白黨強，周 瑞

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西延安71600)

對于滲出性胸腔積液，臨床上多數(shù)通過血液、胸水化驗及胸水病理細胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁胸膜活檢等常規(guī)技術(shù)手段明確診斷，但仍有部分難以明確診斷，故目前采用內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢進一步明確診斷，但內(nèi)科胸腔鏡檢查均需術(shù)前先行人工氣胸，術(shù)后常規(guī)普通胸腔閉式引流，整個過程較為繁瑣且費時。為此，我們采用內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流解決這一問題，取得良好效果，明顯節(jié)約了術(shù)前準備時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部60例均為我院2006-05～2013-05收治的滲出性胸腔積液患者(按Light診斷標準符合滲出液［1］)，經(jīng)常規(guī)血液、胸水化驗及及胸水病理細胞學(xué)檢查等不能明確診斷者共60例，年齡17～81歲，平均46歲，其中男40例，女20例。隨機分成兩組，治療組30例，對照組30例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均查血常規(guī)、凝血全套，血小板計數(shù)減少及凝血機制異常者除外(所有患者血常規(guī)及凝血全套均未見異常)，所有患者均取健側(cè)臥位，頭下墊一枕頭，健側(cè)胸壁下輔以支撐墊支持，上臂上舉抱頭，盡可能使肋間隙擴大，采用奧林巴斯電子胸腔鏡進行操作，一般選擇患側(cè)腋中線至腋后線第4～6肋間或以B超定位最佳穿刺點為進鏡部位，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，用適量2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤麻醉達壁層胸膜，用解剖刀在所選擇的肋間隙中平行于肋間隙切開皮膚8～10mm的切口，用止血鉗鈍性分離至壁層胸膜，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時表示套管針進入胸腔，拔出內(nèi)芯，沿套管針插入胸腔鏡并緩慢間斷抽吸胸水，間斷使空氣進入胸腔，使胸腔內(nèi)壓保持平衡，防止縱隔擺動；按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序詳細觀察壁層和臟層胸膜、橫膈、縱隔以及切口周圍胸膜，選擇可疑部位，直視下多部位活檢。

治療組患者術(shù)前行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)(即微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù))，沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水(一般為500mL左右)，利用便攜式超聲儀在檢查床邊動態(tài)復(fù)查胸水，使健側(cè)臥位時患側(cè)胸腔胸水深度在8～10cm，術(shù)后全層縫合皮膚切口，利用中心靜脈導(dǎo)管進行微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)。對照組患者術(shù)前先行人工氣胸，動態(tài)復(fù)查健側(cè)臥位胸部X線片，使胸壁與肺之間的距離最少10cm，術(shù)后縫合皮膚切口，并固定帶側(cè)孔的乳膠管進行普通胸腔閉式引流。

1.3 評定標準

術(shù)前準備時間計算方法：治療組從術(shù)前沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水開始計時，對照組從術(shù)前進行人工氣胸開始計時，二者均以開始內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前消毒為止，以分鐘為單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用按患者就診順序編號完全隨機化分組、標準對照，采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料組間比較根據(jù)方差是否不等(即方差齊性檢驗)，決定是采用t檢驗，還是近似t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準備時間

計量資料經(jīng)方差齊性檢驗(即F檢驗)，還不能認為治療組與對照組術(shù)前準備時間的總體方差不等，故采用總體方差相等的t檢驗，兩組術(shù)前準備時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可認為治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 治療組和對照組術(shù)前準備時間(n=30，min)

2.2 不良反應(yīng)

住院治療期間治療組皮下氣腫發(fā)生率為3.33%，對照組為26.27%，兩組皮下氣胸發(fā)生率的比較，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可認為治療組的皮下氣腫發(fā)生率低于對照組。治療組氣胸均為少量皮下氣腫，予以持續(xù)吸氧，未作特殊處理，均好轉(zhuǎn)；對照組皮下氣腫，多與乳膠引流管固定不牢固，向外牽拉致使其側(cè)孔位于胸壁軟組織中所致，調(diào)整引流管位置后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 胸腔鏡術(shù)后兩組的皮下氣腫發(fā)生率的對比

3 討論

滲出性胸膜炎所致的胸腔積液，經(jīng)過各種常規(guī)化驗檢查(包括經(jīng)胸壁胸膜活檢)，臨床仍有大約20% ～30%［2］的胸腔積液原因不明，而原因不明胸腔積液中多疑為胸膜繼發(fā)性惡性腫瘤、胸膜間皮瘤及結(jié)核性胸膜炎等，對于原因不明胸腔積液，臨床多采用兩種辦法，一種是臨床動態(tài)觀察，另一種是積極行內(nèi)科胸腔檢查；對于可疑癌性胸腔積液，采用臨床動態(tài)觀察容易延誤疾病診治，甚至進一步可能危及生命；Boutin等［3］對150例癌性胸水患者行三種檢查比較，經(jīng)胸水細胞學(xué)及針刺胸膜活檢陽性率僅為40.3%，而胸腔鏡活檢診斷陽性率達87.3%。同樣，對于胸膜間皮瘤，單純依靠胸水病理細胞學(xué)檢查以及腫瘤標志物，難以早期及時作出明確診斷，而早期間皮瘤胸腔鏡下多表現(xiàn)為局限性或彌漫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的“葡萄或駝峰”樣外觀為間皮瘤鏡下特異性表現(xiàn)，晚期隨著病情進展，結(jié)節(jié)相互融合容易導(dǎo)致壁層及臟層胸膜融合，包裹并緊縮肺，一定程度上影響患者的呼吸。而對于臨床診斷結(jié)核性胸膜炎，發(fā)病早期胸腔鏡下典型表現(xiàn)為密集的小點狀直徑1～3mm灰白色肉芽腫，均勻地分布在整個壁層胸膜和膈胸膜，并在肋脊間溝及肋膈竇處有明顯的聚集［4］；但這種特異性的結(jié)核病變通常持續(xù)大約3～4周，若經(jīng)短期試驗性抗結(jié)核治療，療效不佳時，如若仍采用臨床動態(tài)觀察，胸膜結(jié)核性肉芽腫可能會隨著時間的推移而逐漸消失，給后期的診治(即診斷是否明確和或是否繼續(xù)抗結(jié)核治療)帶來不必要的麻煩，但是即便如此，內(nèi)科胸腔鏡在橫隔胸膜或肋椎間溝處仍可發(fā)現(xiàn)個別灰白色結(jié)節(jié)。對于部分結(jié)核性胸膜炎，尤其是耐藥性結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)各種檢查和試驗性治療仍不能診斷時，內(nèi)科胸腔鏡在其診斷和治療中有重大意義［5］。Loddenkemper等［6］報道 215 例結(jié)核性胸膜炎患者的胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)、胸膜活檢，陽性率分別為33%和63%，而胸腔鏡檢查陽性率高達96%。故適時進行胸腔鏡檢查，對結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療顯得尤為重要。

胸膜疾病常引起中到大量胸腔積液，其確診有賴于病理檢查，很多不明原因胸腔積液常規(guī)經(jīng)皮胸膜活檢、胸腔積液細胞學(xué)檢查，具有盲目性、陽性率低、耗時長、副反應(yīng)多，嚴重制約胸膜疾病的診斷，進而影響治療，很多患者是在漫長的診斷過程中失去治療機會［7］。多數(shù)胸腔積液患者心理懼怕胸腔鏡檢查，其實，在內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥中最危險的是氣體栓塞，其發(fā)生率約0.01%，因此，術(shù)前詳盡的解釋是內(nèi)科胸腔鏡檢查成功的關(guān)鍵。

而傳統(tǒng)內(nèi)科胸腔鏡檢查方法，術(shù)前先行人工氣胸，術(shù)后予以普通胸腔閉式引流術(shù)，整個過程較為繁瑣且費時。隨著中心靜脈導(dǎo)管臨床普遍應(yīng)用［8］，考慮到導(dǎo)引鋼絲尖端柔軟性設(shè)計，不易傷及臟層胸膜，以及靜脈導(dǎo)管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成，穩(wěn)定性高，對人體刺激較小，故國內(nèi)第四軍醫(yī)大學(xué)呼吸內(nèi)科于1999年率先將微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)(即中心靜脈導(dǎo)管引流)用于治療胸腔積液，次后多數(shù)醫(yī)院逐漸將此用于滲出性胸腔積液的引流，并取得良好的效果。

我院將內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流用于診斷原因不明的滲出性胸腔積液，采用循環(huán)式“注水—B超—注水”的方案(每次復(fù)查胸腔B超前沿靜脈導(dǎo)管注入200～300mL生理鹽水，以便利于B超觀察胸壁與肺之間的距離，盡快達到10cm，又不至于注水過多，導(dǎo)致患者氣短加重難以健側(cè)臥位，以及穿刺后胸水噴出或溢出)，明顯縮短術(shù)前準備時間，提高工作效率，不良反應(yīng)少。

目前內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流在滲出性胸腔積液的應(yīng)用中亦存在問題：術(shù)后液氣胸引流時，由于胸水纖維蛋白沉積胸膜腔底部，中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑相對較小，容易導(dǎo)致引流管中有纖維蛋白阻塞或粘滯管腔。我院采用術(shù)中盡可能吸盡胸水，必要時術(shù)中和術(shù)后沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量生理鹽水或注射用滅菌用水局部沖洗，一定程度上預(yù)防引流管阻塞問題。

［1］Light RW，Macgregor MZ，Luchsinger PC，et al.Pleural effusions the diagnostic separat ion of transudates and exudates［J］.Ann Intern Med，1972，77(4)：507 513

［2］Menzies R，Charbonneau M.Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease［J］.Ann Intern Med，1991，114(4)：271 276

［3］Boutin C，Cargninop JR.Thoracoscopy in malignant pleural effusions［J］.Am Rev Respir Dis，1981，124(5)：588 592

［4］陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，99 100

［5］金發(fā)光.內(nèi)科胸腔鏡及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(2)：115

［6］Loddenkemper R，Thoracoscopy.results in non-cancerous and idiopathic effusion s［J］.Poumon Coeur，1981，37(4)：261 266

［7］劉偉，金發(fā)光，傅恩清，等.內(nèi)科胸腔鏡對大量胸腔積液的診斷價值［J］.臨床肺科雜志，2012，17(2)：175 176

［8］白黨強，周瑞.中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合尿激酶注藥治療結(jié)核性滲出性胸膜炎［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35(6)：74 75