邵志偉　黃其根

【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的臨床療效。方法 62例闌尾穿孔患者隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）， 開(kāi)腹組行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)， 腹腔鏡組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短（P<0.05）， 術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少（P<0.05）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%（2/31）， 開(kāi)腹組為45.2%（14/31）， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；開(kāi)腹；闌尾切除術(shù)；闌尾穿孔

闌尾穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥， 常規(guī)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 術(shù)后腹腔感染、切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）自問(wèn)世以來(lái)， 就受到了廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞， 目前已是治療闌尾炎的主流術(shù)式， 但關(guān)于LA治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)報(bào)道則相對(duì)較少[2]。本院在闌尾穿孔的臨床治療中， 采用了腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 并取得了較為滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2013年2月～2014年2月收治的62例闌尾穿孔患者作為研究對(duì)象， 所有患者均符合闌尾穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)病理及手術(shù)證實(shí)。所有患者均有全腹壓痛（或反跳痛）等臨床表現(xiàn)， 術(shù)前B超檢查結(jié)果顯示腹腔有積膿。使用隨機(jī)數(shù)字表將其分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）：開(kāi)腹組男20例， 女11例， 年齡12～66歲， 平均年齡（32.2±3.6）歲；腹腔鏡組男22例， 女9例， 年齡13～67歲， 平均年齡（35.3±4.0）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 有可比性。

1. 2 方法 腹腔鏡組：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。進(jìn)行臍部上緣穿刺， 建立人工氣腹即：[壓力13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa]， 將10 mm套管針置入臍部穿刺孔中， 再置入腹腔鏡， 探明闌尾病變及腹腔情況后， 右上腹置入10 mm套管針， 左下腹置入5 mm套管針， 患者取頭高腳低位， 將左側(cè)抬高15°左右， 讓腹腔膿液聚集在右下腹及盆腔中， 將膿液吸凈后， 調(diào)整為頭低腳高位， 將右側(cè)抬高15°左右， 充分暴露闌尾， 對(duì)闌尾周?chē)尺B組織進(jìn)行分離， 游離系膜和闌尾， 使用超聲刀將闌尾系膜切斷、使用圈套器對(duì)闌尾根部進(jìn)行套扎2次， 在兩套扎線之間將闌尾切斷， 對(duì)闌尾殘端黏膜進(jìn)行燒灼處理， 從套管中將闌尾取出。調(diào)整手術(shù)床， 取頭高腳低位并抬高左側(cè)， 使用大量生理鹽水沖洗腹腔。若腹腔膿液較多， 可在左下腹操作孔放置引流管。最后解除氣腹， 將操作器械退出， 以創(chuàng)可貼粘合穿刺孔。

開(kāi)腹組：手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。嚴(yán)格按照常規(guī)開(kāi)腹流程進(jìn)行操作， 找到闌尾， 查看闌尾病變及其與周?chē)M織、臟器的關(guān)系， 然后提起闌尾， 以止血鉗穿過(guò)闌尾根部系膜， 使用2條4-0絲線結(jié)扎系膜， 然后在結(jié)扎線間將系膜切除。在與闌尾根部相距1 cm處， 使用絲線在盲腸壁上對(duì)漿肌層做荷包縫合， 在距離闌尾根部0.3 cm的位置， 鉗夾闌尾， 再以絲線結(jié)扎。使用止血鉗鉗夾結(jié)扎線遠(yuǎn)端， 在結(jié)扎線與止血鉗間， 將闌尾切斷。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察、比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短， P<0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少， P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2. 2 術(shù)后， 腹腔鏡組共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（切口感染1例、腹腔殘余感染1例）， 并發(fā)癥發(fā)生率6.5%；開(kāi)腹組有14例（切口感染5例、腹腔殘余感染6例、近期腸粘連3例）， 并發(fā)癥發(fā)生率45.2%， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被成功應(yīng)用于壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎的臨床治療， 但關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)明顯比其他闌尾病變更少， 這除了與腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作技術(shù)有關(guān)外， 還可能與一些手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為闌尾切除僅需小切口即可， 而腹腔鏡手術(shù)較為麻煩， 未能正確認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)[3]。雖然開(kāi)腹闌尾切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單， 但術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

與開(kāi)腹手術(shù)相比， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于[4]：①腹腔感染發(fā)生率低。闌尾穿孔可引起彌漫性腹膜炎， 術(shù)中對(duì)腹腔沖洗是否徹底， 將直接關(guān)系到術(shù)后腹腔感染率的高低。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口較小， 對(duì)盆腔、膈下等部位顯露不充分， 通常不進(jìn)行腹腔沖洗， 所以感染擴(kuò)散幾率較高。而LA可在直視下將腹腔膿液吸凈， 徹底沖洗腹腔， 較好地避免了膿液殘留引發(fā)感染。本次研究結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的腹腔殘余感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的19.4%（P<0.05）。②切口感染率低。切口感染是闌尾切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥， 其不僅會(huì)延遲康復(fù)時(shí)間， 也會(huì)增加患者痛苦。LA的手術(shù)切口小， 經(jīng)套管取出闌尾， 闌尾不會(huì)與穿刺口直接接觸， 在拔出套管針后， 使用碘伏反復(fù)沖洗穿刺口， 很好地避免了穿刺口污染， 所以切口感染幾率更低[5]。腹腔鏡組的切口感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的16.1%（P<0.05）。③避免腸粘連。有學(xué)者提出[6]， 術(shù)后腸粘連的有效預(yù)防措施主要有兩點(diǎn)， 一是術(shù)畢徹底沖洗腹腔；二是術(shù)中操作輕柔。LA術(shù)中， 使用夾持小紗布的無(wú)損傷鉗輕輕分離闌尾周?chē)尺B組織， 在分離粘連后將膿液吸凈， 并徹底沖洗， 從而有效預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生。本研究中， 腹腔鏡組無(wú)腸粘連發(fā)生， 開(kāi)腹組則有3例發(fā)生腸粘連。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總之， 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃奕江， 陳慶杰， 徐連春， 等.闌尾根部穿孔合并急性化膿性腹膜炎的腹腔鏡治療（附51例報(bào)告）.淮海醫(yī)藥， 2013， 31（3）：197-198.

[2] 黃奕江， 龔兵， 侯金華， 等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（8）：754-755.

[3] 楊波.開(kāi)腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床價(jià)值分析.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2014（5）：64-65.

[4] 戴維， 杜工亮， 謝婷利， 等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)43例.陜西醫(yī)學(xué)雜志 ， 2013（10）：1413-1414.

[5] 任培土， 沈志宏.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證探討.腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（2）：146-148.

[6] 胡偉來(lái)， 何海榮， 葉德夫， 等.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)在急性穿孔性闌尾炎治療中的療效分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 08（13）： 50-51.

[收稿日期：2014-05-22]endprint

【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的臨床療效。方法 62例闌尾穿孔患者隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）， 開(kāi)腹組行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)， 腹腔鏡組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短（P<0.05）， 術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少（P<0.05）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%（2/31）， 開(kāi)腹組為45.2%（14/31）， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；開(kāi)腹；闌尾切除術(shù)；闌尾穿孔

闌尾穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥， 常規(guī)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 術(shù)后腹腔感染、切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）自問(wèn)世以來(lái)， 就受到了廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞， 目前已是治療闌尾炎的主流術(shù)式， 但關(guān)于LA治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)報(bào)道則相對(duì)較少[2]。本院在闌尾穿孔的臨床治療中， 采用了腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 并取得了較為滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2013年2月～2014年2月收治的62例闌尾穿孔患者作為研究對(duì)象， 所有患者均符合闌尾穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)病理及手術(shù)證實(shí)。所有患者均有全腹壓痛（或反跳痛）等臨床表現(xiàn)， 術(shù)前B超檢查結(jié)果顯示腹腔有積膿。使用隨機(jī)數(shù)字表將其分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）：開(kāi)腹組男20例， 女11例， 年齡12～66歲， 平均年齡（32.2±3.6）歲；腹腔鏡組男22例， 女9例， 年齡13～67歲， 平均年齡（35.3±4.0）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 有可比性。

1. 2 方法 腹腔鏡組：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。進(jìn)行臍部上緣穿刺， 建立人工氣腹即：[壓力13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa]， 將10 mm套管針置入臍部穿刺孔中， 再置入腹腔鏡， 探明闌尾病變及腹腔情況后， 右上腹置入10 mm套管針， 左下腹置入5 mm套管針， 患者取頭高腳低位， 將左側(cè)抬高15°左右， 讓腹腔膿液聚集在右下腹及盆腔中， 將膿液吸凈后， 調(diào)整為頭低腳高位， 將右側(cè)抬高15°左右， 充分暴露闌尾， 對(duì)闌尾周?chē)尺B組織進(jìn)行分離， 游離系膜和闌尾， 使用超聲刀將闌尾系膜切斷、使用圈套器對(duì)闌尾根部進(jìn)行套扎2次， 在兩套扎線之間將闌尾切斷， 對(duì)闌尾殘端黏膜進(jìn)行燒灼處理， 從套管中將闌尾取出。調(diào)整手術(shù)床， 取頭高腳低位并抬高左側(cè)， 使用大量生理鹽水沖洗腹腔。若腹腔膿液較多， 可在左下腹操作孔放置引流管。最后解除氣腹， 將操作器械退出， 以創(chuàng)可貼粘合穿刺孔。

開(kāi)腹組：手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。嚴(yán)格按照常規(guī)開(kāi)腹流程進(jìn)行操作， 找到闌尾， 查看闌尾病變及其與周?chē)M織、臟器的關(guān)系， 然后提起闌尾， 以止血鉗穿過(guò)闌尾根部系膜， 使用2條4-0絲線結(jié)扎系膜， 然后在結(jié)扎線間將系膜切除。在與闌尾根部相距1 cm處， 使用絲線在盲腸壁上對(duì)漿肌層做荷包縫合， 在距離闌尾根部0.3 cm的位置， 鉗夾闌尾， 再以絲線結(jié)扎。使用止血鉗鉗夾結(jié)扎線遠(yuǎn)端， 在結(jié)扎線與止血鉗間， 將闌尾切斷。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察、比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短， P<0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少， P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2. 2 術(shù)后， 腹腔鏡組共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（切口感染1例、腹腔殘余感染1例）， 并發(fā)癥發(fā)生率6.5%；開(kāi)腹組有14例（切口感染5例、腹腔殘余感染6例、近期腸粘連3例）， 并發(fā)癥發(fā)生率45.2%， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被成功應(yīng)用于壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎的臨床治療， 但關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)明顯比其他闌尾病變更少， 這除了與腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作技術(shù)有關(guān)外， 還可能與一些手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為闌尾切除僅需小切口即可， 而腹腔鏡手術(shù)較為麻煩， 未能正確認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)[3]。雖然開(kāi)腹闌尾切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單， 但術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

與開(kāi)腹手術(shù)相比， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于[4]：①腹腔感染發(fā)生率低。闌尾穿孔可引起彌漫性腹膜炎， 術(shù)中對(duì)腹腔沖洗是否徹底， 將直接關(guān)系到術(shù)后腹腔感染率的高低。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口較小， 對(duì)盆腔、膈下等部位顯露不充分， 通常不進(jìn)行腹腔沖洗， 所以感染擴(kuò)散幾率較高。而LA可在直視下將腹腔膿液吸凈， 徹底沖洗腹腔， 較好地避免了膿液殘留引發(fā)感染。本次研究結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的腹腔殘余感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的19.4%（P<0.05）。②切口感染率低。切口感染是闌尾切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥， 其不僅會(huì)延遲康復(fù)時(shí)間， 也會(huì)增加患者痛苦。LA的手術(shù)切口小， 經(jīng)套管取出闌尾， 闌尾不會(huì)與穿刺口直接接觸， 在拔出套管針后， 使用碘伏反復(fù)沖洗穿刺口， 很好地避免了穿刺口污染， 所以切口感染幾率更低[5]。腹腔鏡組的切口感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的16.1%（P<0.05）。③避免腸粘連。有學(xué)者提出[6]， 術(shù)后腸粘連的有效預(yù)防措施主要有兩點(diǎn)， 一是術(shù)畢徹底沖洗腹腔；二是術(shù)中操作輕柔。LA術(shù)中， 使用夾持小紗布的無(wú)損傷鉗輕輕分離闌尾周?chē)尺B組織， 在分離粘連后將膿液吸凈， 并徹底沖洗， 從而有效預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生。本研究中， 腹腔鏡組無(wú)腸粘連發(fā)生， 開(kāi)腹組則有3例發(fā)生腸粘連。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總之， 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃奕江， 陳慶杰， 徐連春， 等.闌尾根部穿孔合并急性化膿性腹膜炎的腹腔鏡治療（附51例報(bào)告）.淮海醫(yī)藥， 2013， 31（3）：197-198.

[2] 黃奕江， 龔兵， 侯金華， 等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（8）：754-755.

[3] 楊波.開(kāi)腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床價(jià)值分析.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2014（5）：64-65.

[4] 戴維， 杜工亮， 謝婷利， 等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)43例.陜西醫(yī)學(xué)雜志 ， 2013（10）：1413-1414.

[5] 任培土， 沈志宏.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證探討.腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（2）：146-148.

[6] 胡偉來(lái)， 何海榮， 葉德夫， 等.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)在急性穿孔性闌尾炎治療中的療效分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 08（13）： 50-51.

[收稿日期：2014-05-22]endprint

【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的臨床療效。方法 62例闌尾穿孔患者隨機(jī)分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）， 開(kāi)腹組行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)， 腹腔鏡組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短（P<0.05）， 術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少（P<0.05）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%（2/31）， 開(kāi)腹組為45.2%（14/31）， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；開(kāi)腹；闌尾切除術(shù)；闌尾穿孔

闌尾穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥， 常規(guī)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 術(shù)后腹腔感染、切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）自問(wèn)世以來(lái)， 就受到了廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞， 目前已是治療闌尾炎的主流術(shù)式， 但關(guān)于LA治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)報(bào)道則相對(duì)較少[2]。本院在闌尾穿孔的臨床治療中， 采用了腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 并取得了較為滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2013年2月～2014年2月收治的62例闌尾穿孔患者作為研究對(duì)象， 所有患者均符合闌尾穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)病理及手術(shù)證實(shí)。所有患者均有全腹壓痛（或反跳痛）等臨床表現(xiàn)， 術(shù)前B超檢查結(jié)果顯示腹腔有積膿。使用隨機(jī)數(shù)字表將其分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組（各31例）：開(kāi)腹組男20例， 女11例， 年齡12～66歲， 平均年齡（32.2±3.6）歲；腹腔鏡組男22例， 女9例， 年齡13～67歲， 平均年齡（35.3±4.0）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 有可比性。

1. 2 方法 腹腔鏡組：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。進(jìn)行臍部上緣穿刺， 建立人工氣腹即：[壓力13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa]， 將10 mm套管針置入臍部穿刺孔中， 再置入腹腔鏡， 探明闌尾病變及腹腔情況后， 右上腹置入10 mm套管針， 左下腹置入5 mm套管針， 患者取頭高腳低位， 將左側(cè)抬高15°左右， 讓腹腔膿液聚集在右下腹及盆腔中， 將膿液吸凈后， 調(diào)整為頭低腳高位， 將右側(cè)抬高15°左右， 充分暴露闌尾， 對(duì)闌尾周?chē)尺B組織進(jìn)行分離， 游離系膜和闌尾， 使用超聲刀將闌尾系膜切斷、使用圈套器對(duì)闌尾根部進(jìn)行套扎2次， 在兩套扎線之間將闌尾切斷， 對(duì)闌尾殘端黏膜進(jìn)行燒灼處理， 從套管中將闌尾取出。調(diào)整手術(shù)床， 取頭高腳低位并抬高左側(cè)， 使用大量生理鹽水沖洗腹腔。若腹腔膿液較多， 可在左下腹操作孔放置引流管。最后解除氣腹， 將操作器械退出， 以創(chuàng)可貼粘合穿刺孔。

開(kāi)腹組：手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。嚴(yán)格按照常規(guī)開(kāi)腹流程進(jìn)行操作， 找到闌尾， 查看闌尾病變及其與周?chē)M織、臟器的關(guān)系， 然后提起闌尾， 以止血鉗穿過(guò)闌尾根部系膜， 使用2條4-0絲線結(jié)扎系膜， 然后在結(jié)扎線間將系膜切除。在與闌尾根部相距1 cm處， 使用絲線在盲腸壁上對(duì)漿肌層做荷包縫合， 在距離闌尾根部0.3 cm的位置， 鉗夾闌尾， 再以絲線結(jié)扎。使用止血鉗鉗夾結(jié)扎線遠(yuǎn)端， 在結(jié)扎線與止血鉗間， 將闌尾切斷。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察、比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 腹腔鏡組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯比開(kāi)腹組更短， P<0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯比開(kāi)腹組更少， P<0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2. 2 術(shù)后， 腹腔鏡組共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（切口感染1例、腹腔殘余感染1例）， 并發(fā)癥發(fā)生率6.5%；開(kāi)腹組有14例（切口感染5例、腹腔殘余感染6例、近期腸粘連3例）， 并發(fā)癥發(fā)生率45.2%， 組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被成功應(yīng)用于壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎的臨床治療， 但關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔的文獻(xiàn)明顯比其他闌尾病變更少， 這除了與腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作技術(shù)有關(guān)外， 還可能與一些手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為闌尾切除僅需小切口即可， 而腹腔鏡手術(shù)較為麻煩， 未能正確認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)[3]。雖然開(kāi)腹闌尾切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單， 但術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

與開(kāi)腹手術(shù)相比， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于[4]：①腹腔感染發(fā)生率低。闌尾穿孔可引起彌漫性腹膜炎， 術(shù)中對(duì)腹腔沖洗是否徹底， 將直接關(guān)系到術(shù)后腹腔感染率的高低。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口較小， 對(duì)盆腔、膈下等部位顯露不充分， 通常不進(jìn)行腹腔沖洗， 所以感染擴(kuò)散幾率較高。而LA可在直視下將腹腔膿液吸凈， 徹底沖洗腹腔， 較好地避免了膿液殘留引發(fā)感染。本次研究結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的腹腔殘余感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的19.4%（P<0.05）。②切口感染率低。切口感染是闌尾切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥， 其不僅會(huì)延遲康復(fù)時(shí)間， 也會(huì)增加患者痛苦。LA的手術(shù)切口小， 經(jīng)套管取出闌尾， 闌尾不會(huì)與穿刺口直接接觸， 在拔出套管針后， 使用碘伏反復(fù)沖洗穿刺口， 很好地避免了穿刺口污染， 所以切口感染幾率更低[5]。腹腔鏡組的切口感染率為3.2%， 顯著低于開(kāi)腹組的16.1%（P<0.05）。③避免腸粘連。有學(xué)者提出[6]， 術(shù)后腸粘連的有效預(yù)防措施主要有兩點(diǎn)， 一是術(shù)畢徹底沖洗腹腔；二是術(shù)中操作輕柔。LA術(shù)中， 使用夾持小紗布的無(wú)損傷鉗輕輕分離闌尾周?chē)尺B組織， 在分離粘連后將膿液吸凈， 并徹底沖洗， 從而有效預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生。本研究中， 腹腔鏡組無(wú)腸粘連發(fā)生， 開(kāi)腹組則有3例發(fā)生腸粘連。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

總之， 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾穿孔， 能有效降低腹腔殘余感染、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 減少術(shù)中出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 是治療闌尾穿孔的理想術(shù)式。

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[收稿日期：2014-05-22]endprint