陳芝印，李學(xué)良，韓 鑫，李待兮

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連 116044;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧大連 116027;3.大連醫(yī)科大學(xué)臨床五年制，遼寧大連 116044)

VSD敷料填塞治療骨折術(shù)后深部感染療效分析

陳芝印1，李學(xué)良2，韓 鑫2，李待兮3

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連 116044;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧大連 116027;3.大連醫(yī)科大學(xué)臨床五年制，遼寧大連 116044)

目的 探討負壓封閉引流(VSD)敷料填塞治療骨折術(shù)后深部感染的臨床效果。方法 對2009年6月—2013年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的26例骨折術(shù)后深筋膜下感染患者進行VSD敷料填塞治療，并觀察感染得到控制、創(chuàng)腔愈合時VSD使用期數(shù)。結(jié)果 26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均12個月，26例骨折術(shù)后深部感染患者經(jīng)過1～8期(平均3.6期)VSD治療，創(chuàng)腔感染均得到控制，創(chuàng)腔內(nèi)均長滿肉芽組織，創(chuàng)面皮膚均愈合，平均創(chuàng)面愈合時間28.8 d，術(shù)后隨訪均無感染復(fù)發(fā)。結(jié)論 VSD能夠控制骨折術(shù)后深部組織感染，促進創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織生長，縮短病程，是治療骨折術(shù)后深部組織感染的有效方法，這種方法值得在臨床上推廣。

負壓封閉引流;骨折;深部感染

骨折術(shù)后深部組織感染是骨科臨床上經(jīng)常遇見的難題之一，不恰當或不及時的治療會轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，出現(xiàn)骨壞死，后期因骨質(zhì)破壞造成關(guān)節(jié)僵直、骨不連，嚴重者可導(dǎo)致肢體壞死甚至死亡。傳統(tǒng)的治療方法為反復(fù)清創(chuàng)，引流或?qū)谝鳎瑩Q藥等，治療時間往往較長，感染控制效果差，創(chuàng)面修復(fù)慢，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。負壓封閉引流(VSD)在很大程度上解決了這一難題，它不僅為骨折術(shù)后感染創(chuàng)腔提供了一個臨時安全的軟組織覆蓋，而且可以控制感染，促進創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織的形成。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2009年6月—2013年6月采用VSD技術(shù)并加以改進，將VSD敷料填塞于患者創(chuàng)腔內(nèi)治療患者骨折術(shù)后深部組織感染26例，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例患者均為骨折術(shù)后深筋膜下感染，男18例，女8例，年齡15～79歲，平均46歲。受傷原因:摔傷11例，車禍傷7例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。開放傷20例，閉合傷6例。下肢骨折18例，上肢骨折8例。這些患者傷后均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后4 d～6個月(平均47.2 d)出現(xiàn)感染。26例患者深筋膜下均有膿腔形成，其中有9例患者竇道形成，4例慢性骨髓炎。

1.2 VSD 材料

使用武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的高分子泡沫材料大小15 cm×10 cm×0.3 cm，內(nèi)置長30 cm的14號多孔硅膠管及高粘度聚胺甲酸乙脂薄膜(施樂輝半透膜)，每張20 cm ×15 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)及抗感染治療:所有患者入院后膿腫部穿刺抽液或留取竇道分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素或抗結(jié)核治療，結(jié)果回報前應(yīng)用廣譜抗生素抗感染。本組病例金黃色葡萄球菌感染8例，大腸埃希菌感染6例，表皮葡萄球菌感染3例，綠膿桿菌感染3例，鮑曼不動桿菌感染2例，結(jié)核性膿腫形成1例，綠膿桿菌合并粘質(zhì)沙雷菌感染1例，粘質(zhì)沙雷菌合并糞腸球菌感染1例，無細菌生長1例。

1.3.2 手術(shù)方法:硬膜外麻醉或全身麻醉下充分清創(chuàng)，有纖維間隔形成者打開纖維間隔以充分清除膿液。竇道形成者，切開竇道，切除竇壁及邊緣壞死皮膚。用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，刮匙刮除深部壞死及炎性組織至有新鮮血液流出。骨質(zhì)外露患者通過骨表面鉆孔促進骨表面肉芽組織生長。術(shù)中由于鋼板遮擋不能完全清除者，拆除鋼板及螺釘，徹底清創(chuàng)后改用外固定架固定。慢性骨髓炎患者徹底清除病變部位的死骨，刮除變性的肉芽組織，敞開死腔，髓腔內(nèi)感染者給予擴髓清創(chuàng)，咬除已形成的包殼骨及表面硬化骨，直至有新鮮血液流出為止。最后以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。將VSD敷料裁剪或拼接成創(chuàng)腔大小，沿多孔硅膠管方向順創(chuàng)腔縱軸置入創(chuàng)腔內(nèi)(圖1)。骨髓炎患者將VSD敷料部分填塞于髓腔內(nèi)，可用皮膚縫合器或縫線將敷料固定于創(chuàng)口邊緣，急性及亞急性骨髓炎患者只將VSD填塞于創(chuàng)腔內(nèi)引流，待急性期過后再行根治性手術(shù)。檢查無間隙殘留，縫合創(chuàng)腔近端及遠端皮膚，多孔硅膠管出創(chuàng)口處皮膚暫不予縫合，可于二期創(chuàng)腔愈合后縫合，創(chuàng)口及縫合邊緣以半透膜嚴密貼膜，用三通管將所有硅膠管合并為一個出口，接中心負壓，負壓調(diào)節(jié)至 -450～ -125 mmHg(-0.060～ -0.017 MPa)之間。持續(xù)維持負壓引流7～10 d為VSD的一個治療周期。

1.3.3 術(shù)后治療:負壓封閉引流期間，同時加強全身抗感染和支持治療，治療過程中保持負壓及引流管通暢，每天以0.9%氯化鈉溶液沖洗敷料，以減少封閉系統(tǒng)內(nèi)細菌及壞死組織數(shù)量，同時防止引流管堵塞。骨髓炎患者給予敏感抗生素每日持續(xù)沖洗VSD敷料，以代替局部應(yīng)用骨水泥鏈的作用。每期VSD治療后拆除裝置，觀察肉芽組織生長情況。若肉芽組織生長良好，殘留的創(chuàng)腔較小，可縫合創(chuàng)口，常規(guī)換藥，皮缺損較大者行中厚皮瓣游離植皮，以VSD敷料覆蓋植皮區(qū)，4～6 d后拆除VSD裝置。若創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織仍較多或殘留創(chuàng)腔仍較大，應(yīng)再次清創(chuàng)，以VSD敷料填塞創(chuàng)腔，并逐漸減小VSD敷料大小以適應(yīng)創(chuàng)腔大小，直至創(chuàng)腔較小可以縫合為宜。骨髓炎患者控制炎癥后，行肌瓣移植后再填塞VSD敷料，防止殘腔內(nèi)膿腫再次形成造成感染不愈。每次更換VSD裝置，常規(guī)行細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整應(yīng)用抗生素。結(jié)核膿腫患者負壓引流期間同時加強全身抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果

26例骨折術(shù)后深部感染患者經(jīng)過VSD敷料填塞治療1～7期(平均2.0期)后，創(chuàng)面感染均得到控制，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)回報無細菌生長(表1)。經(jīng)過1～8期(平均3.6期)VSD治療后創(chuàng)面愈合，表2、圖1。平均創(chuàng)面愈合時間28.8 d。其中2例竇道形成患者合并全身感染，應(yīng)用第1期VSD治療后感染控制不理想，膿腫繼續(xù)擴大，導(dǎo)致皮膚壞死面積逐漸增大，徹底清創(chuàng)后繼續(xù)應(yīng)用VSD治療，分別于第5期、第7期控制感染后行中厚皮瓣游離植皮后愈合。術(shù)后隨訪3～18個月，26例骨折術(shù)后深部感染患者均無復(fù)發(fā)。

表1 26例感染患者感染控制時VSD使用期數(shù)觀察表Tab 1 Using periods of VSD among 26 infected cases

表2 26例患者創(chuàng)腔愈合時VSD使用期數(shù)觀察表Tab 2 Using periods of VSD among 26 wound cavity healed cases

圖1 男，45歲，右股骨干開放性骨折術(shù)后感染Fig 1 One male，45 years old，with infection after the surgery of right femoral shaft open fractures

3 討論

骨折術(shù)后感染是骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個難題，尤其骨折術(shù)后深部組織的感染是比較棘手的并發(fā)癥，因為它進一步?jīng)Q定著骨和肢體的命運和結(jié)局。骨折術(shù)后感染的危險因素主要為年齡、手術(shù)時間、手術(shù)種類、切口類型、住院時間、并發(fā)疾病種類、術(shù)前合并其他感染等［1］。以往預(yù)防感染的主要措施有:對開放性骨折嚴格徹底的清創(chuàng)，術(shù)中無菌操作，合理選擇骨折固定方式以及良好的固定、消滅死腔、術(shù)中徹底止血、術(shù)后保持引流通暢以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等［2］。但目前在國內(nèi)，骨折術(shù)后感染仍有13.0% ～18.0%的發(fā)生率［3］。傳統(tǒng)的換藥，切開引流，排除創(chuàng)面(創(chuàng)腔)內(nèi)壞死的組織、分泌物、膿液等，刺激、促進肉芽生長，對較大、較深的創(chuàng)腔，還要加用引流管或引流條，來加強引流，但這些方法臨床效果往往不盡如人意［4］。病灶常難以愈合或愈合時間比較長，此外，大量更換的敷料威脅醫(yī)院衛(wèi)生，導(dǎo)致院內(nèi)感染率及交叉感染率升高［5］。

3.1 VSD技術(shù)的發(fā)展及機制

最初，負壓吸引被用來作為乳腺癌根治術(shù)后防止血清聚集和加速組織適應(yīng)性的一種替代性壓力敷料［6］。1992 年，F(xiàn)leischmann 等［7］用插入引流管的聚乙烯泡沫，透明的聚氨乙酯不透菌敷料和產(chǎn)生負壓的密封瓶來管理開放性骨折軟組織損傷。由此“負壓吸引”建立起來，急性化膿性感染最先用這種方法治療［8］。不久，慢性傷口如小腿潰瘍和褥瘡也用這種方法治療［9］。近年來，VSD逐漸被應(yīng)用到其他外科感染的治療，并成為急性感染或感染灶已被清除的慢性感染伴廣泛組織損傷的一種標準治療方法。

持續(xù)負壓封閉引流的意義在于為局部組織缺損提供了一個暫時安全的軟組織覆蓋，為創(chuàng)面提供一個封閉的愈合環(huán)境，允許創(chuàng)口有計劃而不是迫切的關(guān)閉。負壓產(chǎn)生的吸引力可通過敷料將負壓平均分布到整個創(chuàng)面［10］，將微生物和污染物同組織液一起吸入密封的引流系統(tǒng)，不留可促進細菌生長的培養(yǎng)基和污染物。聚胺甲酸乙酯薄膜形成防止細菌進出的屏障，不但可以防止院內(nèi)感染，而且可以防止交叉感染。同時，負壓封閉引流還能改善局部微循環(huán)，促進組織水腫的消退，增加組織修復(fù)的過程［11］。但其具體機制尚不清楚，有研究表明，負壓吸引促進肉芽組織形成的功能歸因于三個特性，即增加血流量，機械應(yīng)力和去除創(chuàng)口內(nèi)有害的酶類。而這三個特性同樣可以減少局部細菌的數(shù)量［12］。因此，使用VSD治療骨折術(shù)后深部感染期間，徹底的清創(chuàng)，及時的再次清創(chuàng)，引流期間保持負壓吸引的通暢都是促進創(chuàng)腔快速愈合的有效措施。

3.2 VSD治療骨折術(shù)后深部感染的效果分析

基于VSD可以快速控制創(chuàng)面感染并促進其愈合的原理及機制，筆者將VSD的使用方法加以改進，填塞于創(chuàng)腔內(nèi)治療骨折術(shù)后深部組織感染。本組26例骨折術(shù)后深部感染患者有25例經(jīng)過≤4期VSD敷料填塞治療后，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)未再發(fā)現(xiàn)有細菌生長。另1例患者合并泌尿系及肺部感染，全身感染控制后經(jīng)7期VSD治療后細菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。26例患者經(jīng)過1～8期(平均3.6期)VSD治療后創(chuàng)腔內(nèi)長滿肉芽組織，創(chuàng)面皮膚愈合。其中有21例經(jīng)過≤4期VSD治療后殘留創(chuàng)腔較小行常規(guī)縫合后愈合，平均愈合時間28.8 d，較最近報道的用傳統(tǒng)的清創(chuàng)、引流、換藥等方法治療深筋膜下感染的愈合時間57.2 d明顯縮短［10］。其中1例股骨近端骨折術(shù)后感染患者經(jīng)過8期VSD治療后創(chuàng)面愈合，分析其原因主要是患者年齡大，既往患糖尿病多年且較重，合并泌尿系及肺部感染，全身營養(yǎng)狀態(tài)差，嚴重的低蛋白血癥，住院治療時已為慢性骨髓炎期，膿腔面積大，皮膚竇道形成，入院后細菌培養(yǎng)為混合性感染，且均為多重耐藥菌。因此，在VSD治療骨折術(shù)后深部感染的過程中應(yīng)注意:(1)不能忽視全身抗感染及其他合并癥的治療，這是控制感染和促進創(chuàng)面愈合的先決條件。(2)充分的清創(chuàng)，對血運欠佳的組織不予保留，這樣可以減少清創(chuàng)次數(shù)及VSD使用期數(shù)。(3)及時的再次清創(chuàng)，若引流物較多且為膿性液體或壞死組織時應(yīng)及時再次清創(chuàng)并更換VSD裝置。(4)負壓引流期間保持引流通暢，術(shù)后前3天引流管容易堵塞，手術(shù)當天主要是血液凝固堵塞VSD敷料，后期主要是由于壞死組織的增加堵塞引流管。因此每天以0.9%氯化鈉溶液沖管1～2次是有必要的。(5)一旦發(fā)現(xiàn)半透膜漏水應(yīng)及時修補，防止負壓導(dǎo)致液體回流，將外界細菌帶入VSD敷料內(nèi)，加重或?qū)е略俅胃腥尽?/p>

3.3 VSD治療骨折術(shù)后深部感染的并發(fā)癥及禁忌證

一般來說，負壓引流的并發(fā)癥比較少而且發(fā)生率很低。首先，血流動力學(xué)不穩(wěn)定是負壓引流的一個潛在的并發(fā)癥，如由于創(chuàng)口類型、大小和位置決定的大量液體的流失。在骨折術(shù)后深部感染的治療中液體的流失更加明顯，因此在負壓引流期間，全身支持治療也是有必要的。其次，應(yīng)用VSD治療骨折術(shù)后深部組織感染存在的一個缺陷是不能代替清創(chuàng)，應(yīng)用VSD最重要的先決條件是充分的清創(chuàng)，避免感染進一步深入導(dǎo)致全身性感染。如果不能及時清除缺血的創(chuàng)面，負壓會使軟組織進一步缺血導(dǎo)致壞死增加。其他的并發(fā)癥如疼痛，皮膚刺激或浸泡，由于引流管產(chǎn)生的組織壓迫、壞死，出血或感染等通過恰當?shù)募夹g(shù)和適當?shù)墓芾砜梢员苊猓?2］。最后，腫瘤患者是負壓封閉引流的禁忌證，因為負壓引流期間可能由于機械拉伸的刺激加快腫瘤生長［7］。本組26例患者均無應(yīng)用VSD的禁忌證，負壓引流期間未發(fā)現(xiàn)有上述并發(fā)癥發(fā)生。

總之，VSD不僅為骨折術(shù)后深部感染導(dǎo)致的組織缺損提供了一個暫時安全的軟組織覆蓋，為創(chuàng)面愈合提供一個封閉的環(huán)境，簡化了傷口的管理，而且它可以促進肉芽組織的形成及減少創(chuàng)腔內(nèi)細菌的數(shù)量，控制感染，是治療骨折術(shù)后深部組織感染有效的方法，值得在臨床上廣泛推廣。但在臨床應(yīng)用中仍應(yīng)嚴格掌握VSD的適應(yīng)證及禁忌證，不能完全依賴VSD技術(shù)而忽視了傳統(tǒng)的治療方法及全身支持治療。

:

［1］沈建明.骨折術(shù)后感染的危險因素分析及防治［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，27(5):131，144.

［2］林尤炳.脛腓骨骨折術(shù)后深部感染205例分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(8):1025 -1027.

［3］陳錫丹.骨折手術(shù)醫(yī)院感染危險因素的防范與對策［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2010，5(11):3391 -3392.

［4］沙憲輝，王冬，常樹松，等.VSD技術(shù)在骨科創(chuàng)面缺損和感染及骨髓炎應(yīng)用中的臨床療效觀察［J］.臨床急診雜志，2012，13(6):427 -428.

［5］Fleischmann W，Becker U，Ischoff M，et al.Vacuum sealing:ingdication，twachnique，and results*Le pansement sous vide:indication，technique et resultats［J］.J Eur Orthop Surg Traumatol，1995，5(1):37 -40.

［6］Raffel AB.The use of negative pressure under skin flaps after radical mastectomy［J］.Ann Surg，1952，136(6):1048.

［7］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488 -492.

［8］Sadoshima J，Izumo S.Mechanical stretch rapidly activates multiple signal transduction pathways in cardiac myocytes:potential involvement of an autocrine/paracrine mechanism［J］.Embo J，1993，12(4):1681 -1692.

［9］Korber A，F(xiàn)ranckson T，Grabbe S，et al.Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients［J］.Dermatology，2008，216(3):250 -256.

［10］宋根套，賀聚良，崔偉.VSD技術(shù)對創(chuàng)傷后闊筋膜張肌下感染治療的影響［J］.航天航空醫(yī)學(xué)雜志，2013，24(6):669-671.

［11］許喜林，陳岳奇，陳思強，等.VSD負壓封閉引流技術(shù)在骨科開放傷及感染創(chuàng)面中應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，6(12):231，234.

［12］Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，et al.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)device:a review［J］.Am J Clin Dermatol，2005，6(3):185 -194.

VSD dressing packing in the treatment of deep infection after the operation of fracture

CHEN Zhi-yin1，LI Xue-liang2，HAN Xin2，LI Dai-xi3
(1.The Graduate School of Dalian Medical University，Dalian116044，China;2.Trauma Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;3.The Five-year Clinical of Dalian Medical University，Dalian116044，Chian)

［Abstract］ObjectiveTo analyze retrospectively the clinical effect of the vacuum sealing drainage(VSD)dressing packing in the treatment of deep infection after operation of the fracture.MethodsTwenty six patients from the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University with infection under the deep fascia after operation of the fracture(from June 2009 to June 2013)were chosen to be treated with VSD dressing packing and the clinical effects were observed.ResultsTwenty six cases were followed up for 3 to 18 months(12 months on average).In all of the 26 patients，the deep infection after the operative of fracture with 1 to 8 periods(3.6 periods on average)VSD treatment，the deep infections of fracture were all controlled，the cavities were all covered with granulation tissue and the skin wounds were all healed in 28.8 days on average.There was no recurrent infection in follow-up.ConclusionVSD can control the infection of deep tissue after operation of fracture，promote the growth of granulation tissue in the wound and shorten the course of disease.VSD is an effective method for the treatment of deep infection after the operation of fracture and is worthy of clinical use.

［Key words］VSD;fracture;deep infection

R635

A

1671-7295(2014)01-0050-04

陳芝印，李學(xué)良，韓鑫，等.VSD敷料填塞治療骨折術(shù)后深部感染療效分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36(1):50 -53.

10.11724/jdmu.2014.01.12

陳芝印(1986-)，男，山東臨沂人，碩士研究生。E-mail:chenzhiyin8@163.com

李學(xué)良，教授。E-mail:lixueliang0000@126.com

2013-11-08;

2013-12-31)