林紅霞 葉關(guān)泉 廖輝雄 林方毅 梁碧君

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，深圳，518109)

肩手綜合征(Shoulder Hand Syndrome，SHS)是常見的腦卒中并發(fā)癥，主要發(fā)生在腦卒中恢復(fù)期，治療無效可逐漸進(jìn)展，甚至造成患側(cè)上肢功能喪失，嚴(yán)重影響腦卒中患者的恢復(fù)與生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練在治療SHS的地位得到廣泛肯定，但仍有部分患者療效欠佳。為進(jìn)一步提高療效，筆者近年來以針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS患者40例，療效頗為滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科2010年1月至2013年1月收治80例SHS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組40例，均參考《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》［1］關(guān)于SHS的診斷及Ⅰ期分期標(biāo)準(zhǔn)確診。對(duì)照組:男22例，女18例;年齡49～75歲，平均(62.1±8.6)歲;腦卒中病程13～92 d，平均(28.6±8.1)d;神經(jīng)功能缺損評(píng)分19～30分，平均(24.2±4.2)分。觀察組:男21例，女19例;年齡51～75歲，平均(62.6±8.9)歲;腦卒中病程14～102 d，平均(29.3±8.7)d;神經(jīng)功能缺損評(píng)分20～30分，平均(24.4±4.5)分。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≤75歲;2)明確的各類腦卒中病史，且病史不超過6個(gè)月，腦卒中病情穩(wěn)定;3)同意本組治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有其他影響診斷或療效評(píng)價(jià)的疾病;2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及精神、智力障礙。

1.3 治療方法 兩組患者均積極治療原發(fā)腦卒中疾病，同時(shí)對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練治療［2］:1)良肢位擺放:指導(dǎo)并監(jiān)督患者各體位時(shí)保持正確肢位擺放，避免患肩受壓、脫垂，保持患側(cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)伸展;2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):患者仰臥，醫(yī)師托住患側(cè)肘部，外旋上臂，另一手托肩關(guān)節(jié)進(jìn)行適度活動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行5次左右后輕柔、多方向?qū)紓?cè)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)進(jìn)行輔助運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)盡量保持患側(cè)關(guān)節(jié)伸展，運(yùn)動(dòng)過程中可適當(dāng)按摩肩部肌肉群，放松患者情緒;3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者雙手掌心相對(duì)、十指交叉緊握，盡量保持此握姿，伸展上肢，挺舉過頭頂，每次訓(xùn)練是醫(yī)師可幫助運(yùn)動(dòng)1～2次，此后應(yīng)督促患者主動(dòng)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練50 min/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療:1)平衡針刺:取健側(cè)偏癱穴、肩痛穴及頭頂升提穴進(jìn)針，偏癱、升提兩穴滯針手法順時(shí)針進(jìn)針，得氣后短暫停留后逆時(shí)針退針，肩痛穴提插得氣后短暫留針;2)普通針刺:取患側(cè)肩三針(即肩髃穴及其同水平線前后各2寸取穴)、阿是穴、極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤等穴進(jìn)針，得氣后留針30 min，15 min行針1次。兩種針刺均1次/d。兩組均以4周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后對(duì)比治療結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、后均參考蘇敏［3］學(xué)者研究以視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)患部疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，以 Fugl－Meyer評(píng)分法(Fugl－Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。觀察患者VAS、FMA及其他癥狀、體征的改變以評(píng)價(jià)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考朱芬［4］學(xué)者研究對(duì)SHS進(jìn)行療效評(píng)定:顯效:疼痛、水腫消失，無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉無萎縮;有效:疼痛、水腫基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，肌肉萎縮不明顯;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效之和為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得各數(shù)據(jù)資料采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比 觀察組總有效率92.50%優(yōu)于對(duì)照組總有效率72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 VAS、FMA評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組 VAS、FMA評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組VAS、FMA評(píng)分均較治療前提高，觀察組提高均更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組療效對(duì)比例

表2 兩組VAS、FMA評(píng)分對(duì)比(分，s)

表2 兩組VAS、FMA評(píng)分對(duì)比(分，s)

注:代表組內(nèi)對(duì)比，*P＜0.05;代表組間對(duì)比，△P＜0.05。

對(duì)照組 40 62.41±17.24 28.17±12.27* 24.24±7.32 43.26±9.38*觀察組 40 63.17±18.21 19.43±11.82△＊ 23.91±7.41 54.87±9.79△＊

3 討論

SHS多因腦卒中后肌肉泵不能消散突發(fā)的機(jī)械原因或組織、神經(jīng)炎性反應(yīng)損傷等引起的炎性反應(yīng)產(chǎn)物，而造成惡性循環(huán)，最后累及交感神經(jīng)而出現(xiàn)以肩部疼痛、活動(dòng)受限，手部皮膚溫度升高、腫脹等主要臨床表現(xiàn)的疼痛綜合征［5］。SHS在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”“肩痹”“痿證”等范疇，多因中風(fēng)后清竅失養(yǎng)，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，周流不暢，停而為瘀，脈絡(luò)閉阻，筋脈失柔，不通則痛而發(fā)為肩痹，久治不愈則筋脈弛緩不收，萎軟無力，而漸成“痿證”。因此，在SHS急性期或“中風(fēng)”“肩痹”階段積極治療，防止病情進(jìn)展為偏癱或“痿證”，是治療腦卒中SHS致殘率的關(guān)鍵措施。

康復(fù)訓(xùn)練是通過對(duì)患肢針對(duì)性的重復(fù)被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，加快局部血液循環(huán)，松解關(guān)節(jié)粘連，減輕炎性水腫，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)正確本體神經(jīng)刺激，平衡患肢肌肉張力，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SHS的常用手段［6］。本組數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組雖然治療后VAS、FMA評(píng)分均較治療前明顯改善，但療效總有效率僅72.50%，說明單純康復(fù)訓(xùn)練對(duì)部分SHS患者療效欠佳，也可能與康復(fù)訓(xùn)練過程中疼痛刺激可降低患者治療依從性有關(guān)。

中醫(yī)特色療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練方法治療腦卒中后各類偏癱是得到臨床廣泛肯定的治療措施，尤其針刺療法被《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［7］作為Ⅱ類B級(jí)證據(jù)推薦，肯定了其在SHS治療中的地位?！夺樉拇蟪伞酚醒?“中風(fēng)不語，手足癱瘓者，……，先針無病手足，后針有病手足”［8］。筆者先選用平衡針法刺激健側(cè)之偏癱、肩痛二穴，利用“調(diào)控學(xué)說”刺激神經(jīng)支，消炎止痛、活血解痙，并配合升提穴醒腦開竅，減輕腦損傷，促進(jìn)患者自我恢復(fù)［9］;然后以取肩三針、極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤等穴刺之，以疏通經(jīng)絡(luò)、安神開竅，并可解除疼痛，緩解痙攣，同時(shí)根據(jù)“以痛為腧”，取阿是之穴通經(jīng)活絡(luò)，諸法合用，可有效緩解SHS引起的疼痛、水腫等癥狀，同時(shí)可緩解康復(fù)訓(xùn)練造成的患肢疼痛、痙攣，提高患者治療依從性有關(guān)。本組結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，觀察組不但VAS、FMA評(píng)分改善較對(duì)照組更為明顯，且總有效率達(dá)92.50%，提示針刺治療SHS療效確切。

總之，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS，通絡(luò)止痛、醒腦開竅，可明顯緩解疼痛，改善肢體功能，臨床療效優(yōu)異，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

［1］繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療［M］.北京:華夏出版社，1996:149－150.

［2］龐全瑭，盧紅玉，劉平，等.伸筋丹膠囊聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(8):618－619.

［3］蘇敏.火針療法治療卒中后肩手綜合征43例療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7(2):144 －146.

［4］朱芬，陳尚杰，查思想，等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察［J］.上海針灸雜志，2009，28(5):272 －273.

［5］賈澄杰，倪光夏，譚輝，等.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效觀察［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(4):711－712.

［6］劉玲玉，黃家彬，趙義，等.急性卒中后手法治療對(duì)肩手綜合征患者P300 的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(5):443 －446.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)［S］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(4):301－318.

［8］劉云."三步法"配合扶正丹治療中風(fēng)偏癱180例［J］.世界中醫(yī)藥，2009，4(5):259 －260.

［9］蘇久龍，潘翠環(huán)，萬新爐，等.平衡針刺及功能訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征［J］.中國康復(fù)，2010，25(3):188 －189.

［10］謝芹，莊禮興，賀君，等.靳三針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(8):720－723.