袁一 孫振杰

腰椎間盤(pán)突出癥, 是由于人體的椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂,從而使髓核從裂隙中突出, 刺激或者壓迫脊神經(jīng)根, 引起各種癥狀和體征的疾病。腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病, 傳統(tǒng)的治療方法是腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù), 有出現(xiàn)硬膜囊損傷、神經(jīng)根損傷、術(shù)后腰椎不穩(wěn)等一系列并發(fā)癥的可能。近年來(lái)開(kāi)展的低溫等離子髓核成形術(shù)(disc nucleoplasty)被認(rèn)為是一種可靠、安全的微創(chuàng)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的方法［1］。作者對(duì)2013年12月～2014年3月在本院采用低溫等離子髓核成型術(shù)治療的30例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了隨訪觀察, 臨床上初步取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例, 其中男3例, 女27例；年齡26～75歲, 平均年齡45歲；病程3個(gè)月～10年；平均病程36個(gè)月；均行腰椎MRI檢查確診為L(zhǎng)4～5椎間盤(pán)突出, 并經(jīng)保守治療3個(gè)月效果不佳, 納入本臨床研究。

1.2 手術(shù)器械 美國(guó)ArthroCare公司生產(chǎn)的Atlas 等離子體手術(shù)系統(tǒng)( SYSTEM 2000型), C型臂X光機(jī), 穿刺針及Perc-DLR等離子刀頭。

1.3 手術(shù)步驟 手術(shù)進(jìn)針?lè)椒ê痛┐倘肼罚夯颊呷「┡P位,腹部不懸空, C型臂X光機(jī)透視下定位患者L4～5椎間隙, 采用側(cè)后路腰椎間盤(pán)造影入路, 先標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)(患側(cè)距腰椎中線8～10 cm), 常規(guī)消毒鋪巾, 1%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)、筋膜、韌帶, 穿刺針與腰背部平面呈25～35°夾角進(jìn)針,經(jīng)“安全三角”穿入纖維環(huán), 透視下調(diào)整針頭方向, 側(cè)位透視穿刺針頭應(yīng)在椎間隙后部1/4～1/3處, 穿刺針位于椎間隙中央, 同時(shí)與上下終板平行, 正位透視針頭在患側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣。在穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)神經(jīng)根放射痛應(yīng)停止穿刺, 將穿刺針頭調(diào)整方向及角度再行穿刺, 穿刺成功后拔出穿刺針針芯, 行椎間盤(pán)造影并復(fù)制疼痛成功后, 置入連接到的等離子體手術(shù)系統(tǒng)的Perc-DLR等離子刀頭, 透視確定刀頭的位置, 插入刀頭的頂端應(yīng)比穿刺針頂端長(zhǎng)5 mm以保證刀頭的工作部分在髓核內(nèi)且與穿刺針無(wú)接觸, 設(shè)置能量檔為2檔,踩熱凝鍵時(shí)間為0.5～1 s, 若有明顯刺激癥狀應(yīng)該立即停止,重新放置刀頭。如果沒(méi)有明顯刺激癥狀, 先行髓核消融, 后緩慢退出為熱皺縮, 速度為5 mm/s, 在12、2、4、6、8、10點(diǎn)位置進(jìn)行消融及熱凝操作, 操作完成后拔出刀頭, 放入穿刺針針芯, 拔出穿刺針套管, 粘貼敷料, 手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后佩戴腰圍4周, 常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d, 生活自理, 1周內(nèi)盡量平臥, 逐漸增加活動(dòng)量。如出現(xiàn)癥狀反復(fù), 給予非甾體藥物止痛。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前, 術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3個(gè)月分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：0分表示無(wú)痛, 10分表示最痛；1～3分輕度疼痛, 4～6分中度疼痛, 7～10分重度疼痛。

2 結(jié)果

治療后VAS疼痛評(píng)分：術(shù)后當(dāng)天為(1.40±0.77)分, 術(shù)后隨訪1～3個(gè)月的VAS評(píng)分平均為(2.31±0.32)分, 治療前(8.21±0.52)分, 術(shù)后相比術(shù)前明顯降低。

3 討論

3.1 椎間盤(pán)突出癥發(fā)病機(jī)理 腰椎間盤(pán)髓核向后方突出壓迫脊髓、神經(jīng)。椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫, 以及隨之出現(xiàn)的神經(jīng)根水腫、滲出等炎癥反應(yīng)是引起腰腿疼痛麻木等臨床癥狀的主要原因。因此解除壓迫成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵。

3.2 低溫等離子髓核成形術(shù)的理論依據(jù) 低溫等離子髓核成形術(shù)是應(yīng)用等離子體消融技術(shù)(coblation), 通過(guò)將刀頭前端的導(dǎo)電液體(如體液)激發(fā)至低溫等離子體態(tài), 并控制施加在等離子體的電壓, 使帶電粒子打斷靶組織的分子鍵, 使其在分子水平裂解, 從而產(chǎn)生可控的汽化、切割、消融和止血。熱凝與消融相結(jié)合控制性的消融部分髓核組織, 從而使椎間盤(pán)內(nèi)壓減低［2］, 在后縱韌帶和纖維環(huán)的作用下, 可使突出的髓核還納或部分還納, 進(jìn)而解除對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫, 達(dá)到治療的目的。

3.3 適應(yīng)證 ①腰腿痛, 以腿痛為重者；②經(jīng)CT或MRI證實(shí)為包容性椎間盤(pán)突出, 且臨床癥狀和體征與影像學(xué)診斷相符。符合上述條件保守治療3個(gè)月無(wú)效者 。

3.4 注意事項(xiàng) ①?lài)?yán)重椎間盤(pán)退變的病例需排除。即使椎間盤(pán)高度仍正常, 但退變嚴(yán)重的椎間盤(pán)水分減少, 降低了低溫等離子的消融作用［2］。②穿刺過(guò)程中引起的下肢放射痛,一般不會(huì)遺留明顯后遺癥狀。

3.5 低溫等離子髓核成型術(shù)的優(yōu)勢(shì) ①低溫等離子髓核成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù), 對(duì)脊柱的穩(wěn)定性沒(méi)有影響。②低溫等離子髓核成形術(shù)后, 對(duì)椎間盤(pán)、終板和神經(jīng)元的組織學(xué)觀察結(jié)果顯示：低溫等離子消融形成的孔道清晰可見(jiàn), 孔道周?chē)M織未出現(xiàn)機(jī)械損傷和熱損傷, 脊髓、神經(jīng)根和終板均正常［3］。說(shuō)明低溫等離子髓核成形術(shù)熱損傷小, 在正確操作的情況下,不會(huì)對(duì)周?chē)渌慕M織產(chǎn)生熱損傷。

4 小結(jié)

在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下, 低溫等離子髓核成形術(shù)具有安全、微創(chuàng)、近期療效好的優(yōu)點(diǎn), 是一種有效的治療包容性腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)介入手術(shù)。

［1］ 張年春, 周躍, 初同偉, 等.低溫等離子消融髓核成形術(shù)與保守療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005: 12.

［2］ Chen YC, Lee SH, Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine, 2003, 28(7):661-665.

［3］ Chen YC, Lee SH, Saenz Y, et al.Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus: an experimental nucleoplasty study.Spine J, 2003, 3(6):466-470.