許俊，黃敏

上海交大附屬新華醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科(上海，202150)

影響消化道來源敗血癥病原菌分布的相關(guān)因素及耐藥性分析

許俊，黃敏

上海交大附屬新華醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科(上海，202150)

目的探討消化道來源的敗血癥病原菌分布的相關(guān)因素及耐藥性。方法采用回顧性研究方法，收集91例病例，進行單因素和多因素logistic分析。結(jié)果消化道來源的敗血癥以大腸埃希菌感染為主(45%)，以肝硬化作為原發(fā)首要疾病(33%)；單因素研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)疾病中肝硬化、膽囊炎是感染大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌的主要危險因素(P<0.05)；多因素研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化、高血壓、冠心病、術(shù)前抗生素使用、PPI使用及操作史是感染大腸埃希菌的危險因素。耐藥性大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌對美洛培南、替考拉寧、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦普遍敏感，其它均產(chǎn)生耐藥性。結(jié)論2009～2012年我院消化道來源的敗血癥患者病原菌分布和耐藥性都發(fā)生了明顯變遷，不同原發(fā)疾病的患者病原菌具有相應的特點。

敗血癥；危險因素；抗藥性；微生物

敗血癥是指致病菌侵入血循環(huán)，在其中定植產(chǎn)生毒素而引起的急性全身性感染，臨床危害極大，可導致感染性休克、多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥。一般認為，致病菌的入侵與機體防御功能降低有關(guān)，肝硬化、重癥肝炎等患者肝功能障礙，可能更易發(fā)生敗血癥[1]。因此，患者的基礎(chǔ)疾病對敗血癥的發(fā)生發(fā)展和病原菌的分布特征都會產(chǎn)生一定影響。目前，敗血癥的治療多是盡早使用抗菌藥物，此時一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、年齡、病原菌的入侵途徑等經(jīng)驗性用藥，但近年來抗菌藥物在臨床上廣泛使用，不合理應用的現(xiàn)象屢有發(fā)生，細菌的耐藥性已產(chǎn)生了變遷，經(jīng)驗性用藥可能并不能達到滿意的效果，并且細菌耐藥性的地區(qū)差異明顯，其他類似的研究也不宜采納。為此，筆者對我院2009～2012年消化科收治的91例消化道來源的敗血癥的病原菌分布及相關(guān)危險因素、耐藥性進行分析，以期更好的指導臨床用藥。

1 資料和方法

1.1一般資料

本組患者91例，來自于我院消化科2009年6月～2012年11月收治的患者，血細菌培養(yǎng)陽性，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，均診斷為敗血癥。男52例，女39例，年齡21～92歲，平均(68.5±2.82)歲。

1.2檢測方法

樣品為患者血培養(yǎng)標本，接種于M-H瓊脂培養(yǎng)基，37 ℃恒溫下培養(yǎng)48 h。細菌的培養(yǎng)、分離和鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的ATB全自動細菌鑒定分析儀。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏紙片購于英國Oxoid公司。藥敏結(jié)果判定根據(jù)美國國家臨床實驗室標準委員會(NCCLS)標準，病原菌的鑒別中排除多次檢查中同一患者相同菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 2785、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3研究因素

用回顧性研究方法，制定臨床研究表(CRF)，收集患者一般資料(住院號、姓名、性別、年齡)，血培養(yǎng)結(jié)果、藥敏結(jié)果、入院后主要消化道疾病診斷，合并的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂)，患者主要感染的病原菌，敗血癥發(fā)生前2周內(nèi)有無抗生素使用情況，有無操作史(腹腔穿刺、導管引流等)，有無PPI連續(xù)使用>1周。以上資料錄入數(shù)據(jù)庫。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0版統(tǒng)計軟件，對收集的數(shù)據(jù)進行單因素和logistic多因素分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.191例敗血癥患者的原發(fā)疾病分析

91例敗血癥患者共合并疾病222例次，平均每例患者合并2.55個疾病。91例患者原發(fā)疾病分析結(jié)果如表1所示。

表1 91例敗血癥患者的原發(fā)疾病分析 N(%)Tab.1 Primary disease analysis of 91 cases of patients with sepsis n(%)

2.2病原菌分布

91例患者共分離出19種91株病原菌，其中革蘭陰性菌感染最多約占82.4%(包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、創(chuàng)傷弧菌、粘質(zhì)沙霉菌、嗜水氣單胞菌、嗜水氣單胞菌、銅綠假單胞菌、遲鈍愛德華菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)氣腸桿菌)；陽性菌感染占17.6%(包括表皮葡萄球菌、糞腸球菌、唾液鏈球菌、頭狀葡萄球菌、人葡萄球菌、木糖葡萄球菌、雞葡萄球菌、停乳鏈球菌、溶血葡萄球菌)。陰性菌中分布最多的3種病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，分別占45.0%、15.4%和8.7%，見表2。

2.3單因素分析

不同年齡段對感染細菌的種類無明顯差別(P>0.05)；而男性較女性更易感染大腸埃希菌、克雷伯桿菌及大腸桿菌(P<0.05)；相較于胃腸炎及其它消化道原發(fā)疾病，肝硬化、膽囊炎則更易感染大腸埃希菌、克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌(P<0.05)；既往是否有PPI治療、抗生素使用、操作史及基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂)這些因素對感染細菌的菌種無明顯影響(P>0.05)，見表3、表4 。

表2 2009～2012年91株病原菌分布及構(gòu)成比 例(%)Tab.2 91 cases strains of pathogenic bacteria distribution and constituent ratio n (%)

2.4多變量logistic多因素分析

四川省家庭服務行業(yè)協(xié)會還在籌備中，至今沒有頒布行業(yè)規(guī)范和統(tǒng)一的服務質(zhì)量標準，也沒有制定統(tǒng)一的、符合家政服務特點的勞務派遣合同。

多因素分析以感染細菌為因變量，原發(fā)疾病、合并基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、術(shù)前抗生素使用情況、有無操作手術(shù)史、PPI治療情況作自變量分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化(P=0.043，OR=1.173)，高血壓(P=0.021，OR=6.197)、冠心病(P=0.016，OR=5.588)、術(shù)前抗生素使用(P=0.012，OR=3.168)、PPI使用(P=0.032，OR=2.615)及操作史(P=0.020，OR=2.197)是感染大腸埃希菌的危險因素。而與此不同的是上述因素不是肺炎克雷伯桿菌感染的消化道疾病的危險因素，這結(jié)果與單因素分析不同可能與樣本量較少有關(guān)。

2.5陰性菌的耐藥性

2009年～2012年4年中大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對阿米卡星、美洛培南、替考拉寧、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦普遍敏感，而對頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物出現(xiàn)耐藥性，對氨曲南及哌拉西林的耐藥二種細菌有所不同，大腸埃希菌對兩者均有耐藥株出現(xiàn)，而陰溝腸桿菌僅對派拉西林出現(xiàn)耐藥。與上兩種細菌耐藥不同的肺炎克雷伯桿菌僅對美洛培南、替考拉寧、萬古霉素及頭孢呋辛無耐藥菌株出現(xiàn)，對其余抗生素均有耐藥，見表5。

表5 陰性菌的耐藥性率 株(%)Tab.5 Negative resistance rate of strainsstrains n(%)

3 討論

筆者對2009～2012年我院消化道源的91例敗血癥患者的病原菌分析，結(jié)果共分離出19種91株病原菌，各年均以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，與吳茜等[2]報道的一致，但與卜黎紅[3]、孫璐等[4]的報道不一致，表明存在地區(qū)性差異。其中均以大腸埃希菌占絕對地位，而肺炎克雷伯菌份額則隨著年份增長先降低后增長。死亡患者4例，均感染大腸埃希菌，其中2例復合感染肺炎克雷伯菌。

本結(jié)果顯示原發(fā)疾病以肝硬化、胃腸炎、膽囊炎為主，分別占33%、17.6%和17.6%。根據(jù)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消化道來源的敗血癥主要感染的菌種是大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌，患者的原發(fā)疾病是導致致病菌分布具有獨特的特點的相關(guān)因素。在消化道來源的敗血癥中肝硬化最常見的，一般認為肝硬化導致肝功能降低，機體抵抗力低，為細菌感染提供了機會，并且合并肝硬化的患者代謝功能紊亂，免疫球蛋白生成降低，而粒細胞的吞噬功能和單核吞噬細胞的系統(tǒng)功能都發(fā)生了明顯的降低，使患者免疫功能低下，不能有效殺滅入侵的細菌[5-6]。與其他病種相比，肝硬化導致的敗血癥的細菌分布具有自己的特點： ①并非由單一優(yōu)勢菌占據(jù)主導地位，而是由兩種細菌常見菌群，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占9.9%和9.9%； ②唾液鏈球菌和弧菌屬是其獨有的致病菌。沈華江等[7]對肝硬化合并敗血癥的患者病原菌分析顯示以大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，而肺炎克雷伯菌只居第3位；蔣俊民等[8]對33例肝硬化合并敗血癥的病原菌進行分析，發(fā)現(xiàn)主要致病菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，但構(gòu)成比為36.4%和15.2%，大腸埃希菌占有絕對地位，均與本文報道不一致，這也證明了致病菌的地區(qū)差異性。

多因素分析發(fā)現(xiàn)PPI的應用、發(fā)病前抗生素的使用是消化道來源大腸埃希菌敗血癥相關(guān)因素，這可能是目前消化道疾病中PPI及抗生素的日益濫用從而導致腸道內(nèi)菌群失調(diào)或腸道細菌過度生長所致[9]。另外高血壓、冠心病的基礎(chǔ)疾病也是感染的大腸埃希菌敗血癥的危險因素，這與患者合并癥多，機體抵抗力差有關(guān)。至于發(fā)病前的操作史則與一般認識相同，侵襲性操作導致敗血癥的主要因素之一。

綜上所述，2009～2012年我院消化道來源的敗血癥患者病原菌分布和耐藥性都發(fā)生了明顯變遷，不同原發(fā)疾病的患者病原菌具有相應的特點，這說明事先的診斷對經(jīng)驗性用藥具有指導作用，但耐藥形勢嚴峻，常見的頭孢菌素類及喹諾酮關(guān)藥物的敏感性逐年降低，這說明經(jīng)驗性用藥對疾病的治療的狹隘性越來越嚴重，提示在條件和時間允許的情況，應盡量進行細菌分離和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，避免耐藥株的出現(xiàn)。

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生物力學學術(shù)研討會暨專委會換屆會召開

2014年8月30日，在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院門診六樓第一會議室召開了生物力學學術(shù)研討會暨專委會換屆會。上海市生物醫(yī)學工程學會秘書長顧柏林、專委會主委丁光宏教授、副主委張?zhí)煊罱淌?、王璐教授、新老會員共30余位代表出席了會議。

首先，由來自復旦大學力學系的姚偉老師、上海理工大的丁皓老師、五官科醫(yī)院的張?zhí)煊罾蠋煼謩e做了精彩的演講，在場的專家分別對針刺的力學功效、模擬血流的體外裝置、耳力學國際會議等問題進行了熱烈的討論，與會者一致認為受益匪淺。

之后，進行了第九屆專委會的改選工作。按照學會規(guī)定，首先由丁光宏主主委對第八屆專委會的工作進行了總結(jié)發(fā)言，肯定了專委會在本領(lǐng)域所起的作用，并對學會的支持表示感謝。然后在顧柏林秘書長的主持下，進行了等額無記名投票選舉。張?zhí)煊钊碑斶x專委會主任委員、丁光宏及王璐全票當選副主任委員；丁祖榮、丁皓、王克強、王盛章、華誠、許世雄、沈力行、沈霖霖、吳國強、楊琳、趙改平、姚偉、戴培東等均過半數(shù)票當選委員。

(本刊訊)

FactorsAffectingtheDistributionoftheDigestiveTract-OriginatedSepsisPathogenandtheDrugResistanceAnalysis

Xu Jun，Huang Min

Department of Gastroenterology,Chongming Bbranch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University(Shanghai, 202150)

ObjectiveTo Investigate the factors related to the sepsis pathogen distribution from digestive tract source and drug resistance.MethodCollected 91 cases were analyzed logistically with single and multiple factors by retrospective study approaches.ResultSepsis pathogen from digestive tract source were mainly caused by E coli infection (45%), with liver cirrhosis as primary disease (33%). Single factor study indicated that liver cirrhosis and cholecystitis in primary disease were the key risk factors to cause infection with E coli, klebsiella pneumonia bacillus and sewer enterobacter (P<0.05); Multiple factors study indicated that Cirrhosis, high blood pressure, coronary disease, preoperative antibiotis use, PPI use and operating history are risk factors for being infected with e.coli. Drug tolerant e. coli, klebsiella pneumonia bacillus and sewer enter obacter are generally sensitive to Meropenem, Teicoplanin, Imipenem , Piperacillin Sodium and Tazobactam Sodium, but they are resistant to other drugs.ConclusionFrom 2009 to 2012, the pathogenic bacteria distribution and the drug resistance have taken place obvious changes in patients with sepsis from digestive tract source in our hospital. Pathogens of different primary disease have corresponding characteristics.

sepsis, risk factors, drug resistance, microorganism

10.3969/j.issn.1674-1242.2014.03.010

許俊

黃敏，E-mail: qiaojn@163.com

R515.3

A

1674-1242(2014)03-0165-05

2014-03-02)