孫曉光，高洪波，王 斌，王會濤，劉彥兵，王建中

(1.河北省唐縣人民醫(yī)院 外科，河北唐縣 067203;2.中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院腫瘤科，北京 102413)

限制性液體復(fù)蘇對失血性休克復(fù)蘇患者血漿 TNF-α、IL-2的影響

孫曉光1，高洪波2，王 斌1，王會濤1，劉彥兵1，王建中1

(1.河北省唐縣人民醫(yī)院 外科，河北唐縣 067203;2.中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院腫瘤科，北京 102413)

目的 探討使用不同復(fù)蘇液對失血性休克復(fù)蘇患者血漿TNF-α、IL-2的影響，以期為失血性休克患者采用液體復(fù)蘇的方式提供依據(jù)。方法 選擇2010年4月—2012年8月失血性休克患者40例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各20例，觀察組在出血未控制前行限制性液體復(fù)蘇，對照組在出血未控制前行常規(guī)液體復(fù)蘇，觀察兩組患者血漿TNF-α、IL-2水平的變化以及復(fù)蘇期間的液體入量。結(jié)果 觀察組患者日平均復(fù)蘇液體輸入量為(1 946±349)mL，明顯低于對照組的(3 522±540)mL，差異具有顯著性意義(P＜0.05);兩組患者的血漿TNF-α水平在復(fù)蘇后60 min均高于復(fù)蘇前的水平，差異具有顯著性意義(P＜0.05)，觀察組患者的血漿TNF-α水平在復(fù)蘇后60 min的水平均低于對照組，差異具有顯著性意義(P＜0.05);兩組患者的血漿IL-2水平均在復(fù)蘇后60 min高于正常值和復(fù)蘇前的水平，差異具有顯著性意義(P＜0.05)，觀察組患者的血漿IL-2水平在復(fù)蘇后60 min的水平均低于對照組，差異具有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇可顯著降低失血性休克患者的出血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)，保證心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，減輕血液的過度稀釋與酸中毒，降低血漿的TNF-α和IL-2水平，改善預(yù)后。

限制性液體;復(fù)蘇;失血性休克;TNF-α;IL-2

創(chuàng)傷性失血性休克(hemorrhagic traumafie shock，HTS)是一種常見的臨床危急綜合征，在所有年齡的死亡病因僅次于心血管疾病、腫瘤和腦血管疾病，占第四位［1］。隨著交通的日益發(fā)達，創(chuàng)傷性失血性休克患者呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢。創(chuàng)傷性失血性休克可導(dǎo)致患者全身微循環(huán)流量急劇銳減、細胞普遍缺氧，引起各個重要器官遭受損害，甚至死亡。因此，及時擴充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，盡可能地將血壓恢復(fù)到正常水平，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵［2］。早期對創(chuàng)傷性失血性休克的治療多采用大量液體復(fù)蘇，但大量液體復(fù)蘇會損害凝血功能，易產(chǎn)生醫(yī)源性低體溫，加重出血量，使患者更容易出現(xiàn)“酸中毒”、“凝血病”和“低體溫”三者惡性循環(huán)的“死亡三角”現(xiàn)象，增加死亡率和并發(fā)癥［3］。限制性液體復(fù)蘇又被稱為低血壓性液體復(fù)蘇，指當機體處于創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓能夠維持在一個較低水平直至徹底止血。其目的是既可通過液體復(fù)蘇適當?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不過多擾亂機體的代償機制和機體的內(nèi)環(huán)境，從而提高搶救成功率。本研究通過對2010年4月—2012年8月就診于唐縣人民醫(yī)院的40例失血性休克患者臨床資料進行分析，比較兩種液體復(fù)蘇方法對失血性休克復(fù)蘇患者血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月—2012年8月就診于唐縣人民醫(yī)院的失血性休克患者40例為研究對象，均符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》的休克診斷標準［4］，休克指數(shù)1.0～2.0，收縮壓 ＜90 mmHg，脈壓 ＜20 mmHg，隨機分為觀察組和對照組各20例，觀察組男性12例，女性8例;年齡18～70歲，平均(46.3±7.9)歲;致傷原因:交通傷10例，銳器傷4例，墜落傷4例，其他2例;病種類型:四肢傷9例，腹腔臟器傷7例，胸腹聯(lián)合傷4例。對照組男性11例，女性9例;年齡20～75 歲，平均(48.6 ±5.1)歲;致傷原因:交通傷8 例，銳器傷5例，墜落傷6例，其他1例;病種類型:四肢傷8例，腹腔臟器傷6例，胸腹聯(lián)合傷6例。兩組患者在性別、年齡、病因、病情等資料方面比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。所有病情資料均經(jīng)患者家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

觀察組患者來診后立即開通靜脈通道，以霍姆液及林格氏液為復(fù)蘇液體，輸液速度為霍姆液80 d/min(4 mL/min)，林格氏液100～110 d/min，輸液先快后慢，1 h以內(nèi)實施有效的止血措施，根據(jù)血壓監(jiān)測情況進一步調(diào)整滴速，將 MAP維持在50～60 mmHg;對照組采用傳統(tǒng)的充分復(fù)蘇方式，林格氏液輸液速度＞15 mL/min，在初始2 h內(nèi)給入液體量2 000 mL，維持MAP在60 mmHg以上。比較兩組患者的復(fù)蘇液體輸入量。

1.3 檢測指標

血漿TNF-α和IL-2檢測點為失血性休克患者液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇后60 min。所有患者分別在各檢測時間點留取外周靜脈血3～4 mL，2 000 r/min離心10 min，取血清分裝，置-20℃冷凍保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定血清中血漿TNF-α、IL-2的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，主要采用重復(fù)測量和兩兩比較的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇液體輸入量比較

觀察組患者的平均復(fù)蘇液體輸入量明顯低于對照組，限制性液體復(fù)蘇輸入量少，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇液體輸入量比較Tab 1 Compared two groups of patients recovery liquid input

2.2 兩組患者血漿TNF-α水平比較

兩組患者的血漿TNF-α水平在復(fù)蘇前差異無顯著性意義(P＞0.05)，復(fù)蘇后60 min高于復(fù)蘇前的水平，差異具有顯著性意義(P＜0.05)，觀察組患者的血漿TNF-α水平在復(fù)蘇后60 min的水平低于對照組，差異具有顯著性意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者血漿IL-2水平比較

兩組患者的血漿IL-2水平均在復(fù)蘇后60 min高于正常值和復(fù)蘇前的水平，差異具有顯著性意義(P＜0.05)，觀察組患者的血漿IL-2水平在復(fù)蘇后60 min的水平明顯低于對照組，差異具有顯著性意義(P ＜0.05)。

表2 兩組患者血漿TNF-α水平比較Tab 2 Comparison of plasma TNF-α level in patients of two groups (pg/mL)

表3 兩組患者血漿IL-2水平比較Tab 3 Comparison of plasma IL-2 level in patients of two groups (pg/mL)

3 討論

急性創(chuàng)傷中導(dǎo)致急性失血引起休克在臨床實踐中經(jīng)常發(fā)生，20世紀以來全世界大約有600萬人死于外傷［5］，當失血量達到體液的30%就可能危及生命，如果在發(fā)生嚴重失血的短期內(nèi)得不到積極有效的救治措施，33.6% ～59.7%的患者將會死于嚴重的失血性休克［6］。補充血容量及時擴充血容量，盡快恢復(fù)機體有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇的重中之重。以往對于創(chuàng)傷失血性休克的主要治療手段就是快速充量補液，使血壓盡可能恢復(fù)到正常水平。而限制性液體復(fù)蘇的概念是對創(chuàng)傷失血性休克在進行徹底手術(shù)止血前，只給予少量的能夠維持機體基本需求的平衡液即可，在徹底手術(shù)處理后再行大量液體復(fù)蘇。其主要目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，在此既可通過液體復(fù)蘇適當恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。動物實驗表明限制性液體治療可降低病死率、減少再出血量及并發(fā)癥［7］。臨床研究以未控制出血的軀體貫通傷的低血壓病人(收縮壓＜90 mmHg)為研究對象，比較了限制液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇對預(yù)后的影響，結(jié)果限制液體復(fù)蘇組病死率顯著減低［8］。

失血性休克引起腸道的低灌注時，由于腸道供血和供氧的不足，腸黏膜的上皮細胞因缺乏供給而出現(xiàn)細胞受損，甚至細胞凋亡。大多數(shù)學(xué)者認為休克導(dǎo)致腸黏膜缺血而產(chǎn)生的微循環(huán)障礙是造成腸黏膜細胞以及腸道受損的重要原因。腸道損傷首先出現(xiàn)細菌移位和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)及白細胞介素-6(IL-6)等各種炎癥介質(zhì)釋放等功能改變，引起大量的炎性因子釋放，而這些炎性因子的釋放對全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生起到關(guān)鍵和核心作用。Kwan I等［9］通過臨床試驗證實在嚴重的外傷早期階段，腸道的開始因血容量不足造成的缺血、缺氧以及在液體復(fù)蘇之后血容量恢復(fù)時對腸道產(chǎn)生的再灌注損傷時，機體產(chǎn)生反應(yīng)性的氧代謝產(chǎn)物(reaction oxygen metablists，ROMs)是造成多臟器功能障礙綜合征的重要因素。腸道不僅是多臟器功能障礙綜合征的靶器官，更是多臟器功能障礙綜合征的啟動器官。因此在救治因外傷引起的失血性休克患者時，就必須把保護胃腸道放在重要的位置。在機體受到嚴重的外傷及休克發(fā)生時，機體的單核巨噬細胞系統(tǒng)就開始被激活，產(chǎn)生大量的炎性因子，其中TNF-α、IL-2等細胞炎癥因子最為顯著。TNF-α主要由細菌脂多糖活化的單核吞噬細胞產(chǎn)生，是由多種細胞產(chǎn)生的具有廣泛生物功能的細胞因子，可參與多種生理、病理與免疫過程。TNF-α參與失血性休克引起的炎癥反應(yīng)，并且參與全身炎癥反應(yīng)以及多臟器功能衰竭的進程。當血液中的TNF-α濃度增加時，就可以引起機體的發(fā)熱反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮平滑肌的收縮程度和心肌的收縮力以及心臟的泵血能力降低，引起機體的有效循環(huán)血量的減少以及血液灌注壓的不足，對機體的各個器官以及系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。朱仁春［10］通過研究發(fā)現(xiàn)在腸黏膜缺血以及缺血再灌注10 min后，機體外周血的TNF-α濃度就會增加10倍以上。這可能是由于機體處于失血性休克時，中性粒細胞被激活，同時激活血管內(nèi)皮細胞，血管內(nèi)皮細胞釋放細胞間粘附因子，而這種粘附因子釋放大量的活性氧和彈性蛋白酶能夠?qū)C體的血管系統(tǒng)以及細胞發(fā)生毒害。TNF-α是失血性休克后最早，并起到核心作用的炎癥介質(zhì)，其含量的增高與降低能直接反映機體的受損狀況以及預(yù)后。IL-2是一種由Thl型細胞分泌的重要前炎癥因子，主要在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用，IL-2產(chǎn)生的水平反映了機體T細胞功能。當失血性休克后，機體的巨噬細胞分泌大量前列腺素-2(PG-2)從而抑制T細胞的功能，降低了其免疫監(jiān)視功能，IL-2水平是反映失血性休克患者免疫學(xué)改變最顯著的指標之一，同時也和患者病情的嚴重程度以及預(yù)后有著密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示觀察組的平均復(fù)蘇液體輸入量明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組患者的血漿TNF-α、IL-2水平在復(fù)蘇后60 min的水平均明顯低于對照組，差異均具有顯著性意義(P＜0.05);說明限制性液體復(fù)蘇可以有效抑制創(chuàng)傷失血性休克患者外周血中大量促炎因子以及抑炎因子的過度釋放，可顯著降低失血性休克患者的出血量，調(diào)動機體凝血機制及其他代償機制，保證生命器官的血流灌注，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低血漿的TNF-α和IL-2水平，有效減輕失血性休克患者腸組織腸黏膜損傷程度，有效降低患者全身的炎癥反應(yīng)，改善了患者的預(yù)后。

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［1］何海玲，黃敏，羅和生.限制性液體復(fù)蘇在急性上消化道出血致失血性休克中的臨床應(yīng)用［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18(1):39 -40.

［2］劉磊，李磊，王振杰，等.注射用內(nèi)給氧行限制性液體復(fù)蘇對活動性出血休克兔動脈血SOD和MDA含量的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(13):1879 -1881.

［3］閆秀林，李開宇，王朝鵬，等.限制性液體復(fù)蘇治療活動性創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2012，14(2):204 -206.

［4］王海慶，歐陽軍.限制惟液體復(fù)蘇對治療失血性休克的研究進展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，12(11):132-133.

［5］呂百勤，葉曉琴，潘妖.延遲復(fù)蘇治療活動性失血性休克臨床探討［J］.臨床醫(yī)藥雜志，2011，20(3):171 -172.

［6］徐國明，李艷梅.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(28):3140-3141.

［7］蔣智，李茂秦，曹小平.限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷未控制失血性休克大鼠機體保護作用的實驗研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(12):2052 -2055.

［8］Solomonov E，Hirsh M，Yahiya A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.Grit Care Med，2010，28(3):749-754.

［9］Kwan I，Bunn F.WHO Pre - hospital Trauma Care Steering Com -Mittee.Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，3(4):225 -227.

［10］朱仁春.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性失血性休克中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(12):1048 -1049.

Effect of restrictive liquid recovery in patients with uncontrolled hemorrhagic shock resuscitation plasma TNF-α，IL-2

SUN Xiao - guang1，GAO Hong - bo2，WANG Bin1，WANG Hui- tao1，LIU Yan - bing1，WANG Jian - zhong1
(1.Department of Surgery，Tang County of Hebei Provincial People＇s Hospital，Tangxian067203，China;2.Department of Oncology，No.401Hospital of China Nuclear Industry，Beijing102413，China)

［Abstract］ObjectiveTo study the use of different recovery fluid in patients with uncontrolled hemorrhagic shock resuscitation fluid plasma TNF-α，the influence of IL-2，so as to provide basis for uncontrolled hemorrhagic shock were treated by liquid recovery way.MethodsForty patients with uncontrolled hemorrhagic shock were selected between April 2010 to August 2010，they were randomly divided into observation group and control group，observation group using restrictive liquidrecovery，and control group using conventional liquid recovery before bleeding control，serum TNF-α，IL-2 levels of change and recovery liquid intake during recovery in two groups were observed.ResultsThe average recovery liquid of patients in observation group was(1 946±349)mL input variables significantly lower than control group，(3 522±540)mL，with statistical difference(P＜0.05).Two groups patients serum TNF-α level 60 min after the recovery are higher than before the recovery level，with statistical difference(P＜0.05)，the observation group of patients with serum TNF -α level 60 min after recovery level were significantly lower than the control group，with statistical difference(P＜0.05).The patient＇s level of serum IL - 2 of two group were higher than normal amount of 60 min after the recovery and the level before recovery，with statistical difference(P ＜0.05)，the observation group of patients with serum level of IL -2 in the 60 min after recovery levels were significantly lower than the control group，with statistical difference(P ＜0.05).Conclusionlimited fluid resuscitation can significantly reduce uncontrolled hemorrhagic shock in patients with blood loss，stable flow mechanics，guarantee the important organs such as heart，brain，kidney blood perfusion，reduce the excessive blood dilution and acidosis，reduce serum TNF-α and IL-2 levels，improve the prognosis.

［Key words］restrictive liquid;recovery;uncontrolled hemorrhagic shock;TNF-α;IL-2

R605

A

1671-7295(2014)01-0031-04

孫曉光，高洪波，王斌，等.限制性液體復(fù)蘇對失血性休克復(fù)蘇患者血漿TNF-α、IL-2的影響［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36(1):31 -34.

10.11724/jdmu.2014.01.08

河北省衛(wèi)生廳2011年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20110607)

孫曉光(1980-)，河北承德人，主治醫(yī)師，碩士研究生。E-mail:sunxg123456@126.com

2013-08-26;

2013-11-04)