李梓華

(北京康復中心康復科，北京 100144)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上較為常見的心血管急癥之一，嚴重威脅患者的身心健康和生命安全〔1〕。及時、有效的開通梗死血管以挽救瀕死的心肌細胞，實現梗死冠脈再通，以迅速恢復再灌注，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，最大限度的改善患者心臟功能及其治療預后是目前臨床治療AMI的關鍵〔2〕。由于老年AMI患者特殊的病理、生理變化且常合并多種疾病或并發(fā)癥，對溶栓治療的危險性增加，因此臨床上亟需一種能有效地開通梗死相關動脈，及時灌注缺血心肌，迅速改善左心室功能，降低心血管事件再發(fā)率的治療手段。經皮冠狀動脈介入溶栓治療(PCI)術可直接開通梗死相關動脈，挽救瀕死心肌，成為再灌注臨床治療的首選〔3〕。本研究旨在探討PCI術治療老年急性心肌梗死的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象均為我院2012～2013年心內科住院部收治的共158例AMI患者，所有患者均符合臨床診斷標準〔4〕，其中男91例，女67例，年齡60～82〔平均(69.33±3.27)〕歲，梗死部位包括：前壁73例，下壁41例，下壁+后壁27例和其他部位17例。均排除嚴重肝、腎等器官功能障礙者；合并腦血管疾病者；具有溶栓藥物或PCI術禁忌證者；惡性腫瘤患者；凝血或纖溶功能障礙者；活動性消化潰瘍患者等。本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。按照治療手段不同將患者分為兩組，其中對照組(n=78)行靜脈溶栓治療，觀察組(n=80)接受急診PCI術治療，兩組患者性別構成、年齡及梗死部位等一般資料比較，均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后均給予降壓、控糖、調脂、吸氧、抗凝及硝酸酯類、他汀類、β-受體阻滯劑等藥物綜合治療，另外對照組行靜脈溶栓治療，即尿激酶150萬單位加入150 ml生理鹽水中，30 min內靜脈滴注。觀察組行急診PCI術，即術前口服水溶性阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，常規(guī)注射低分子肝素5 000 U，經冠狀動脈造影確認梗死相關血管后行經皮冠狀動脈成形術和支架術以開通病變血管。再灌注成功標準：開通血管血流達TIMI Ⅲ級，殘余狹窄<20%，且無圍手術期嚴重并發(fā)癥。

1.3觀察指標 觀察患者治療前后左心室射血分數(LVEF)及左心室舒張末期容積(LVEDV)變化及梗死相關動脈(IRA)再通情況；兩組均隨訪1年，記錄患者主要心臟不良事件的發(fā)生情況，包括再梗死、再發(fā)心絞痛、嚴重心力衰竭、惡性心律失?；蛩劳龅?；采用心肌梗死多維度量表(MIDAS)〔5〕評價患者生活質量，分值越高說明患者生活質量水平越差。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后心功能指標變化比較 兩組患者住院時間分別為(11.5±2.6)d及(16.9±3.6)d，差異顯著(t=10.83，P<0.05)；兩組患者治療前LVEF和LVEDV比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后LVEF和LVEDV均顯著高于治療前及對照組治療后(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標變化比較±s)

2.2兩組治療后IRA再通率及心臟不良事件發(fā)生情況比較 觀察組IRA再通率顯著高于對照組，不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后IRA再通率及心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3兩組治療前后MIDAS評分比較 觀察組治療后MIDAS評分(30.42±3.10)顯著低于觀察組治療前(75.50±3.49)和對照組治療后(65.33±3.41)(P<0.05)；對照組治療前MIDAS評分(76.33±3.29)與治療后比較差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

AMI是老年人常見的心血管急癥，其發(fā)病率隨人口老齡化的發(fā)展而呈逐年上升的趨勢，且具有較高的致殘率和死亡率。其發(fā)病機制為冠狀動脈完全閉塞導致的心肌缺血、壞死，臨床以劇烈胸痛、心電圖或心肌酶學的動態(tài)變化為主要特征，治療手段主要有經PCI術、靜脈溶栓或傳統藥物治療〔6〕。老年患者因心臟功能的退行性改變，且合并多種基礎疾病或器官功能障礙，其病情復雜、表現嚴重，而選擇合適的治療方案對改善其預后，提高治療效果和安全性具有重要意義〔7〕。AMI的治療目標是早期、迅速、充分、持久的恢復IRA的前向血流，恢復心肌細胞缺血再灌注，以挽救瀕死的心肌細胞，減少心肌梗死面積，減少左心室重構，保護心臟功能，改善患者近期和遠期預后并提高其生活質量。

目前認為，靜脈溶栓治療AMI雖然經濟、方便，簡單易行，但因多數老年患者具有溶栓禁忌證，且再通后仍有不同程度的殘余狹窄而導致心絞痛和再梗死的發(fā)生，具有一定的局限性〔8〕。因此，盡早開放IRA，恢復前向血流對AMI患者至關重要。PCI可直觀、有效、充分的開通IRA，挽救瀕死心肌細胞，保護心臟功能，使血運得到有效重建。研究認為，與靜脈溶栓治療比較，PCI具有開通率高、心肌灌注更為充分和持久的優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床治療〔9〕。本研究說明PCI可更完全地開放 IRA，達到TIMI血流Ⅲ級，改善心肌組織再灌注，提高AMI的治療效果。這與鄧志華〔2〕研究結果一致。另外，劉鴻宇〔10〕研究結果顯示，PCI術聯合溶栓治療老年ST段抬高性AMI患者療效更佳，且安全可靠，該治療方法可進一步討論。

4 參考文獻

1李榮霞.不同治療手段對老年急性心肌梗死近遠期臨床療效的對比〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(18):4390-2.

2鄧志華,袁 勇,馮 力,等.靜脈溶栓及急診PCI術治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013;12(6):212-5.

3王建軍.冠脈急診PCI術與溶栓治療對老年急性心肌梗死患者的臨床療效觀察〔J〕.赤峰學院學報(自然科學版),2013;29(3):118-9.

4王冬艷,馬曉鷗,馮麗俠.介入治療對老年急性心肌梗死患者生活質量的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(13):2819-20.

5卓建偉.老年急性心肌梗死直接介入治療與溶栓治療的臨床研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2010;18(12):1776-7.

6韓 瑋,劉惠亮.急性心肌梗死經橈動脈直接介入治療臨床研究進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志, 2012;14(10):1109-11.

7張令剛.老年高危急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療對臨床轉歸的研究〔J〕.中國實用醫(yī)刊,2011;38(7):55-8.

8劉 洋,劉恒亮,趙友民,等.老年急性心肌梗死特點及急診介入治療近期療效分析〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學雜志,2010;2(2):92-4.

9陳紀言,莫與京.ST 段抬高型心肌梗死的介入治療〔J〕.中國循環(huán)雜志,2011;26(3):163-5.

10劉鴻宇.不同治療方法對老年急性心肌梗死患者近期預后比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2013;20(16):2408-10.