郭良清，宋振華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250352）

從變法思維探討糖尿病臨床辨證論治

郭良清1，宋振華2*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250352）

糖尿病的常法思維提示糖尿病辨證論治的基本規(guī)律、基本模式，是臨床常用思維，體現(xiàn)了辨證論治的原則性;糖尿病的變法思維揭示的是其辨證論治的非規(guī)律性，體現(xiàn)了思維的靈活性。這兩種思維就像“左手”與“右手”同樣重要，常法辨證論治思維在臨床中運(yùn)用的比例較大，但就思維而言，變法思維雖然臨床不常運(yùn)用，但更能體現(xiàn)辨治論治的精髓。

變法思維;常法思維;糖尿病;辨證論治

糖尿病是嚴(yán)重影響人類健康的多發(fā)病與難治病之一，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。糖尿病病機(jī)復(fù)雜，終生難愈。對糖尿病及其并發(fā)癥的防治受到越來越廣泛的關(guān)注。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇［1］。中醫(yī)藥在本病的防治上有著悠久的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的特色。本研究目的是通過對糖尿病中醫(yī)臨床研究的整理，以期驗(yàn)證變法思維在臨床常見疾病中運(yùn)用的科學(xué)性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過CNKI中國知網(wǎng)“中國期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”，對1979—2013年雜志發(fā)表的采用中醫(yī)治療糖尿病的臨床研究或涉及糖尿病的中醫(yī)證候分型研究文獻(xiàn)資料進(jìn)行收集。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)省級以上期刊正式發(fā)表的中文文獻(xiàn)及中醫(yī)高等院校碩博論文;具有中醫(yī)證候分析或辨證分型的臨床治療及相關(guān)報(bào)道;確定臨床觀察≥30例的病例，其癥狀、舌脈、治法及方藥完全具備;原始的研究和報(bào)道;1979—2013年近34年的報(bào)道。

1.3 排出標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)和對單一或選擇證型的研究;綜述類文章;重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容僅取1篇，其余排除。

1.4 文獻(xiàn)收集方法 本文從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）主頁進(jìn)入跨庫高級檢索區(qū)，在檢索項(xiàng)中分別選擇關(guān)鍵詞;在檢索詞中輸入“糖尿病、消渴、中醫(yī)、辨證分型、臨床觀察”，根據(jù)研究要求選擇年限，在匹配欄中選擇“精確”，采用計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合。按照上述納入及排出標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格文獻(xiàn)，共收錄436篇，其中糖尿病前期55篇，糖尿病期175篇，并發(fā)癥期206篇（包括糖尿病腎病67篇，糖尿病周圍神經(jīng)病變40篇，糖尿病腦血管病變40篇，糖尿病胃輕癱29篇，糖尿病性心臟病17篇，糖尿病下肢血管病變13篇）。

1.5 文獻(xiàn)證型標(biāo)準(zhǔn)化 以《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》為標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。如氣津兩傷、氣陰兩虛、氣虛陰傷歸為氣陰虧虛;肺胃燥熱陰傷歸為肺熱陰虛、胃熱陰虛;陰虛燥熱歸為陰虛熱盛;濕熱互結(jié)、濕熱困脾歸為濕熱蘊(yùn)結(jié);脾虛失運(yùn)歸為脾虛痰濕;腎虛陰損歸為腎陰虛;胃熱歸為胃熱陰虛;寒邪阻絡(luò)歸為陽虛寒凝;氣虛寒凝血瘀，脈絡(luò)寒凝歸為氣虛寒凝;血瘀脈絡(luò)歸為瘀血阻絡(luò)。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO專家咨詢報(bào)告。糖尿病前期:包括糖耐量減低（IGT）和空腹血糖損害（IFG）。IGT為空腹血糖＜7.0 mmol/L，及糖耐量試驗(yàn)中服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L;IFG為6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)中服糖后2 h血糖 ＜7.8mmol/L。糖尿病期:空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L;或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2 h血糖（2HPG）≥11.1 mmol/L;或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病并發(fā)癥期:糖尿病病史，且合并有心、腦、腎、眼、下肢血管及周圍神經(jīng)病變之一者。

1.7 糖尿病病機(jī)認(rèn)識的常法、變法思維標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》［1］，常法辨證思維標(biāo)準(zhǔn):陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛證，血瘀水停證，血瘀脈絡(luò)證為常法辨證思維。變法辨證思維標(biāo)準(zhǔn):以上常法辨證思維以外的病機(jī)認(rèn)識為變法。

1.8 評價(jià)與篩選方法 針對計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排出標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn);經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次進(jìn)行篩選，未全文收錄者進(jìn)行手工查閱，將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中合格的文獻(xiàn)進(jìn)行對比，相同文獻(xiàn)僅取1篇。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在Windows XP平臺上，應(yīng)用Excel 2003建立中醫(yī)藥治療糖尿病的數(shù)據(jù)集。具體內(nèi)容以序號、病例數(shù)病機(jī)證候、并發(fā)癥分類進(jìn)行檢索收錄。采用SPSS 16.0軟件頻數(shù)分析方法，統(tǒng)計(jì)各證型出現(xiàn)的頻數(shù)、比例。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病臨床證型分布

2.1.1 糖尿病前期證型分布情況 見表1。

表1 糖尿病前期證型分布情況 例

2.1.2 糖尿病期證型分布情況 見表2。

表2 糖尿病期證型分布情況 例

表2顯示，糖尿病期病機(jī)認(rèn)識常法思維比例為54.86%，變法思維45.14%，說明糖尿病期病機(jī)認(rèn)識常法思維占主要部分。

2.1.3 并發(fā)癥期的常見證型分布情況 見表3。

表3 糖尿病并發(fā)癥期證型分布情況 例

表3顯示，并發(fā)癥期病機(jī)認(rèn)識常法思維比例為69.42%，變法思維30.58%，說明糖尿病并發(fā)癥期病機(jī)認(rèn)識常法思維占主要部分。

2.2 糖尿病病機(jī)的常法、變法辨證思維比較 共統(tǒng)計(jì)糖尿病臨床研究文獻(xiàn)436例，其中糖尿病前期常法辨證23篇（41.82%），變法辨證32篇（58.18%）;糖尿病期常法辨證96篇（54.86%），變法辨證79篇（45.14%）;并發(fā)癥期常法辨證143篇（69.42%），變法辨證63篇（30.58%）。匯總各期糖尿病病機(jī)常法辨證262篇（60.09%），變法辨證174篇（39.91%）。

3 討論

3.1 常法思維揭示糖尿病辨證論治的基本規(guī)律 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變臟腑在肺胃、腎。歷代醫(yī)家多有論述，隨著研究的深入，1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中對糖尿病證治分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀氣滯證4型，2002年進(jìn)一步修訂為陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛，血瘀水停證，血瘀脈絡(luò)證共5型，將其歸納到常法思維的范疇。可見隨著對糖尿病病機(jī)研究的不斷深入，從陰虛燥熱到氣陰虧虛再到2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］的5種證型論治，說明了常法思維與變法思維也有其相對性，而不是絕對的，隨著研究的深入，也可以發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性，進(jìn)而成為常法思維的范疇。

3.2 變法思維揭示糖尿病辨證論治的靈活性 文獻(xiàn)中出現(xiàn)的這些不同“常理”的病因病機(jī)，多從某一個(gè)角度或者某一個(gè)特定的發(fā)病階段提出的，雖不足以全面概括2型糖尿病發(fā)病特點(diǎn)的普遍共性和病理機(jī)制的根本屬性，但也正是從這某一點(diǎn)或某一角度出發(fā)，最能開闊視野，還原整體觀念本質(zhì)，使靈活的、發(fā)散的思維活躍起來，不至走入思維經(jīng)驗(yàn)的框框。以往常統(tǒng)計(jì)常見證型，常用方劑，常用藥物，此乃“知常”。其實(shí)，更應(yīng)重視一些不常見，甚至是看似有悖于常理的證型或者病機(jī)，即所謂“達(dá)變”，也只有這樣才能識“變”，從而治“變”。下舉陽虛證型論證之。

在糖尿病期臨床研究中檢索到8篇論述陽虛型，占糖尿病證型分布的2.47%，尤其在糖尿病前期階段，有2篇涉及陽虛證型，說明陽虛證糖尿病在治療中并非常見證型，也提示溫陽法在糖尿病的治療中并非常規(guī)療法。雖然出現(xiàn)的頻率少，但意義較大。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病病機(jī)“陰虛熱盛”，即所謂“?！狈?。陰虛和陽虛兩種相對立的證型，本就是水與火一樣相對立的兩種概念，雖然陰陽相反，但是可以同時(shí)見于糖尿病中，分析如下。

首先，梳理一下傳統(tǒng)有關(guān)消渴病從陽虛論治的理論依據(jù)?！端貑枴庳收摗吩?“心自移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二”［3］，提出金寒水冷，元陽虛衰可導(dǎo)致消渴，為陽虛致消的最早依據(jù)。由此可見，不僅下消、腎消具有陽虛的病因，上消、肺消也可由陽虛而致。張仲景在《金匱要略》中述“男子消渴，小便反多，飲一斗而小便一斗，腎氣丸主之?！闭撌隽四I陽虛弱，命門火衰，既不能蒸騰津液以上承，又不能化氣助陽以攝水的下消證治［4］。奠定了消渴病從陽虛論治的理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家從陽虛論治者，多從此而悟出。唐代王燾也指出消渴病機(jī)在于“腰腎虛冷”，其著作《外臺秘要》記載:“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此責(zé)腎虛所致……腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故味甘不變”［5］，為溫陽法的運(yùn)用提供了依據(jù)。金元時(shí)期普遍推崇陰虛燥熱病機(jī)理論，以寒涼治療消渴病，劉河間就曾指出:“凡見消渴，便用熱藥，誤人多矣”［6-7］。清代由于溫病學(xué)說的興起，使得大多醫(yī)家推崇陰虛熱盛的病機(jī)論［8］，因而滋補(bǔ)腎陰成為消渴病的主要治法，著文特別論述以溫補(bǔ)腎陽法治療消渴病的醫(yī)家已不多見。

其次，從六經(jīng)辨證的角度分析，2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》指出糖尿病的病機(jī)演變:“基本按郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展。發(fā)病初期以六郁為主，病位多在肝、在脾（胃）;繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱;燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛?！笨梢钥闯鰪某Ｒ?guī)思維的分析，出現(xiàn)陽虛應(yīng)該在糖尿病的后期，乃陰虛日久，陰損及陽所致，而在糖尿病前期就有陽虛證型出現(xiàn)，說明此時(shí)（糖尿病前期）的腎陽虛衰，乃是具備少陰體質(zhì)的消渴病，即素體腎陽虛衰，畏寒怕冷，倦怠乏力等。這與《傷寒論》276條中所述的“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，乃太陰體質(zhì)外感而非太陰病兼表證的道理是一致的。

通過以上分析可以得出，陽虛型在消渴病前期有其存在的理論及臨床依據(jù)，此型從六經(jīng)辨證角度應(yīng)該為少陰體質(zhì)的消渴病，而這種思維是建立在變法辨治思維基礎(chǔ)之上的?？傊m然糖尿病常法辨證占的比例較大，但臨床辨治糖尿病的思維已不局限在“陰虛燥熱”“氣陰虧虛”等傳統(tǒng)觀點(diǎn)上。通過近幾十年對糖尿病深入研究，人們對糖尿病的病機(jī)認(rèn)識逐漸超越了傳統(tǒng)的認(rèn)識，開始分別從脾虛［9-10］、痰濁［11-12］、濕熱［13］、肝郁［14］、瘀血［15］、陽虛［16］、毒邪［17］等多種角度闡述2型糖尿病的病因病機(jī)，豐富了糖尿病辨證論治體系。因此，糖尿病的常法思維提示糖尿病辨證論治的基本規(guī)律、基本模式，是臨床常用思維，體現(xiàn)了辨證論治的原則性;糖尿病的變法思維揭示的是其辨證論治的非規(guī)律性，體現(xiàn)了思維的靈活性。這兩種思維就像“左手”與“右手”同樣重要，常法辨證論治思維在臨床中運(yùn)用的比例較大，但就思維而言，變法思維雖然臨床不常運(yùn)用，但更能體現(xiàn)辨治論治的精髓。

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From the reform thinking to explore clinical syndrome differentiation and treatment of diabetes

GUO Liangqing1，SONG Zhenhua2*
（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250014，China;2.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250352，China）

Ganoderma lucidum is the precious medicinal fungi of traditional Chinese medicine.Modern pharmacology study shows that Ganoderma lucidum contains a variety of biological active substance，the main chemical compositions are polysaccharide，triterpene，sterol，nucleotides，amino acids and microelements，etc.，which has the anti-tumor，anti-aging，anticoagu-lant，anti-inflammatory analgesic，heart-protecting，immune regulation，blood sugar regulation，etc.In clinic，Ganoderma lucidum has a very good effect for the treatment of chronic bronchitis，asthma，hyperlipidemia，hypertension，coronary heart disease，angina，neurasthenia，hepatitis，white blood cells reduce disease，tumor，rheumatism and so on.Ganoderma lucidum polysaccharides has a positive effect on the adjuvant treatment of chemotherapy or radiotherapy on gastric cancer，lung cancer，liver cancer，etc.

ganoderma lucidum;chemical component;extraction and purification;pharmacologic action

R255.4

A

2095－6258（2014）05－0855－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.036

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011Z-002-2）。

郭良清（1980－），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病。

宋振華，電話:0531-82948899，電子信箱:songzh123@126.com。

2014－03－17）