莊建發(fā) 周立麗 唐 婭 陳大朝

胸腹部腫瘤較為常見，調(diào)強(qiáng)放療為其主要的治療手段在之一。而調(diào)強(qiáng)對其擺位精度有著嚴(yán)格的要求。胸腹部腫瘤由于受呼吸、器官運(yùn)動(dòng)等引起的靶區(qū)、器官和組織相對位移擴(kuò)大[1]。這就導(dǎo)致患者相對于頭頸部腫瘤在首次治療的時(shí)候需要耗費(fèi)較多的時(shí)間去驗(yàn)證和調(diào)整中心。而對于部分胸腹部腫瘤患者由于腹脹、平躺呼吸困難等各種原因，長時(shí)間的體膜束縛固定是極其痛苦的。我們在工作中采用一種較為簡易的，通過實(shí)踐確實(shí)可行的方法，一定程度上減少首次擺位誤差和提高首次擺位通過率，減少首次擺位時(shí)間從而減輕患者痛苦，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取本科室近3個(gè)月收治的胸腹部腫瘤患者50例作為實(shí)驗(yàn)組，男女各25例，其中食管癌13例，肺癌8例，肝癌和胃癌各6例，直腸及宮頸癌各7例，其他3例。另選取之前未采取新方法放置鉛點(diǎn)的胸腹部患者50例作為對照組，性別例數(shù)和病種分布同實(shí)驗(yàn)組?；颊呔捎醚雠P位進(jìn)行體膜固定和CT掃描，制作體膜時(shí)要求患者盡可能減小呼吸幅度，雙手上舉抱頭，避免體膜和皮膚無法緊貼。

1.2 基礎(chǔ)設(shè)備

醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器，三維適形計(jì)劃系統(tǒng)TPS為CMSXIO4.64版本，配備LAP激光定位燈的西門子模擬CT、醫(yī)院圖像工作站(PACS)、模擬定位機(jī)及常規(guī)的人體固定設(shè)備等。

1.3 方法與內(nèi)容

傳統(tǒng)放療流程為患者在CT室或者模擬定位機(jī)室制作體膜，根據(jù)腫瘤大致位置，通過激光定位燈設(shè)置一個(gè)Mark點(diǎn)，貼上鉛點(diǎn)并掃描，將所得圖像通過局域網(wǎng)傳輸至物理計(jì)劃室，利用TPS將Mark點(diǎn)和Iso的坐標(biāo)關(guān)聯(lián)起來，兩坐標(biāo)移位數(shù)據(jù)作為首次擺位驗(yàn)證治療中心時(shí)的移位依據(jù)。在工作中，通過患者近期的影像資料和PACS的測距功能，以及激光定位燈的數(shù)字化移位，將Mark點(diǎn)與Iso的移位“提前”到CT掃描前。具體方法為：在PACS打開患者近期的影像資料，選取一些受呼吸和體位影響較小并能在體表上觸摸到的骨性標(biāo)記(如胸骨角切跡、髂前上棘)作為參考點(diǎn)，并由主管醫(yī)生和物理師大致確定腫瘤放療中心的位置，然后測出兩點(diǎn)在x、y、z方向上的移位數(shù)據(jù)并記錄?；颊唧w膜制作完畢時(shí)，先將定位激光燈中心移至骨性標(biāo)記，然后利用之前所得移位數(shù)據(jù)，在移位后的激光中心貼上鉛點(diǎn)進(jìn)行層厚為5 mm的CT掃描，而放置鉛標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)該在網(wǎng)膜完全冷卻塑形固定后進(jìn)行，以免受熱脹冷縮影響產(chǎn)生標(biāo)記誤差[2]。圖像傳輸至物理計(jì)劃室由物理師制定計(jì)劃。

1.4 擺位誤差數(shù)據(jù)的采集

首次治療技師按照標(biāo)記點(diǎn)固定好體膜后，應(yīng)用醫(yī)科達(dá)Precise機(jī)器配套的非晶硅平板探測器拍攝0°和90°正側(cè)位圖像，劑量為2MU，6MV雙曝光模式。物理師在EPID圖像和DRR圖像上描繪同部位的骨性解剖標(biāo)記。應(yīng)用工作站上的ELEKTA IVIVE GT軟件由醫(yī)師、物理師、技師三人同時(shí)進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)匹對與誤差分析，得到各患者在x、y、z方向上的平移量即首次擺位誤差數(shù)據(jù)并記錄。x、y、z方向上均采用胸腹部<5 mm，頭頸部<3 mm的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對照組x、y、z坐標(biāo)一致性的對比

物理師在制定放療計(jì)劃時(shí)，在不違反Iso定位原則的情況下，調(diào)整Iso的坐標(biāo)使之盡量與Mark點(diǎn)一致，實(shí)驗(yàn)組及對照組Mark點(diǎn)和Iso空間坐標(biāo)一致性的次數(shù)對比，由表1可見，實(shí)驗(yàn)組在首次擺位EPID驗(yàn)證中心時(shí)在x、y、z 方向上不用移動(dòng)的次數(shù)明顯多于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組首次擺位誤差和通過率對比

實(shí)驗(yàn)組及對照組在首次擺位EPID驗(yàn)證中心時(shí)的擺位誤差，經(jīng)統(tǒng)計(jì)x和y特別是y方向上差異顯著(P<0.05)，z方向上兩組擺位誤差無明顯差異(P>0.05)，首次擺位通過率兩組也有差異(P<0.05)，見表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組Mark點(diǎn)和Iso空間坐標(biāo)一致性的次數(shù)對比/次

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組首次擺位誤差的對比

3 討論

調(diào)強(qiáng)是當(dāng)今放療主流手段，它可減少靶區(qū)周圍正常組織器官的放射損傷，提高腫瘤區(qū)照射劑量，增加腫瘤的局部控制率[3]。調(diào)強(qiáng)放療成功在于放療計(jì)劃能否準(zhǔn)確實(shí)施，治療時(shí)影響放療最大的因素就是擺位誤差，包括x、y、z方向的誤差和3個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)誤差。擺位誤差很可能會(huì)改變治療計(jì)劃設(shè)計(jì)階段所規(guī)定的劑量大小及其相應(yīng)的劑量分布，使腫瘤區(qū)得不到足夠的劑量，產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)或正常組織受到過高的劑量輻射，導(dǎo)致并發(fā)癥的增加[4]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，旋轉(zhuǎn)誤差對靶區(qū)劑量的改變很小，可以忽略[5]，故本文不討論旋轉(zhuǎn)誤差。

本科室由于地處經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)，大部分人對健康相對不重視，缺乏健康體檢意識(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)往往是晚期伴轉(zhuǎn)移，對病情治療帶來較大的困難。胸腹部腫瘤在晚期常常伴隨著平躺呼吸困難、腹脹等其他癥狀，在治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)因無法長時(shí)間體膜固定帶來的痛苦而中斷治療，影響腫瘤的治療效果。對于這類患者了除了采用本文提及的方法提高首次擺位通過率外，我們還要求技師熟練操作機(jī)器，確保擺位精度的前提下以最快的速度完成擺位，也應(yīng)該根據(jù)患者不同的體型、位置、擺位要求靈活的制作和改進(jìn)現(xiàn)有的擺位腹板最大限度提高患者舒適度體驗(yàn)，減少擺位誤差[6]。

標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)該距離靶區(qū)中心位置越近越好[1]。我們在長期工作中觀察并結(jié)合技師的工作體會(huì)得出一個(gè)結(jié)論：在其他條件一樣的情況下,Mark點(diǎn)和Iso和坐標(biāo)一致的話，首次擺位通過率明顯高于要移位的患者。該方法具有的優(yōu)點(diǎn)有：①工作量提升并不大，醫(yī)生可以在查看患者影像資料時(shí)順便和物理師完成測距；②患者來科室前往往是先做過CT等檢查的，并不會(huì)帶來額外的檢查費(fèi)用；③設(shè)備要求不高，具有測距功能的圖像工作站和激光定位燈相對于IGRT、CBCT等高端設(shè)備在國內(nèi)具有普及度。而實(shí)行此方法帶來的效果也是明顯的：①某種程度上大大縮短技師在首次擺位耗費(fèi)的時(shí)間，提高工作效率，特別是對于一些患者較多的單位更是如此；②減少患者痛苦。當(dāng)然，并不是所有患者都能做到Mark和Iso在x、y、z方向上坐標(biāo)一致，但絕大多數(shù)也能做到在3個(gè)方向上實(shí)現(xiàn)1個(gè)或者2個(gè)坐標(biāo)一致，我們認(rèn)為該情況下某種程度上也是能提高首次擺位的通過率。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療采用本文提及的技巧放置參考點(diǎn)操作簡易，設(shè)備要求不高，但帶來效益明顯，值得推廣。

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