林玉強(qiáng) 馬 榮

山東省諸城市中醫(yī)院，山東諸城 262200

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是近年來治療混合痔的一種新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別是保留了肛墊和肛門結(jié)構(gòu)，將肛管和肛墊上提，在切斷肛墊直腸段的同時(shí)進(jìn)行了機(jī)械自動(dòng)吻合，將肛墊肛管部組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂[1-2]。同時(shí)，由于位于直腸黏膜下層的血供被切斷，術(shù)后肛墊供血減少，痔塊逐漸萎縮。肛門墜脹是重度痔PPH較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，患者常伴有肛門下墜、下墜急便感，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性排便失禁，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。如何為PPH術(shù)后患者減輕肛門墜脹成為目前相關(guān)學(xué)者較為熱門的研究話題[3-5]。提肛運(yùn)動(dòng)可以通過強(qiáng)化肛門括約肌收縮能力，促進(jìn)患者切口水腫的吸收消退程度，減輕切口水腫對(duì)肛門括約肌關(guān)閉造成的影響，恢復(fù)患者本身的體能，降低墜脹感[6]。本研究通過對(duì)患者采用提肛運(yùn)動(dòng)來探討其對(duì)PPH術(shù)后肛門墜脹的作用，從而為提高患者的生活質(zhì)量提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年10月在諸城市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為混合痔Ⅲ、Ⅳ度，且因行PPH術(shù)而出現(xiàn)肛門墜脹患者200例，其中男96例，女104 例；年齡 30～69 歲，平均（55.2±10.0）歲；Ⅲ度 88例，Ⅳ度112例。隨機(jī)將其分為兩組，觀察組100例，對(duì)照組100例，兩組性別、年齡、疾病分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均伴有反復(fù)多次有想解大便的感覺，表現(xiàn)為里急后重，但實(shí)質(zhì)上無便可排，卻反復(fù)有便意。所有患者均無心肺等系統(tǒng)性疾病，排除合并其他基礎(chǔ)病、便秘及相關(guān)肛腸疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

兩組患者入院后第5天起行手術(shù)治療，手術(shù)均按規(guī)范操作，嚴(yán)格掌握PPH術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前告知實(shí)驗(yàn)組患者及家屬實(shí)驗(yàn)研究的目的，征得同意取得配合。對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療，并在24 h后及時(shí)取出止血紗布，避免局部不適，減少過多感染，加速肛門血運(yùn)；術(shù)口及時(shí)更換敷料，并認(rèn)真檢查有無鈦釘脫落；指導(dǎo)患者飲食，叮囑患者排便時(shí)勿用力、久蹲，一旦發(fā)現(xiàn)便秘，應(yīng)給予多功能肛腸熏蒸或微波治療，促進(jìn)血液循環(huán)，降低便秘帶來的不適。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后常規(guī)治療并于第3天行提肛運(yùn)動(dòng)，具體操作為取患者靜坐位，放松，護(hù)士戴手套，示指涂石蠟油，輕輕插入患者肛內(nèi)，囑患者收縮會(huì)陰、肛門肌肉，同時(shí)將臀部及大腿用力夾緊，配合吸氣時(shí)向上收提肛門，感覺肛門收縮強(qiáng)勁有力為正確有效的收縮，囑患者每次持續(xù)30 s以上，然后配合呼氣時(shí)，全身放松。當(dāng)患者掌握正確方法后，囑每日上午、中午、下午、睡前各鍛煉1次，每次連續(xù)縮肛100下，每下要堅(jiān)持30 s以上，手術(shù)日及術(shù)后3 d內(nèi)鍛煉次數(shù)依據(jù)患者耐受情況而定，指導(dǎo)患者要堅(jiān)持，不可間斷，直至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3個(gè)月后對(duì)患者行指標(biāo)觀察。觀察患者出現(xiàn)肛門墜脹的時(shí)間、肛門墜脹程度、墜脹持續(xù)時(shí)間、控便能力及急便感，同時(shí)按照量化標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分。具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：①肛門墜脹程度評(píng)分：無墜脹記為0分；墜脹輕微記為1分；墜脹明顯，休息后緩解記為2分；墜脹強(qiáng)烈，持續(xù)發(fā)作，影響坐臥休息記為3分。②肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分：無墜脹記為0分；肛門墜脹時(shí)間總和≤1 h記為1分；1 h＜肛門墜脹時(shí)間總和≤3 h記為2分；肛門墜脹時(shí)間總和＞3 h記為3分。③控便能力評(píng)分：僅能控制成形糞便，不能控制稀便記為0分；能控制稀便，不能控制氣體1分；稀便及氣體均不能控制記為2分。④急便感評(píng)分：無急便感記為0分；偶有急便感，不影響日常生活記為1分；常有急便感記為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹程度評(píng)分比較

經(jīng)治療，兩組墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹程度評(píng)分均較治療前顯著下降（P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），其中觀察組評(píng)分改善更明顯 （P＜0.01），且治療后觀察組評(píng)分[（0.04±0.01）、（0.08±0.03）分]明顯低于對(duì)照組[（1.20±0.74）、（0.98±0.40）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組消除肛門墜脹時(shí)間、急便感及控便能力評(píng)分比較

經(jīng)治療，兩組消除肛門墜脹時(shí)間比較，觀察組[（3.50±1.14）d]明 顯 較 對(duì) 照 組[（5.55±1.01）d]顯 著 縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分降低[（0.14±0.01）分比（0.37±0.02）分，（0.10±0.00）分比（0.46±0.11）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 或 P<0.01）。 見表3。

表2 兩組治療前后墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分的比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，※P<0.05

觀察組（n=100）治療前治療后對(duì)照組（n=100）治療前治療后2.12±0.41 0.04±0.01▲▲※2.24±0.23 1.20±0.74▲2.25±0.24 0.08±0.03▲▲※2.32±0.55 0.98±0.40▲組別 墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分 墜脹程度評(píng)分

表3 兩組消除肛門墜脹時(shí)間、急便感及控便能力評(píng)分比較（±s）

表3 兩組消除肛門墜脹時(shí)間、急便感及控便能力評(píng)分比較（±s）

觀察組對(duì)照組t值P值100 100 3.50±1.14 5.55±1.01 8.002 0.001 0.14±0.01 0.37±0.02 7.933 0.013 0.10±0.00 0.46±0.11 9.584 0.000組別 例數(shù) 消除肛門墜脹時(shí)間（d）急便感評(píng)分（分）控便能力評(píng)分（分）

3 討論

隨著PPH的應(yīng)用，從根本上改變了環(huán)狀混合痔的治療，在減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后出血的同時(shí)，也縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，降低了手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[7-10]。但相關(guān)的各種并發(fā)癥如吻合口出血、直腸陰道瘺、吻合口狹窄等也隨之出現(xiàn)，肛門墜脹感是較為常見的PPH術(shù)后并發(fā)癥，這可能與以下因素有關(guān)：如肛內(nèi)填塞物過多而使肛門局部淋巴回流受阻血運(yùn)不暢、術(shù)中切割吻合所引起的直腸牽拉反射、手術(shù)刺激致肛緣肛皮橋和手術(shù)切緣水腫、術(shù)后鈦釘在體內(nèi)的滯留、手術(shù)操作平面過于低、炎癥刺激等，另外長時(shí)間或頻繁蹲廁會(huì)導(dǎo)致肛門充血水腫，產(chǎn)生肛門墜脹；術(shù)口疼痛使患者不敢用力排便，致使宿便積于腸內(nèi)，出現(xiàn)肛門墜脹等[11-12]。肛門墜脹患者往往自覺肛門部脹滿或有下墜不適，肛門下墜易致急便感，或控便力下降明顯，使得頻頻入廁，嚴(yán)重者患者常伴有便后癥狀不緩解或排便不暢、排便不盡的感覺，嚴(yán)重影響了患者的正常生活，情緒波動(dòng)較大，生活質(zhì)量降低。

提肛肌屬盆底肌結(jié)構(gòu)，收縮運(yùn)動(dòng)受來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至肛門的主要組織通過有意識(shí)的節(jié)律性收縮進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)盆底肌肉的收縮力，刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，從而改善直腸的血液循環(huán)，加強(qiáng)收縮力，對(duì)肛門發(fā)揮收縮作用，提高肛門括約肌的彈性，有效控制排便[13-15]。長期刺激提肛肌能增加其收縮力，有效促進(jìn)控制排便。對(duì)患者采用提肛肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，目的在于強(qiáng)化提肛肌收縮能力，增強(qiáng)患者肛門收縮，同時(shí)促進(jìn)局部創(chuàng)面炎癥水腫的吸收消退，減少創(chuàng)面局部炎癥水腫對(duì)肛門括約肌關(guān)閉機(jī)制帶來的影響，達(dá)到有效控制排便的目的。術(shù)后第1天患者開始下床活動(dòng)，直立后肛門下墜感較平臥時(shí)明顯，局部止血紗布刺激導(dǎo)致肛門墜脹，加之局部壓迫會(huì)影響肛門的血運(yùn)，從而加重墜脹。另外隨著肛腸疾病術(shù)后麻醉藥物作用的消失，切口疼痛也加劇了患者的墜脹不適；還有，患者排便后蹲廁可加重肛門局部水腫，而糞便摩擦又刺激加重切口的疼痛，多因素刺激下致肛門墜脹大多發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，兩組墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹程度評(píng)分均較治療前顯著下降（P<0.01或P<0.05），其中以觀察組評(píng)分改善更明顯（P<0.01），且治療后觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組墜脹時(shí)間比較，觀察組較對(duì)照組顯著縮短 （P<0.01），急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。提示提肛運(yùn)動(dòng)能有效減輕肛門墜脹，縮短墜脹時(shí)間，明顯減輕PPH術(shù)后肛門墜脹對(duì)患者引起的不適，提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

目前報(bào)道能減輕肛門墜脹的方法有[16-18]：①改進(jìn)手術(shù)方法，如進(jìn)行選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)，該手術(shù)較PPH術(shù)后肛門墜脹的發(fā)生率低，但需要特制的吻合器及經(jīng)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師方能進(jìn)行，所以推廣度不高。②適當(dāng)規(guī)律的肛指按摩，該方法可以減輕PPH術(shù)后吻合口水腫，加速排便，減輕肛門墜脹感。③藥物治療，藥物如地奧司明片可明顯消除肛門墜漲，效果較好，但相應(yīng)的不良反應(yīng)也較多，因此比較而言，提肛運(yùn)動(dòng)以其高效、低成本、方便操作等更值得在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，適宜的提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)PPH術(shù)后肛門墜脹患者作用較為明顯，能有效減輕肛門墜脹，縮短墜脹時(shí)間，減輕PPH術(shù)后肛門墜脹對(duì)患者引起的不適，提高患者生活質(zhì)量。但本研究觀察時(shí)間較短，針對(duì)其遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)仍需更長時(shí)間的隨訪驗(yàn)證。

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