿刺成功保留導(dǎo)絲后再跨級擴張第1穿刺點標準通道，如此可防止因擴張使人工腎積水消失而導(dǎo)致第2點穿刺困難。(2) 主標準通道結(jié)合次微通道：主標準通道主要用來擊碎較大的結(jié)石，次微通道用于擊碎并取出主通道不易處理的結(jié)石如平行腎盞結(jié)石，兩種通道結(jié)合可優(yōu)勢互補，以實現(xiàn)一期完全碎石目標；同時可在兩通道間利用腎鏡、輸尿管鏡互相檢查并處理殘留的結(jié)石，明顯增加了操作空間，有助于手術(shù)順利完成，縮短手術(shù)時間，提高一期碎石清除率。(3) 雙通道腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡，鈥激光碎石聯(lián)合氣壓彈道碎石或鈥激光碎石聯(lián)合第3代超聲彈道碎石，碎石方式靈活，可根據(jù)實際情況選擇，以達到最佳碎石效果。(4) 術(shù)后主標準通道留置F 20腎造瘺管，縫合關(guān)閉次微通道。(5) 采用“跨級擴張法”：因傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡為逐級擴張通道，易損傷動靜脈和引起通道迷失[6]，而“跨級擴張法”從8 F跨一級或兩級擴張通道直至所需通道孔徑，可明顯減少擴張器擴張次數(shù)，不會過多損傷動靜脈而增加出血[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用主標準通道聯(lián)合次微通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石取凈率、術(shù)中并發(fā)癥等術(shù)中指標明顯優(yōu)于單通道組(均P<0.05)，雖然有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)腹膜損傷，終止手術(shù)后留置腹腔內(nèi)引流，待病情好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)，雙通道PCNL碎石取石成功。雙通道組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、傷口愈合時間、腎功能恢復(fù)時間也明顯比單通道組短(P<0.05)，說明患者雙通道PCNL一定程度減少了創(chuàng)傷，降低了對腎臟損害。

綜上所述，標準通道PCNL聯(lián)合MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果良好，對于較大結(jié)石采用標準通道PCNL處理，對于標準通道較難處理的結(jié)石采用MPCNL碎石，同時兩種通道聯(lián)合可很好地處理殘留結(jié)石，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高了結(jié)石取凈率和手術(shù)安全性，值得臨床推廣。

[1] 龔云輝，劉武，劉澤輝，等.開放手術(shù)聯(lián)合B超、彈道碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石38例分析[J].臨床外科雜志，2011，19(7):505- 506．

[2] 楊德峰，霍勇，蘇翼，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石106例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):619- 620．

[3] 徐林鋒，蘭厚金，朱偉東.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎腎結(jié)石11例[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40(2)：229- 230．

[4] 李龍，湯華章，龍益軍.開放手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(3):318- 319．

[5] 納寧，胡成，司徒杰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和大通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(17):3169- 3171．

[6] 周大慶，王堅.標準通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中、術(shù)后對出血的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(12)：2768- 2769．

[7] FALAHATKAR S，NEIROOMAND H，AKBARPOUR M，et al.One- shotversus metal telescopic dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy：comparison of safety and efficacy[J].J Endourol，2009，23(4)：615- 618．