龔 璇，楊 濤，鞠忠建，曲寶林，黃玉榮，王運來，楊晨芳，劉晴晴，郭 楠，張 晴

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放療科，北京 100853）

0 引言

隨著放療技術(shù)及放療設(shè)備的不斷發(fā)展與更新，腫瘤放療進(jìn)入了精確定位、精確計劃、精確治療的時代，尤其是調(diào)強放射治療和立體定向體部放療（立體定向消融放療）技術(shù)的普及應(yīng)用，對治療的精準(zhǔn)性提出了更高要求。治療體位及體位固定是腫瘤放射治療計劃設(shè)計及實施過程中保證精確定位的一個極其重要的環(huán)節(jié)[1]。體位固定技術(shù)可以有效地提高放療擺位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，從而保證放療精度[2-4]。

熱塑膜加碳纖維固定板固定技術(shù)是目前臨床上比較通用的體位固定方法，即患者仰臥于床上，體表覆熱塑體膜記憶患者體表特征，并將患者固定于碳纖維固定板上。在使用熱塑體膜進(jìn)行體位固定時，為提高治療時熱塑體膜與人體體表的匹配度以及擺位的重復(fù)性，臨床上一般增用皮膚定位標(biāo)記法，即在體表合適位置（通常是骨性組織對應(yīng)的皮膚表面）通過文身或用油筆畫3個“十”字。將熱塑體膜對應(yīng)位置開3個方形孔并進(jìn)行標(biāo)記，用以與體表標(biāo)記的相應(yīng)位置重合，從而達(dá)到精確、快速擺位的目的。

臨床上常用的開孔方法是用美工刀手動開出方形孔。此法實現(xiàn)簡單，但是存在很多弊端：（1）體膜冷卻后兼有韌性和硬度，用美工刀操作起來很不方便，易出現(xiàn)孔邊毛刺，易弄傷患者或醫(yī)務(wù)人員；（2）塑形過程中體膜薄厚不均，在開孔過程中稍有用力不均就會在體膜上劃出一道較長的裂縫，將孔外區(qū)域劃破，甚至可能弄傷醫(yī)務(wù)人員；（3）美工刀工作效率低，滿足不了日益增加的工作量的需要。針對上述情況，本課題組研制了3種放療專用熱塑體膜打孔器并已申請實用新型專利。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有同類打孔器的應(yīng)用及相關(guān)報道，現(xiàn)將其中一種熱塑體膜打孔器（以下簡稱“體膜打孔器”）臨床應(yīng)用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月1日至2018年3月15日需要做體膜的患者，共400例。由同一名經(jīng)驗豐富的技師進(jìn)行患者擺位和體膜制作，待體膜完全冷卻后，用2種方式對患者體膜進(jìn)行開孔：前200例患者體膜選用傳統(tǒng)美工刀進(jìn)行開孔，后200例患者體膜選用體膜打孔器進(jìn)行開孔。

1.2 體膜打孔器組成和結(jié)構(gòu)

圖1 某放療專用熱塑體膜打孔器實物圖

體膜打孔器由機(jī)體、切割部和手柄3個部分組成，實物圖如圖1所示。整個機(jī)體形似訂書機(jī)，成U型，底座配重，用來穩(wěn)固打孔器，防止移動和傾覆，且便于操作。底座在頭部開有方形口，并配有方形切割槽，可以為下壓的刀頭讓出切割通道，也可作為落料孔。切割部的刀頭通過連桿和手柄按壓裝置連接，刀頭由4片切割刀片構(gòu)成，背部連接在上壓板上，刃部刀片可為三角形、矩形或梯形，刀尖可為尖角形或鋸齒形，刀頭和刀尖均可以拆卸和更換。3種刀頭結(jié)構(gòu)如圖2所示。由于刀頭的鋒利性和成形性特點，使其切割力強，不僅可以將熱塑體膜一次切孔成型，方便快捷，還可避免損壞體膜。手柄采用工程塑料，具有耐用、防滑等特點，通過杠桿傳動結(jié)構(gòu)驅(qū)動切割部進(jìn)行切割。

圖2 3種不同的熱塑體膜切割刀頭結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 參數(shù)評估

從3個方面定量評估體膜打孔器和傳統(tǒng)美工刀2種開孔方式：分別記錄2種方式的開孔時間，評估兩者的工作效率；記錄體膜的損壞個數(shù)，計算兩者體膜損壞率，開孔時劃壞體膜即為損壞；待開孔完成后，再把體膜擺回患者身體上，統(tǒng)計患者對開孔部位感覺舒適的體膜個數(shù)，并計算舒適度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對開孔時間行配對t檢驗，對體膜損壞及舒適度情況行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開孔時間比較

體膜開孔全過程的平均時間：體膜打孔器（18.00±7.53）s，傳統(tǒng)美工刀（116.15±38.83）s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。相比傳統(tǒng)美工刀，體膜打孔器開孔效率提高了約84.5%，兩者開孔時間差異如圖3所示。

2.2 體膜損壞率和舒適度比較

相比傳統(tǒng)美工刀，體膜打孔器開孔方式很好地保護(hù)了體膜，達(dá)到了零損壞，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；在患者的舒適度方面，體膜打孔器也明顯高于傳統(tǒng)美工刀，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），結(jié)果詳見表 1、2。

圖3 2種開孔方式的開孔時間比較

3 討論

不論是開孔時間、體膜損壞率還是患者舒適度，本文研制的體膜打孔器均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)美工刀。利用傳統(tǒng)美工刀開孔，需要手動在體膜上3個不同的位置進(jìn)行開孔，由于體膜冷卻后厚薄不一、硬度不一，其操作過程費時、費力，有時還需要雙人合作。而體膜打孔器可以一次切孔成形，使操作變得簡單快捷，降低了勞動強度和體膜損壞率，提高了工作效率。同時，采用傳統(tǒng)美工刀手動開孔方式，其切割邊緣參差不齊，容易產(chǎn)生毛刺，很多患者反應(yīng)開孔的位置容易扎刺身體，治療過程中患者舒適度較低。從表1可以看出，體膜打孔器的應(yīng)用明顯改善了這種情況。體膜打孔器對模體由內(nèi)向外打孔，進(jìn)一步減少了毛刺的產(chǎn)生，提高了患者舒適度，進(jìn)而提高了治療精度。此外，該體膜打孔器體積較小，便于移動和放置，可以在體膜任何位置進(jìn)行開孔，可滿足臨床定位的需要。其刀頭堅硬鋒利且便于拆換，相比傳統(tǒng)美工刀更安全、更結(jié)實耐用，便于使用、維護(hù)和管理，提高了安全性，明顯減少了操作過程中的失誤，更好地保證了開孔的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。

表1 2種開孔方式體膜損壞情況統(tǒng)計

表2 2種開孔方式患者舒適情況統(tǒng)計

研究表明，提高放療技術(shù)的精確性，能有效提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的并發(fā)癥，從而提高治療效果[5]。放療定位膜的制作是精確放療的起始階段，也是關(guān)鍵步驟，此時患者治療體位的設(shè)定及定位膜的制作成型將貫穿于整個放療過程，直接影響到放射治療的精確性。蔣國梁[6]認(rèn)為只有很少一部分體位固定技術(shù)能對患者進(jìn)行真正的固定。張德康等[7]對體部腫瘤調(diào)強放療采用皮膚輔助定位標(biāo)記法和單純體膜定位標(biāo)記法擺位的精度進(jìn)行了對比研究，得出相同的體膜固定條件下，增用皮膚定位標(biāo)記擺位的精度明顯優(yōu)于單純體膜定位標(biāo)記方法。肖貴珍[8]對體膜固定不同標(biāo)記法在胸、腹部放療擺位的精度進(jìn)行了測量與分析，得出體膜固定開窗標(biāo)記法與體膜表面標(biāo)記法標(biāo)記中心更精確，擺位重復(fù)性更好，誤差更小。

筆者提倡在熱塑記憶體膜定位的基礎(chǔ)上，增用皮膚標(biāo)記定位法。這是因為皮膚定位標(biāo)記法是將患者治療的定位標(biāo)記勾畫在患者的皮膚上，不存在由于體膜的滑動而造成擺位誤差增加的情況，通過在模體上打孔使皮膚與體膜標(biāo)記重合，增加了擺位的精度與重復(fù)性。目前，國外應(yīng)用文身標(biāo)記較多，選擇合適的文身標(biāo)記位置可以避免移動中心帶來的誤差[9]。

放療專用熱塑體膜打孔器的研制及應(yīng)用使制模、開孔更加標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，可更完美地與文身標(biāo)記法相結(jié)合，進(jìn)一步提高了擺位的重復(fù)性及治療精度。此外，隨著放療定位工作量的增加，熱塑體膜打孔器作為放射治療中一種常用的輔助工具，不僅可以提高工作效率、降低勞動強度，還可以更好地保護(hù)模體完整及醫(yī)務(wù)人員的安全。該設(shè)備改變了常規(guī)的打孔方式，為精確定位過程中體膜的打孔提供了一種良好的解決方案。放療專用熱塑體膜打孔器作為一種新型放療工具，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但仍存在很多不足之處，如模體曲度大的位置打孔比較困難、刀頭使用壽命較短等，在今后臨床應(yīng)用過程中，將會不斷地改進(jìn)該設(shè)備，進(jìn)一步實現(xiàn)自動化，以更好地滿足臨床需求。