張躍海 孔令偉 高源統(tǒng) 賈 慶 張 剛.浙江省瑞安市人民醫(yī)院放射科，浙江瑞安 3500；.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MR室，內(nèi)蒙古呼和浩特 00059

腮腺瘤是人體頭頸部位比較常見的腫瘤，其病理類型非常復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)特異性極差，因此給臨床腮腺瘤的診斷帶來了極大的困難，尤其是對于惡性腮腺瘤。臨床上對腮腺瘤進行準(zhǔn)確的定性診斷，制訂相應(yīng)的治療方案和對預(yù)后情況分析非常關(guān)鍵，同時減少其并發(fā)癥的發(fā)生也異常重要[1-2]。在臨床診斷中，CT檢查對于腫瘤的定位比較有效，但對于腫瘤的定性，CT檢查與MRI檢查相差甚遠[3]。從以往的文獻研究結(jié)果來看，動態(tài)對比增強MRI獲取的腮腺瘤數(shù)據(jù)比較豐富，因此對于臨床的腮腺瘤診斷來說，是比較準(zhǔn)確的診斷方法。但是，目前MRI檢查的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，臨床研究在數(shù)據(jù)支持上也存在問題，所以還需在MRI檢測資料與病理結(jié)果的對比分析上得出比較準(zhǔn)確的結(jié)論[4]。本研究收集了瑞安市人民醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實的腮腺腫瘤患者60例，對良惡性腫瘤的MRI形態(tài)學(xué)特征、時間信號曲線類型、增強峰值時間等進行了對比研究，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2012年12月瑞安市人民醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腮腺腫瘤患者60例為研究對象，病灶總數(shù)為65個。其中良性腫瘤29例（良性組），占48.3%，病灶總數(shù)為31個。男12例，女17例；年齡 11～69 歲，平均（39.2±14.6）歲。 惡性腫瘤 31 例（惡性組），占 51.7%，病灶總數(shù)為 34 個；男 16 例，女15 例；年齡 12～67 歲，平均（37.4±13.6）歲。 兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選患者均經(jīng)病理證實。

1.2 方法

采用西門子1.5 T高場磁共振，相控陣頭部線圈，層厚 0.3～3 mm，層間距 0.5～0.6 mm， 增強造影劑用Gd-DTPA，造影劑用量0.2 mL/kg。掃描方法為：經(jīng)肘靜脈注射造影劑6 s后，連續(xù)反復(fù)掃描5 min以上，連續(xù)采集數(shù)據(jù)，獲取時間-信號強度曲線技術(shù)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價方法

觀察指標(biāo)包括:①MRI形態(tài)學(xué)特征：動態(tài)對比增強MRI掃描的腫瘤形狀、邊緣、信號均勻性，周圍組織受侵與否、T2WI信號強度（低信號、等信號、高信號）；②時間信號曲線類型[5]：包括持續(xù)型（峰值時間＞120 s）、廓清型（峰值時間均≤ 120 s，廓清率≥ 0.3%和＜0.3%）、平坦型；③增強峰值時間；④與病理結(jié)果對照分析動態(tài)對比增強MRI診斷腮腺腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。掃描收集到的數(shù)據(jù)使用雙盲法診斷，由兩位MRI專業(yè)主治職稱以上的醫(yī)生進行判定，兩人意見一致予以采用，不一致請主任或副主任醫(yī)師會診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MRI形態(tài)學(xué)特征對比分析

良性組MRI形態(tài)規(guī)則、邊緣清楚、信號均勻、周圍組織不受侵、T2WI為高信號者占多數(shù)，與惡性組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；惡性組以形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、信號不均勻、周圍組織受侵、T2WI為低信號和等信號者占多數(shù)，與良性組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表1、圖 1。

2.2 兩組MRI動態(tài)增強特點、時間信號曲線類型、峰值時間比較

良性組的時間信號曲線類型以持續(xù)型、廓清型廓清率≥0.3%、平坦型者多見，與惡性組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），惡性組以廓清型廓清率<0.3%者多見，與良性組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性組的MRI增強峰值時間大于惡性（P<0.05）。見表2、圖 2。

表1 兩組MRI形態(tài)學(xué)特征對比分析[n（%）]

圖1 良惡性腮腺腫瘤MRI形態(tài)學(xué)特征

2.3 MRI平掃形態(tài)學(xué)和動態(tài)對比增強MRI診斷腮腺良惡性腫瘤的高敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較分析

根據(jù)MRI平掃形態(tài)學(xué)診斷腮腺惡性腫瘤的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為90.3%、80.0%和88.0%；根據(jù)邊緣其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為83.9%、100.0%和85.3%；根據(jù)信號均勻與否其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為80.6%、80.6%和79.3%；根據(jù)周圍組織是否受侵其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為61.3%、100.0%和70.7%；根據(jù)T2信號診斷其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為71.0%、81.5%和72.7%。其中1例多形性腺瘤形態(tài)不規(guī)則，T2為低信號，增強峰值時間為118 s，廓清率為0.34%，MRI診斷結(jié)果偏向惡性腫瘤可能，病理診斷腺淋巴瘤，結(jié)果不符合，總計病理符合率為98.33%，時間信號曲線診斷腮腺惡性腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較好，分別為100.0%、99.6%、100.0%。見表3。

表2 良惡性腮腺腫瘤MRI動態(tài)增強特點、時間信號曲線類型、峰值時間比較

圖2 腮腺良惡性腫瘤的時間信號曲線類型

3 討論

3.1 腮腺腫瘤MRI形態(tài)學(xué)特征

從病理分型角度說，腮腺瘤十分復(fù)雜。從臨床的統(tǒng)計結(jié)果來看，良性腫瘤比較多，惡性腫瘤較少[6]。腮腺腫瘤95%以上是上皮性腫瘤，包括腺淋巴瘤、混合瘤、多形性腺瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤、基底細胞腺瘤、腺泡細胞癌等；其余大多為間葉組織腮腺瘤[7]，包括淋巴瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。良性的上皮性腫瘤與間葉組織性腫瘤的MRI表現(xiàn)是非常不同的。良性上皮性腫瘤一般都是形狀規(guī)則，邊緣清晰，具有包膜組織。而且，不同類型的腮腺瘤，其T2WI信號以及增強掃描強度也是不同的。本研究結(jié)果顯示，在60例腮腺瘤患者中，良性腫瘤29例，占48.33%；惡性腫瘤31例，占51.77%。因為本研究在病例篩選選過程中剔除了脂肪瘤、腮裂囊腫等CT檢查或MRI平掃就基本能確診的腫瘤，故本組病例良性腫瘤所占比例相對較少。腮腺腫瘤進行準(zhǔn)確的定性診斷是臨床制訂治療方案的關(guān)鍵，同時也是患者預(yù)后情況分析的重要基礎(chǔ)。目前，術(shù)前定性診斷主要是活檢，但是活檢容易出現(xiàn)包膜破裂，從而最終使得癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者是復(fù)發(fā)，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的事件，因此臨床不是經(jīng)常使用[8]。影像學(xué)檢查在腫瘤的定性診斷過程中具有非常重要地位[9]。作為一種重要的影像學(xué)檢查手段，MRI因其能夠提供腫瘤的詳細檢測參數(shù)，以及高清圖像而受到廣泛使用[10]。本組資料統(tǒng)計結(jié)果顯示，從MRI形態(tài)學(xué)特征分析良性腫瘤形態(tài)規(guī)則、邊緣清楚、信號均勻、周圍組織不受侵、T2WI為高信號占多數(shù)，分別為75.9% 、100.0% 、79.3% 、100.0%、82.8%（P ＜ 0.05）， 而惡性腫瘤以形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、信號不均勻、周圍組織受侵、T2WI為高低和等信號占多數(shù)， 分別為 90.3%、83.9%、80.6%、61.3%、38.7%和 32.3%（P ＜ 0.05）。 文獻報道，間葉組織性腫瘤的MRI成像特點也是非常具有差異性的，其表現(xiàn)為無包膜和形狀的不規(guī)則，但邊緣清晰，可區(qū)分良惡性腫瘤[11]。本組7例腮腺腫瘤的T2WI信號呈現(xiàn)低和等信號現(xiàn)象，但其余都呈現(xiàn)為高信號。上皮性腫瘤的實質(zhì)性上皮細胞含水的量都比較小，因此導(dǎo)致其分泌物和黏液過多，從而導(dǎo)致了高信號。腺淋巴瘤一般都是些壞死的腺腔，而混合瘤則多是些沙礫狀的組織[12]，T2呈高信號?；|(zhì)細胞瘤和血管瘤T2大部分都成高信號。惡性腮腺瘤的T2WI信號不均勻，一般都是低、等信號，高信號者較少。這是因為惡性腮腺瘤具有非常強的侵襲性，而且侵犯的范圍比較廣，因此癌細胞向周圍擴散比較容易[13]。因此，本研究認(rèn)為MRI形態(tài)學(xué)特點對腮腺腫瘤的定性診斷具有重要的臨床價值。

表3 MRI平掃形態(tài)學(xué)和動態(tài)對比增強MRI檢查診斷腮腺良惡性腫瘤的高敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分析（%）

3.2 良惡性腮腺腫瘤MRI動態(tài)增強特點、時間信號曲線類型、峰值時間比較

動態(tài)對比增強MRI可以獲得病灶的時間信號強度曲線，從而獲得有關(guān)腮腺瘤及毛細血管病變通透性的相關(guān)信息，這對闡釋腮腺腫瘤的生物學(xué)信息是極其重要的。腫瘤的生物學(xué)行為與腫瘤血管密切相關(guān)，動態(tài)對比增強MRI掃描主要是觀察腮腺瘤患者出現(xiàn)病變之后的血流動力學(xué)變化[14]。對腮腺腫瘤來講，其動態(tài)增強強化的程度和時間主要由腫瘤的血管化程度、細胞外隙、腫瘤內(nèi)血管的通透性等三個方面決定。腫瘤的血管化程度對腫瘤的早期強化影響非常大，而細胞外隙和腫瘤內(nèi)血管的通透性主要與后期的強化有關(guān)[15]。這主要是因為惡性腮腺瘤的新生血管絕大多數(shù)都不是很成熟，血管的內(nèi)皮細胞一般都不完整，因此通透性非常高。此外，隨著細胞密度的增加，細胞外間隙也隨著變大[16]。因此，良性腮腺瘤細胞的外間隙都比較小。從MRI掃描的技術(shù)角度，腮腺瘤的增強峰值時間與微血管數(shù)密切相關(guān)，一般情況下，微血管數(shù)越多，達到峰值的時間越短。廓清率主要依靠對比劑，如果腮腺瘤細胞外間隙越大[17]，說明對比劑滯留其間的時間就越長，因此廓清率就越小；反之，如果腮腺瘤細胞外間隙越小，其廓清率就越高。本組資料顯示良性腫瘤的時間信號曲線類型以持續(xù)型、廓清型廓清率≥0.3%、平坦型多見，分別占 62.1%、13.8%、31.0%（P ＜0.05）， 惡性腫瘤以廓清型廓清率＜ 0.3%多見，占80.6%（P ＜ 0.05）。 動態(tài)對比增強后，血管瘤的時間信號曲線是持續(xù)上升的，而囊性淋巴瘤的時間信號曲線則是比較平坦的。腺淋巴瘤呈輕度增強，混合瘤則呈現(xiàn)中、強度的增強。因此本研究認(rèn)為良性腫瘤大部分呈持續(xù)、逐漸性強化或不強化，時間信號曲線呈持續(xù)性或平坦型；而大部分惡性腫瘤血供豐富，部分良性腫瘤的血供相對豐富，動態(tài)增強MRI時間信號曲線呈廓清型，但惡性組以廓清率＜0.3%多見，良性組以廓清率≥0.3%多見。從腫瘤動態(tài)增強峰值時間分析，良性組的MRI增強峰值時間長于惡性組，分別為（172.12±55.33）s和（73.55±37.20）s（P ＜ 0.05）；由此可見良性組腮腺腫瘤的峰值時間＞120 s，惡性組腮腺腫瘤的峰值時間≤120 s，符合時間信號曲線分型標(biāo)準(zhǔn)。峰值時間＞120 s對良性腫瘤診斷價值較高；而峰值時間≤120 s可以是良性或惡性，如果廓清率＜0.3%則考慮惡性，廓清率≥0.3%則考慮良性。

3.3 動態(tài)對比增強MRI檢查診斷腮腺良惡性腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分析

形狀不規(guī)則、邊緣不清、信號不均勻等MRI圖像特征可作為惡性腮腺腫瘤診斷的陽性征象，而形狀規(guī)則、邊緣清晰、信號均勻，可作為腮腺良性腫瘤的征象。部分上皮性腫瘤與間葉組織性腫瘤的MRI形態(tài)學(xué)存在明顯的差異，形狀不規(guī)則和邊緣不清可以作為其定性診斷的依據(jù)。時間信號曲線呈持續(xù)型及平坦型的MRI相關(guān)曲線的腮腺瘤患者提示良性病變；時間信號曲線呈廓清型可以是良性或惡性，結(jié)合增強峰值時間和廓清率，對腮腺良惡性腫瘤也可以給予區(qū)別。良性組的增強MRI主要表現(xiàn)為漸進性強化、持續(xù)強化，而惡性組動態(tài)增強MRI以廓清強化多見，為良惡性腮腺瘤的初步診斷提供了依據(jù)。本組1例多形性腺瘤形態(tài)不規(guī)則，T2為低信號，增強峰值時間為118 s，廓清率為0.34%，MRI診斷結(jié)果偏向惡性腫瘤可能，病理診斷腺淋巴瘤結(jié)果不符合，合計病理符合率為98.33%，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.7%、93.3%、93.3%。但隨著掃描之間的延遲，增強峰值時間到達120 s，診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度會得到大幅度提升。因此腫瘤的形態(tài)學(xué)特征和動態(tài)增強MRI分型對腮腺良惡性腫瘤的鑒別各有自己的優(yōu)點，兩者結(jié)合可提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率。

綜上所述，動態(tài)對比增強MRI對腮腺惡性腫瘤和良性腫瘤的鑒別診斷具有重要的臨床價值，值得臨床予以推廣。

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