仝國(guó)林+從長(zhǎng)偉+趙明理+楊根榮+白振祥

【摘要】目的總結(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年7月~2013年10月期間78例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病的臨床資料。結(jié)果全組患者死亡1例, 2例低心排應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏, 3例術(shù)后引流多, 二次開(kāi)胸止血。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效顯著, 手術(shù)安全, 結(jié)果滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】冠心?。还跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)；治療冠脈旁路移植術(shù)治療冠心病, 可減輕心絞痛, 延長(zhǎng)患者生命。本院2010年7月~2013年10月共行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)78例, 臨床效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料本組患者78例, 其中男42例, 女36例, 年齡46~72歲, 病程3個(gè)月~12年；78例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診, 其中單支病變1例、雙支病變6例、三支病變71例, 合并左主干病變21例。術(shù)前心功能(NYHA)I~III級(jí), 其中Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)48例、Ⅲ級(jí)9例。有心肌梗死病史14例(17.95%), 合并高血壓58例(74.36%)、糖尿病56例(71.79%)。

1. 2方法全組病例均在氣管插管復(fù)合全麻下正中開(kāi)胸手術(shù), 其中體外循環(huán)下完成71例, 非體外循環(huán)下完成7例。術(shù)中取左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈作為移植血管, 心肌保護(hù)采用4:1含血停跳液主動(dòng)脈根部灌注；手術(shù)首先完成旁路的遠(yuǎn)端吻合, 吻合順序?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈或后降支、回旋支各分支由遠(yuǎn)及近、對(duì)角支, 最后為前降支。心臟復(fù)蘇后, 用側(cè)壁鉗部分阻斷升主動(dòng)脈, 做旁路近端吻合。乳內(nèi)動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈吻合在主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放前完成。搭橋1~6支/人, 其中搭1支橋1例, 搭2支橋6例, 搭3支橋42例, 搭4支橋24例, 搭5支橋3例, 搭6支橋2例。71例體外循環(huán)下CABG, 升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間30~164 min, 平均(85±34)min, 總轉(zhuǎn)流時(shí)間60~257 min, 平均(151±25)min。

2結(jié)果

全組患者死亡1例, 術(shù)后腦梗死, 氣管切開(kāi)后合并重癥感染死亡；2例術(shù)后低心排應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)；3例術(shù)后引流量多, 二次開(kāi)胸止血；胸骨哆開(kāi)3例, 二次手術(shù)固定后痊愈。全組患者隨訪2~25個(gè)月, 均無(wú)明顯胸痛發(fā)作, 活動(dòng)較術(shù)前明顯改善。

3討論

目前我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年上升, 并有年輕化的趨勢(shì), 已成為嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和威脅生命的主要疾病之一。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能改善心肌缺血, 提高患者生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)壽命, 并且隨著心外科技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降, 文獻(xiàn)報(bào)道CABG死亡率僅為0.84%~3.4%［1］。冠心病患者多合并多器官、多系統(tǒng)疾病, 如高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常等, 因此圍手術(shù)期處理應(yīng)因人而異, 根據(jù)病情, 量化使用藥物, 控制心率、血壓在正常范圍內(nèi), 同時(shí)減少心肌氧耗, 以減少心絞痛的發(fā)作；圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素, 調(diào)整空腹血糖在相對(duì)正常范圍內(nèi)。行CABG治療, 要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［2］。作者認(rèn)為CABG的適應(yīng)證是：①冠脈三支血管病變；②冠脈雙支血管病變, 合并左冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50%或左前降支近段病變；③PTCA術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)；④同時(shí)合并瓣膜病變。CABG為擇期手術(shù), 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)慎重, 理論上急性心肌梗死可在6 h內(nèi)急診手術(shù), 但作者體會(huì)發(fā)病4周后手術(shù)相對(duì)安全。CABG成功的關(guān)鍵是再血管化徹底。術(shù)中須最大限度恢復(fù)心肌供血, 以盡量改善血流動(dòng)力學(xué)。病變部位的再血管化不徹底、搭橋部位選擇不當(dāng)、吻合技術(shù)粗糙, 是造成術(shù)后心功能不全、急性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、甚至死亡、二次手術(shù)的主要原因［3］。因此, 術(shù)前應(yīng)熟悉冠脈造影并結(jié)合術(shù)中探查情況, 對(duì)冠脈病變作出正確判斷, 選擇正確的吻合部位?？p合應(yīng)可靠、精確, 確保吻合口通暢無(wú)狹窄, 乳內(nèi)動(dòng)脈和前降支的吻合最為重要, 必須避免乳內(nèi)動(dòng)脈扭曲成角和牽拉。吻合口漏血時(shí)應(yīng)在外膜縫合加針, 要避免反復(fù)加針使吻合口變形、狹窄, 必要時(shí)拆掉重縫。為了提高移植血管的遠(yuǎn)期通暢率, 應(yīng)盡量選擇動(dòng)脈作為移植血管, 乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈應(yīng)作為首選的移植血管材料［4］。本組78例患者中76例應(yīng)用了左乳內(nèi)動(dòng)脈, 利用率為97.44%, 術(shù)后療效滿(mǎn)意。合并肺氣腫的患者, 乳內(nèi)動(dòng)脈游離應(yīng)盡量偏長(zhǎng), 以免關(guān)胸時(shí)高度膨脹的肺導(dǎo)致血管橋成角, 影響心肌供血, 必要時(shí)將左側(cè)胸腔打開(kāi)以減輕對(duì)血管橋的影響。術(shù)后應(yīng)注重維持循環(huán)穩(wěn)定, 對(duì)于應(yīng)用藥物治療效果欠佳的術(shù)后心功能不全患者, 應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏要早, 以降低心臟后負(fù)荷及氧耗, 同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈及體循環(huán)的流量［5］。本組2例復(fù)跳后心功能不全, 術(shù)中置入IABP, 患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn), 臨床效果極差, 其中房顫比較常見(jiàn), 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療, 注意避免電解質(zhì)紊亂, 胺碘酮對(duì)于治療室上性、室性心律失常, 療效優(yōu)良［6］。圍手術(shù)期急性心肌梗死的原因常見(jiàn)于移植血管或冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈栓塞和血管痙攣［7］。圍手術(shù)期除常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺等血管活性藥物外, 在引流量不多的情況下, 早期使用小劑量肝素, 可預(yù)防血栓形成, 避免圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。對(duì)合并糖尿病的患者, 術(shù)前血糖要控制在相對(duì)正常狀態(tài), 術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)檢測(cè), 術(shù)后早期應(yīng)用胰島素泵控制血糖。

參考文獻(xiàn)

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［收稿日期：2014-04-02］

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