熊 杰 張自平

(連云港市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 連云港 222002)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(發(fā)病率約0.3％)為老年人高發(fā)眼病，臨床致盲性較高，預(yù)后較差〔1〕。手術(shù)治療為首選方法，以封閉裂孔、恢復(fù)脫離視網(wǎng)膜與色素上皮及脈絡(luò)膜接觸和黏合程度為治療原則。網(wǎng)脫外路顯微手術(shù)逐漸被眼科醫(yī)師接受和認(rèn)同，并得以繼承和發(fā)展〔2〕。它是在顯微鏡下完成全部鞏膜外冷凝加壓手術(shù)步驟的技術(shù)，為網(wǎng)脫治療開辟了新途徑和突破點(diǎn)。我院自2006年開始應(yīng)用該項(xiàng)術(shù)式，積累了大量的術(shù)前檢查、手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作等方面經(jīng)驗(yàn)。本文與常規(guī)間接鏡下外路手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)外路顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年12月入科的孔源性視網(wǎng)膜脫離老年患者60例。平均年齡(51.4±2.4)歲，男32例，女28例，術(shù)前增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)分級(jí)：B級(jí)及以下28眼，其余為C1級(jí)，視網(wǎng)膜脫離范圍1～3象限，時(shí)間3 d～3個(gè)月，平均(1.4±0.4)個(gè)月，黃斑區(qū)累及者24例。每患眼裂孔數(shù)1～4個(gè)，大小1～3 PD，同時(shí)伴有白內(nèi)障(輕度)8例，黃斑孔4例。將60名患者(60只患眼)隨機(jī)分成兩組，每組30例，兩組性別、年齡、患眼病變程度等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床診斷；(2)患者均為單眼病變；(3)PVR分級(jí)在C1級(jí)以下，視網(wǎng)膜脫離范圍不超過(guò)3象限，時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月；(4)患者均意識(shí)清醒，取得書面知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)雙眼病變者；(3)PVR分級(jí)、視網(wǎng)膜脫離范圍超、時(shí)間不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；(4)伴有精神障礙以及意識(shí)障礙者，不配合治療的患者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 常規(guī)間接鏡下外路手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)確設(shè)計(jì)并確定手術(shù)范圍和部位，常規(guī)浸潤(rùn)麻醉眼球后、球結(jié)膜下以及上下眼瞼肌。于角膜緣做切口，剪開球結(jié)膜，全周或部分象限，充分暴露鞏膜，間接鏡下定位裂孔，縫合硅膠塊及環(huán)扎帶，鞏膜外冷凝，必要時(shí)切開鞏膜放液，縮短環(huán)扎帶，固定硅膠加壓塊，可吸收縫線間斷縫合球結(jié)膜，球結(jié)膜注射抗生素預(yù)防感染。

1.3.2觀察組 外路顯微手術(shù)組：術(shù)前三面鏡定位裂孔位置和大小，并計(jì)算環(huán)形硅膠填壓位置。麻醉和結(jié)膜切口同常規(guī)，若裂孔不超過(guò)1個(gè)象限，按預(yù)定位置單純硅膠填壓，若裂孔位于多個(gè)象限，加用環(huán)扎帶，在手術(shù)顯微鏡下，以2 ml注射器針尖斜形穿刺鞏膜后垂直穿透脈絡(luò)膜，排出視網(wǎng)膜下液，不需放液者，以1 ml注射器穿刺前房，放出房水約0.3 ml軟化眼球，隨后在顯微鏡下，一只手夾住一側(cè)眼外肌止端固定、調(diào)整眼球位置，另一只手持冷凝器頂壓，直視下冷凝至視網(wǎng)膜發(fā)白后停止，結(jié)扎固定硅膠塊，變性區(qū)冷凝方法同上，球結(jié)膜間斷縫合。

1.4療效評(píng)定 (1)術(shù)前檢查：分析新發(fā)現(xiàn)裂孔和遺漏裂孔數(shù)量；(2)術(shù)中操作：分析外植入物數(shù)量以及手術(shù)后并發(fā)癥；(3)手術(shù)效果：冷凝程度(不足：無(wú)任何反應(yīng)、良好：色素沉著或脫失、過(guò)度：視網(wǎng)膜前膜形成)，視力恢復(fù)(1個(gè)月復(fù)診時(shí)視力分為0.1之內(nèi)、0.1～0.4、0.5及以上)，視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中操作情況比較 觀察組術(shù)中新發(fā)現(xiàn)裂孔3例，遺漏裂孔1例，而對(duì)照組術(shù)中未發(fā)現(xiàn)新裂孔，遺漏裂孔3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組置入硅壓、加環(huán)扎、術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中操作情況比較〔n(％),n=30〕

2.2兩組手術(shù)效果比較 觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(52±6)min和(70±5)min，前者較短(P<0.05)；冷凝良好者優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；視力恢復(fù)和視網(wǎng)膜完全恢復(fù)與對(duì)照組比較差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果情況比較〔n(％)，n=30〕

3 討 論

孔源性視網(wǎng)膜脫離常規(guī)治療方法為間接鏡下外路手術(shù)，該術(shù)式治療后可達(dá)到較理想視力恢復(fù)程度，并發(fā)癥較少，可達(dá)到視網(wǎng)膜完全復(fù)位，但是術(shù)中操作時(shí)，其形成影像為倒立影像，球面鏡的放大倍數(shù)受限(多為2.3倍)〔4，5〕，雖然成像清晰程度較為理想，但是受限放大倍數(shù)可直接影響裂孔檢查的準(zhǔn)確度，并且術(shù)中反復(fù)取戴，不僅影響手術(shù)進(jìn)度，而且增加術(shù)中感染率。對(duì)于極周邊視網(wǎng)膜的微小裂孔發(fā)現(xiàn)概率較低，容易造成微小裂孔遺漏。本研究中，間接鏡下外路手術(shù)對(duì)照組患者中，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)新裂孔，術(shù)后經(jīng)三面鏡檢查發(fā)現(xiàn)遺漏3處微小裂孔，影響多發(fā)微小裂孔定位準(zhǔn)確度。然而顯微鏡下外路手術(shù)對(duì)針尖大小樣裂孔也能發(fā)現(xiàn)，術(shù)中即修補(bǔ)微小裂孔，改善手術(shù)效果。因?yàn)轱@微鏡下成像為正像，立體感增強(qiáng)，并且放大倍數(shù)由顯微鏡控制，可觀察到鏡下范圍內(nèi)區(qū)域〔6〕，增加觀察范圍和清晰程度。

本研究結(jié)果說(shuō)明此項(xiàng)新技術(shù)的手術(shù)效果同樣可以得到肯定。但是，此項(xiàng)術(shù)式操作簡(jiǎn)便化。此項(xiàng)操作為雙手進(jìn)行，協(xié)同作用下可完成眼底全方位的檢查，無(wú)需術(shù)者更換體位，從而為手術(shù)操作節(jié)約時(shí)間，并且便于學(xué)習(xí)掌握。盡管有學(xué)者研究顯示〔7，8〕，此術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于間接鏡下操作時(shí)間，筆者認(rèn)為可能與術(shù)者熟練程度有關(guān)。

冷凝程度也是關(guān)乎手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟，本研究說(shuō)明顯微鏡下容易控制冷凝時(shí)間，觀察冷凝程度。但經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，冷凝時(shí)也需注意方法，應(yīng)盡量排盡網(wǎng)膜下液，適當(dāng)頂壓助神經(jīng)上皮層和色素上皮層及脈絡(luò)膜緊貼，可協(xié)助前房釋放房水的方法降低眼壓，避免壓迫使角膜上皮水腫，影響眼底的觀察清晰度〔9〕。視網(wǎng)膜發(fā)白為冷凝停止指征，避免冷凝過(guò)度，同時(shí)避免在一處多次冷凝。

對(duì)視網(wǎng)膜下放液，筆者采用2 ml注射器，抽出針芯，選擇視網(wǎng)膜隆起最高處，在顯微鏡下針尖斜面向下，斜形穿刺鞏膜約2 mm后改垂直刺穿脈絡(luò)膜，見有視網(wǎng)膜下液后稍退針，輕壓后唇，如視網(wǎng)膜下液較多，用斜視鉤協(xié)助趕壓排出。放液口可自行閉合，無(wú)需縫合。

綜上所述，網(wǎng)脫外路手術(shù)從肉眼進(jìn)入顯微階段是該手術(shù)的一大進(jìn)步，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中直觀清晰，冷凝適度，雙手操作，學(xué)習(xí)周期短，是對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的繼承和發(fā)展，但是該術(shù)式也有一定局限性，即對(duì)后極部視網(wǎng)膜觀察受限〔10〕，并且觀察眼底需軟化眼球才能完成。在掌握適應(yīng)證的前提下，可取代部分傳統(tǒng)術(shù)式，值得進(jìn)一步推廣。

4 參考文獻(xiàn)

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