高 萍 林立群 林其風(fēng)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科，福建福州 350009

循證醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示根管充填質(zhì)量是影響根管治療效果的重要因素之一[1]，在國內(nèi)應(yīng)用傳統(tǒng)牙片評價根管充填質(zhì)量的大型調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，根管充填的恰填率為79.97%、75.1%[2-3]。隨著口腔影像學(xué)新技術(shù)——錐形術(shù) CT（cone bean CT，CBCT）的發(fā)展，CBCT 愈來愈廣泛的應(yīng)用于口腔臨床，在根管治療中的應(yīng)用特別是疑難根管例如鈣化、遺漏根管等方面的有著重要作用[4]，CBCT無疑已經(jīng)成為臨床使用和科學(xué)研究的熱點。應(yīng)用CBCT三維評價根管的新的評價方式可以打破傳統(tǒng)牙片的二維評價方式，呈現(xiàn)更真實的根管影像。本研究應(yīng)用CBCT評價磨牙根管充填質(zhì)量，提出適宜的根管充填質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年4月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科接受磨牙根管治療的患牙70顆，患者選擇方法為按奇偶數(shù)原則隨機(jī)抽取在2位牙體牙髓?？漆t(yī)生接受磨牙根管治療的偶數(shù)患者，排除鈣化無法徹底治療的根管。所有患牙經(jīng)過根尖定位儀測量工作長度、根管預(yù)備、主尖試尖拍片（數(shù)字化牙片）、根管充填等一系列規(guī)范的根管治療，患者經(jīng)過知情同意后，接受 CBCT（Newtom VG，QR srl，Italy）的拍攝，所有患者在拍攝時按照放射要求給予防護(hù)。70 例患者中，年齡 15～80 歲，男女比例為 1∶1.25。

1.2 CBCT評價標(biāo)準(zhǔn)的制定

參考傳統(tǒng)牙片的根管治療充填標(biāo)準(zhǔn)和CBCT三維影像的特點，利用CBCT軟件的測量分析工具，制定適用于CBCT的根管充填評價標(biāo)準(zhǔn)。CBCT的三維顯像的特點可以顯示每一個根管的根管充填質(zhì)量，從長度上可以借助測量工具明確測量充填長度，從密度上可以從橫斷面上、頰舌向和近遠(yuǎn)中向甚至三維重建上看到根管充填材料的密度。如圖1所示，利用多平面重組（multi-planner reformation，MPR）技術(shù)，截取適合的橫斷面可以明確磨牙具體根管數(shù)目，該患牙總共有4個根管；旋轉(zhuǎn)角度以調(diào)整影像界面的冠狀面和矢狀面至完整顯現(xiàn)根管，圖1清晰顯示了右下頜6近中頰根的充填情況，應(yīng)用長度測量工具測量其根管充填材料的根尖末端距根尖孔的長度是否大于2 mm，并可以看出該根管充填嚴(yán)密，沒有明顯空隙。圖2為CBCT對根管充填情況的三維重建，亦可以看出該患牙的4個根管，根管充填嚴(yán)實，根管充填密度均勻一致。根管充填質(zhì)量按表1的標(biāo)準(zhǔn)評價，記錄患牙的實際根管數(shù)目、已充填的根管數(shù)目、根管充填長度、根管充填密度，患牙的根管充填質(zhì)量按每個根管記錄。

表1 根管充填質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3 結(jié)果評價

2位醫(yī)師接受CBCT軟件操作和讀片培訓(xùn)，經(jīng)預(yù)實驗后統(tǒng) 致性研究Kappa值為0.93。在CBCT上2位醫(yī)師分別評價磨牙根管充填質(zhì)量，對于二者意見不一致的患牙在隱藏患者信息后讓其再次評價。對難以統(tǒng)一意見的患牙，其評價結(jié)果最后以職稱高的醫(yī)師的結(jié)論作為最后記錄。

2 結(jié)果

2.1 患牙牙位分布情況

70顆患牙共計219個根管，其中上頜第一磨牙23顆，包括3根管患牙17顆，4根管患牙6顆；下頜第一磨牙21顆，包括3根管患牙14顆，4根管患牙7顆；上頜第二磨牙11顆，包括2根管患牙3顆，3根管患牙12顆，4根管患牙1顆；下頜第二磨牙15顆，包括2根管患牙3顆，3根管患牙12顆。

圖1 CBCT對根管充填MPR分析

圖2 CBCT評價根管充填三維重建圖

2.2 根管充填質(zhì)量情況

219個根管中，恰填185個，合格率達(dá)84.5%；不合格34個，占15.5%，其中包括欠填13個，占5.9%，超填17個，占7.8%，遺漏4個，占1.8%；另外發(fā)現(xiàn)4個患牙的4個根管遺漏，均為4個根管，分別是下頜第一磨牙的遠(yuǎn)舌根、上頜第一磨牙的MB2，和上頜第二磨牙的雙腭根。根管充填密度合格率為99.0%。將根管充填情況綜合至患牙上，70個患牙中所有根管均恰填的牙數(shù)為45個，合格率為64.3%，而除了傳統(tǒng)意義上評定的欠填、超填外，也有根管既出現(xiàn)欠填，又出現(xiàn)超填的患牙，因此，就單個患牙而言，建議以合格和不合格來評價整個患牙的充填質(zhì)量?？偠灾?，以患牙計，根管充填長度的不合格率為35.7%?；佳栏艹涮蠲芏群细衤矢哌_(dá)97.1%。見表2。

表2 根管充填質(zhì)量情況[n（%）]

3 討論

牙髓炎及根尖周炎是口腔內(nèi)科最常見的口腔慢性、細(xì)菌性、感染性疾病。根管治療是目前牙髓病和根尖周病最有效、徹底的治療方法。它是徹底清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)，擴(kuò)大成形根管，并對根管進(jìn)行適當(dāng)消毒，最后嚴(yán)密充填，以去除根管內(nèi)感染性內(nèi)容物對根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖病愈合和修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到保存患牙的目的，最大程度恢復(fù)患者咬合，維持口腔牙列的完整性。根管治療的成功與否與根管充填質(zhì)量關(guān)系密切，許多文獻(xiàn)關(guān)注根管充填質(zhì)量，特別在2006年歐洲牙髓學(xué)會議報道[5]：根管充填質(zhì)量應(yīng)從根管充填長度、根管充填密度和錐度三方面共同評判。同樣，在我國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[6]中提到：理想條件下，充填材料在根尖部應(yīng)位于根尖狹窄處，即在充填后牙片顯示到達(dá)距根尖0.5～2 mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。根管充填無論是側(cè)方加壓法還是垂直加壓法，應(yīng)做到嚴(yán)密充填，根管充填后X線片上無根管充填腔隙。各文獻(xiàn)中關(guān)于根管充填質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究設(shè)計不一致，導(dǎo)致文獻(xiàn)間的可比性差，但根內(nèi)充填物距根尖2 mm以內(nèi)為恰填[7]，在國際已達(dá)成一致。Chugal等[8]報道，牙髓及根尖周組織正常的患牙，工作長度距即影像學(xué)根尖孔相對遠(yuǎn)時（即根管充填物距離根尖1.23～2 mm），根管治療成功率較高;如牙髓壞死或伴根尖周病變，工作長度愈接近影像學(xué)根尖孔（即根管充填物距離根尖0.055～1.73 mm），成功率愈高。當(dāng)根管充填物距影像學(xué)根尖孔2 mm以內(nèi)時，根管治療8～10年成功率可達(dá)94%，而超填或欠填大于2 mm以上時，成功率分別降至76%和68%。Chugal等[8]進(jìn)行4年回訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)根尖周組織正常時，充填不致密的患牙較充填致密患牙的失敗率高，但差異無統(tǒng)計意義；當(dāng)伴發(fā)根尖周炎時，則失敗率高20%，且具有顯著性差異。

傳統(tǒng)牙片是根管治療過程中必不可少的影像診斷工具，也是目前根管充填質(zhì)量評價的重要手段。用二維平面的牙片評價三維的根管必然出現(xiàn)重疊、失真、變形等缺點。另外，由于牙片的拍攝使用的是角平分線技術(shù)，使其重復(fù)性很差。本研究中，已經(jīng)知道牙片上的根尖最頂點不一定是根管孔或者說根尖最狹窄處，但仍然在習(xí)慣上以影像上的根尖點作為評價的標(biāo)準(zhǔn)基點。即便它存在許多缺點，在過去的很長時間，傳統(tǒng)牙片甚至是臨床上評價根管充填質(zhì)量的唯一手段。然而隨著CBCT在近十多年的發(fā)展和其在牙體牙髓上的臨床應(yīng)用，它的優(yōu)點顯而易見：低輻射，操作簡單，能顯示三維影像，1∶1的圖像比例，無失真和放大，它是口腔臨床上新的影像學(xué)檢查手段。但同時，由于目前并沒有統(tǒng)一的CBCT診斷培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，尚沒有CBCT對于根管充填質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)。探索性地研究CBCT上根管充填質(zhì)量的表現(xiàn)，仍舊從根管充填長度和根管充填密度評價。特別針對磨牙，可以按照每一個根管進(jìn)行根管充填質(zhì)量的評價，打破傳統(tǒng)平片的局限性。借鑒牙片的根管充填質(zhì)量評價，依舊以充填材料距離根尖2 mm以內(nèi)為恰填。以根管充填材料嚴(yán)密沒有明顯空隙，且充填密度致密、均勻一致為充填密度合格。傳統(tǒng)牙片評價根管充填質(zhì)量也極少應(yīng)用“錐度”這一評價指標(biāo)。從三維CT上明顯可以看出大多數(shù)根管都不是單純的圓形，橢圓形、葫蘆形、管間峽區(qū)等都很常見，由于目前根管器械所限，經(jīng)過擴(kuò)銼的根管大多數(shù)呈圓形，導(dǎo)致充填時充填材料亦是圓形充填，充填密度的判斷難以從充填材料和根管本身的密合度判斷，僅能以充填材料嚴(yán)密來作為標(biāo)準(zhǔn)。另外現(xiàn)代三維根管治療理念[9]提出預(yù)備錐度對根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意義，但依靠使用大錐度器械來提高根管的清理效果是不合適的，而應(yīng)從根管成形和清理的角度出發(fā)，根據(jù)根管的解剖特點并結(jié)合后期修復(fù)計劃確定“個體化”的根管預(yù)備方案。所以根管充填錐度的取決于預(yù)備時的錐度，由于預(yù)備錐度標(biāo)準(zhǔn)不一，CBCT評價難以測量和確定，目前，國內(nèi)也沒有相關(guān)文獻(xiàn)記載。

臨床上，磨牙的齲壞發(fā)病率高，很容易就進(jìn)展為牙髓炎甚至根尖周炎，磨牙根管治療率高。根管治療是治愈牙髓炎和根尖周炎、保存牙體的最佳方式，但是由于磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，其根管數(shù)目多變，形態(tài)復(fù)雜，個體差異大，管間交通、根尖分歧等形態(tài)局限了根管預(yù)備程度，磨牙根管治療一直是根管治療中的難點。隨著根管治療的普及和根管治療器械、材料和輔助設(shè)備的顯著發(fā)展，現(xiàn)代根管技術(shù)增加了測定根管長度的根尖定位儀、清理根管的鎳鈦器械和超聲技術(shù)、根管顯微鏡和新的根管充填材料以及熱牙膠充填技術(shù)，但是評價根管治療的根管充填質(zhì)量的方式卻沒有太大變化。現(xiàn)代CBCT作為一種新的影像設(shè)備，可以為根管充填質(zhì)量的帶來新的評價方式。MPR技術(shù)全稱為多平面重組技術(shù)，它從螺旋CT衍生至CBCT，是利用對患者掃描后的橫斷面數(shù)據(jù)重新組成三維空間中另外兩個平面的圖像，即冠狀面和矢狀面，并可以疊加重組成任意斜位圖像。如圖1中紅色、藍(lán)色以及綠色的調(diào)整線就代表了冠狀面、橫斷面和矢狀面，通過調(diào)整即可清晰顯示根管，從而從三維角度多方面評價根管情況。

本文采用擬定的CBCT根管充填標(biāo)準(zhǔn)評價磨牙的根管充填質(zhì)量，其評價方式切實可行。應(yīng)用CBCT評價磨牙根管發(fā)現(xiàn)磨牙根管的根管充填合格率按牙計算為64.3%，充填密度合格率為97.1%；按根管計算為84.5%，充填密度合格率為99.0%。國內(nèi)極少文獻(xiàn)應(yīng)用CBCT評價根管充填質(zhì)量，僅李澤鍵等[10]關(guān)于應(yīng)用CBCT對28例老年磨牙根管的療效評價中發(fā)現(xiàn)：以根管數(shù)目計，老年磨牙根管充填的恰填率為86.49%，密合度為95.31%，與本文結(jié)果基本一致。但是該文與本文的側(cè)重點不同，并在患者治療前后均進(jìn)行了CBCT的檢查和評估以利于老年磨牙患者。術(shù)前檢查CBCT一定程度上提高了口腔醫(yī)生對磨牙根管形態(tài)的認(rèn)識，減少根管遺漏，也提高了根管充填質(zhì)量。在過去使用傳統(tǒng)牙片調(diào)查根管充填質(zhì)量時，尹仕海等[2]在1423例根管治療里發(fā)現(xiàn)根管充填的恰填率為79.97%，欠填率為14.62%，超填率為5.41%，93.59%充填嚴(yán)密，然而磨牙的恰填率也僅為67.41%。近幾年的根管治療技術(shù)發(fā)展使臨床有顯著提高，但本研究發(fā)現(xiàn)磨牙的根管充填質(zhì)量并沒有顯著提高。究其原因主要是比起傳統(tǒng)牙片，用CBCT從三維評價每一個根管充填質(zhì)量，評價標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)苛。傳統(tǒng)牙片對于多根管的患牙由于影像重疊導(dǎo)致影像判斷不準(zhǔn)確，存在一定概率的誤診。Cheng等[11]的報道中提及根尖片的誤診了可達(dá)30.3%，對于傳統(tǒng)根尖片為恰填的患牙在CBCT上仍有13.8%的欠填和16.5%的超填。另外本研究發(fā)現(xiàn)4個患牙的4個根管遺漏，均為4個根管，分別是下頜第一磨牙的遠(yuǎn)舌根、上頜第一磨牙的MB2和上頜第二磨牙的雙腭根。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對磨牙根管形態(tài)研究的深入，CBCT診斷復(fù)雜磨牙根管的文獻(xiàn)不少，上頜第一磨牙的MB2下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中舌根以及下頜第二磨牙的C型根都有報道，在劉榮森等[12]報道的變異根管中不乏有下頜第一磨牙近中3個根管，上頜第一磨牙5個根管甚至更多的根管變異。但是本研究中遺漏根管數(shù)目較少，主要是因為在樣本選取時本研究排除了臨床上的鈣化根管，一些細(xì)小的根管如果沒有顯微根管的輔助很容易被忽略并被排除，但這并不是本次研究的重點。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，可以使用CBCT對根管充填質(zhì)量進(jìn)行評價，仍舊以根管長度和根管密度為標(biāo)準(zhǔn)，但三維的評價方式較傳統(tǒng)二維的牙片而言，略有不同。CBCT更多的是以根管為單位的評價方式，利用其自帶的測量工具可以具體測量根管材料充填物離根尖的距離，評判更精準(zhǔn)。但整合到患牙本身，有時候出現(xiàn)一個患牙有根管超填有根管欠填同時存在的情況，難以單純的用欠填或超填來統(tǒng)計。綜合考慮，本研究建議在CBCT上可以用合格和不合格來評判患牙的根管充填質(zhì)量。同時，本研究認(rèn)為根管充填密度在CBCT上的表現(xiàn)只能是經(jīng)過預(yù)備的根管形態(tài)經(jīng)充填后其根管充填材料本身沒有空隙。另外雖然目前不同錐度的根管預(yù)備器械應(yīng)用于臨床，關(guān)于根管錐度重要性也逐漸被口腔臨床醫(yī)生認(rèn)識，但因為缺乏標(biāo)準(zhǔn)，根管充填錐度的評價難以展開[13-16]。期待隨著現(xiàn)代根管技術(shù)的發(fā)展，能真正做到充填材料與根管間沒有空隙，根尖止點不會被人為破壞，根管充填質(zhì)量能夠顯著提高。本研究提出的CBCT評價磨牙根管充填質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)確實可行，且結(jié)果準(zhǔn)確。

[1]Charles C，F(xiàn)arge P，Bougerois DM.Faetosr influencing the long-tem results of endodontic treamtent：a review of the literature[J].Int Dent J，2002，52：81-86.

[2]尹仕海，楊錦波，蘇勤，等.1423例根管治療的臨床分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，23（2）：119-121.

[3]程越，彭彬，沈雅，等.根管治療后三年療效評價及影響因素分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（9）：517-520.

[4]顧迎新，朱亞琴.錐束CT（CBCT）在牙體牙髓病診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2009，19（4）：238-244.

[5]European Society of Endodontology.Quality guidelines for endodontic treatment：consensus report of the European Society of Endodontology [J].Int Endod J，2006，39（12）：921-930.

[6]中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病專業(yè)委員會.全國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，22（5）：379-380.

[7]Schaeffer MA，White RR，Walton RE.Determining the optimal obturation length：a meta-analysis of literature[J].J Endod，2005，31（4）：271-274.

[8]Chugal NM，Clive JM，Spangberg LS.Endodontic infection：some biologic and treatment factors associated with outcome [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2003，96（1）：81-90.

[9]凌均棨.根管感染控制的難點和三維根管預(yù)備現(xiàn)代理念[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，31（3）：221-224.

[10]李澤鍵，賴仁發(fā).CBCT應(yīng)用于老年人磨牙根管治療效果評價的臨床研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（4）：233-236.

[11]Cheng L，Zhang R，Yu X，et al.A comparative analysis of periapical radiography and cone-beam computerized tomography for the evaluation of endodontic obturation length [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2011，112（3）：383-389.

[12]劉榮森，高飛，石校偉，等.錐束CT在變異根管診斷治療中的作用[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（4）：245-248.

[13]李紅文，耿發(fā)云，耿曉瑞，等.CT掃描評價不同器械根管再治療的效果[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2013，23（6）：399-402.

[14]郭婧，尹愷豐，楊海兵，等.微焦點計算機(jī)斷層掃描術(shù)評價根管再治療中不同器械根管清理效果的研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（3）：296-298，303.

[15]劉勇，張欣，張皚峰，等.顯微超聲技術(shù)在困難根管治療中應(yīng)用的臨床評價[J].中國醫(yī)藥，2012，7（2）：223-225.

[16]孫書昱，劉溦，周經(jīng)濤，等.錐形束CT結(jié)合手術(shù)顯微鏡在上頜磨牙頰側(cè)根管口下方分叉患牙治療中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（3）：282-285.