劉標(biāo)勝+程曙

摘 要：保險(xiǎn)理賠難近年已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的一個(gè)重點(diǎn)，制約中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。通過(guò)使用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，分析其原因主要就是理賠制度的不完善和監(jiān)督制度的低效率。通過(guò)完善保險(xiǎn)理賠和保險(xiǎn)公估制度，建立全國(guó)信用征信體系等措施，有助于解決理賠難的問(wèn)題，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：理賠制度；機(jī)會(huì)主義；保險(xiǎn)公估人；誠(chéng)信

中圖分類(lèi)號(hào)：F832 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）25-0068-03

《中國(guó)保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于2012年保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴情況的通報(bào)》（保監(jiān)廳函[2013]27號(hào)）中指出，2012年保監(jiān)會(huì)共接收保險(xiǎn)消費(fèi)者有效投訴件16 087件，同比增長(zhǎng)205.78%，反映有效投訴事項(xiàng)共17 365個(gè)，同比增長(zhǎng)195.98%。其中關(guān)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠/給付糾紛的占產(chǎn)險(xiǎn)公司合同糾紛投訴總量的80.46%，位居第一；人身險(xiǎn)理賠/給付糾紛則增幅第二，同比增長(zhǎng)234.76%，占26.09%。顯然“理賠難”已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴一個(gè)重點(diǎn)，而且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。不但損害了投保人或被保險(xiǎn)人的利益，引發(fā)了消費(fèi)者的極大憂(yōu)慮，而且這種不完善的保險(xiǎn)理賠制度在一定程度上會(huì)制約中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。本文主要從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)探討保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的原因并提出相關(guān)的對(duì)策建議。

一、當(dāng)前中國(guó)保險(xiǎn)理賠制度缺陷分析

保險(xiǎn)合同作為最大誠(chéng)信合同，雙方按合同進(jìn)行理賠是《合同法》和《保險(xiǎn)法》法律規(guī)定，同時(shí)也保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要保證。但是根據(jù)上面分析可知，投保人和保險(xiǎn)人的最優(yōu)策略選擇都會(huì)導(dǎo)致理賠難的問(wèn)題，探其究竟就是中國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠制度存在很大的缺陷。

（一）保險(xiǎn)理賠制度存在機(jī)會(huì)主義行為傾向

1.制度與機(jī)會(huì)主義

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為制度是一個(gè)特定群體內(nèi)部得以確立并實(shí)施的行為規(guī)則；這套行為規(guī)則抑制著個(gè)人可能出現(xiàn)的機(jī)會(huì)主義行為，使人的行為變得較可預(yù)見(jiàn)。其代表人物威廉姆森則認(rèn)為機(jī)會(huì)主義是指人們借助于不正當(dāng)手段謀取自身利益的行為傾向。在現(xiàn)實(shí)的制度環(huán)境中，經(jīng)濟(jì)學(xué)人在利益最大化行為動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，利用信息的不對(duì)稱(chēng)及正交易費(fèi)用等的客觀經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)，以違背對(duì)未來(lái)行動(dòng)的承諾等不合法手段來(lái)獲得自身利益。

2.保險(xiǎn)理賠的相關(guān)制度

中國(guó)《保險(xiǎn)法》第24條規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人的賠償或給付請(qǐng)求要及時(shí)作出核定”，在實(shí)際操作中容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人的機(jī)會(huì)主義行為傾向。對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)作出核定”是一個(gè)模糊概念，而沒(méi)有從法律上對(duì)核定的時(shí)間做出明確規(guī)定，保險(xiǎn)人會(huì)在信息不對(duì)稱(chēng)的情況下或者正交易費(fèi)用較高（比如花費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力勘查現(xiàn)場(chǎng)等）的情形下，故意拖延核定的時(shí)間，造成“理賠難”的事實(shí)。第26條規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付”，其可操作性較弱，保險(xiǎn)人完全可以以不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在保險(xiǎn)欺詐等借口對(duì)最低的賠償數(shù)額不予確定，從而導(dǎo)致該條規(guī)定在實(shí)務(wù)中無(wú)法適用。第139條規(guī)定“拒不履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)進(jìn)行財(cái)產(chǎn)處罰或刑事處罰”，但是監(jiān)管機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的關(guān)系盤(pán)根錯(cuò)結(jié)，現(xiàn)實(shí)中真正因?yàn)槔碣r糾紛而被處罰的保險(xiǎn)人和工作人員幾乎沒(méi)有，根據(jù)保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴情況的通報(bào)》顯示，2012年各保監(jiān)局給予有關(guān)公司和責(zé)任人警告達(dá)78人次，罰款761.9萬(wàn)元，這些處罰都是針對(duì)銷(xiāo)售、財(cái)務(wù)等方面，而不是理賠糾紛產(chǎn)生的。

保險(xiǎn)理賠時(shí)間缺乏明確限制、對(duì)拖延或拒絕理賠、違反保險(xiǎn)合同的處罰成本過(guò)低等法律制度規(guī)定的缺乏，使得保險(xiǎn)人易出現(xiàn)機(jī)會(huì)主義行為傾向，總是拒絕賠償或降低賠償金額，出現(xiàn)了消費(fèi)者所說(shuō)的“理賠難”問(wèn)題。

（二）非正式制度制約保險(xiǎn)理賠的效率

1.非正式制度與正式制度

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，制度就是約束人們行為的一系列規(guī)則。在這些規(guī)則中以成文形式存在，且有權(quán)威機(jī)構(gòu)付諸實(shí)施的，稱(chēng)為正式制度，如政治規(guī)則、經(jīng)濟(jì)規(guī)則等。如果是以非成文形式存在的，或雖有成文形式，但沒(méi)有權(quán)威機(jī)構(gòu)執(zhí)行這套制度和懲罰違規(guī)者，則稱(chēng)為非正式制度，如社會(huì)規(guī)范、宗教信仰、慣例、習(xí)俗、道德倫理等。正式制度是建立在非正式制度之上，離開(kāi)了非正式制度的支持，絕大多數(shù)的正式制度是無(wú)法實(shí)施的。非正式制度與正式制度相一致時(shí)，有助于降低正式制度的運(yùn)行成本（交易費(fèi)用），反之，它會(huì)阻礙新制度的貫徹實(shí)施，增大制度創(chuàng)新和制度實(shí)施的阻力和成本。他們認(rèn)為非正式制度只有與正式制度具有一致性、反映性和內(nèi)生性，才能為社會(huì)的“制度秩序”做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2.保險(xiǎn)理賠中的非正式制度

根據(jù)保險(xiǎn)合同依法進(jìn)行理賠，是合同雙方權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，但在現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)領(lǐng)域中一些非正式制度使保險(xiǎn)理賠變得比較困難。

對(duì)投保方來(lái)說(shuō)，影響理賠的非正式制度主要有：（1）傳統(tǒng)文化的影響和保險(xiǎn)知識(shí)的缺乏。認(rèn)為只要自己交要保費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償，對(duì)保險(xiǎn)合同條款不仔細(xì)閱讀，不認(rèn)真履行義務(wù)，造成理賠效率低下。（2）受誤導(dǎo)把保險(xiǎn)看作是一種投資賺錢(qián)的工具。投資是有風(fēng)險(xiǎn)的，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)得不到事先所預(yù)想的賠償時(shí)，就覺(jué)得保費(fèi)和賠償不對(duì)等，于是產(chǎn)生了理賠糾紛。（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。有的投保人故意隱瞞重大事實(shí)或偽造事故騙取保險(xiǎn)金，理賠就更難了。（4）通融賠付的慣例助長(zhǎng)了投保方違約合同的理賠要求。通融賠付是指保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同約定本不應(yīng)完全承擔(dān)賠付責(zé)任，但仍賠付全部或部分保險(xiǎn)金的行為。這個(gè)慣例使得很多投保人向保險(xiǎn)人提出無(wú)理的理賠要求。

對(duì)保險(xiǎn)方來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)人出于功利主義、利潤(rùn)最大化等因素的，“潛規(guī)則”在理賠過(guò)程中起到非常重要的作用，盡可能不賠或減少賠款，使得理賠越來(lái)越難。這些“潛規(guī)則”主要有：（1）理賠要回扣。很多理賠人員在替客戶(hù)辦理理賠時(shí)，要求從賠款中提取回扣，否則就拖欠不辦，使得理賠越來(lái)越難。（2）保險(xiǎn)代理人利己主義。當(dāng)前無(wú)底薪純粹銷(xiāo)售保單提成的代理人薪酬體制使得惡意承攬、故意誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人做不實(shí)告知、擅自修改告知事項(xiàng)及簽名、不告知免責(zé)事項(xiàng)、與客戶(hù)串通惡意騙保騙賠等頻繁發(fā)生，造成理賠糾紛居高不下。（3）理賠部門(mén)的業(yè)績(jī)考核。保險(xiǎn)公司都要求理賠部門(mén)利用各種方法，盡量不賠或減少賠償。如醫(yī)療險(xiǎn)，故意不更新醫(yī)保基本藥物表、把本可以報(bào)銷(xiāo)的貴重藥品不報(bào)，損害被保險(xiǎn)人的利益，理賠難的現(xiàn)象也就不可避免。endprint

（三）保險(xiǎn)理賠制度缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

諾斯1981年提出，國(guó)家的存在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵，然而國(guó)家又是人為經(jīng)濟(jì)衰退的根源，這就是“諾斯悖論”。國(guó)家具有雙重目標(biāo)，一是通過(guò)向不同的勢(shì)力集團(tuán)提供不同的產(chǎn)權(quán)，獲得租金的最大化；二是國(guó)家還試圖降低交易費(fèi)用以推動(dòng)社會(huì)產(chǎn)出的最大化，從而獲取國(guó)家稅收的增加。這就意味著，政府既從人民大眾的角度去制定政策、行使權(quán)力，也不可避免地考慮從政人員的個(gè)體利益。中國(guó)保險(xiǎn)理賠制度同樣也存在“諾斯悖論”的現(xiàn)象，即一方面政府對(duì)保險(xiǎn)理賠用了極少篇幅做出了原則的法律規(guī)定，但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程又表現(xiàn)出監(jiān)管的缺乏和無(wú)效率。

1.保險(xiǎn)理賠監(jiān)督的正式制度缺乏可操作性

現(xiàn)階段中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)是對(duì)保險(xiǎn)人的償付能力的監(jiān)管，對(duì)保險(xiǎn)理賠的監(jiān)督還只是停留在“依保險(xiǎn)合同賠償或給付保險(xiǎn)金”等原則性的規(guī)定。理賠法規(guī)制度的不完善導(dǎo)致了監(jiān)管部門(mén)在監(jiān)管時(shí)無(wú)法可依，于是行政性的監(jiān)管力量就超過(guò)了法律監(jiān)督力量，加上中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)國(guó)有產(chǎn)權(quán)的主導(dǎo)性和監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能的特殊性（最主要目標(biāo)是促進(jìn)保險(xiǎn)來(lái)的快速發(fā)展），監(jiān)管部門(mén)就會(huì)產(chǎn)生監(jiān)管偏好，即維護(hù)保險(xiǎn)公司的利益，而對(duì)涉及消費(fèi)者最直接利益的理賠問(wèn)題就置于相對(duì)次要的位置。

2.保險(xiǎn)理賠監(jiān)督的非正式制度不完善

由于保險(xiǎn)具有信用經(jīng)濟(jì)特征，使得保險(xiǎn)的市場(chǎng)運(yùn)行需要社會(huì)中有信用意識(shí)這樣的非正式約束的方法存在。但是中國(guó)還沒(méi)有建立統(tǒng)一的信用征信系統(tǒng)，整個(gè)社會(huì)信息披露機(jī)制缺失，保險(xiǎn)行業(yè)類(lèi)的黑名單制度尚未推進(jìn)推行，導(dǎo)致欺瞞客戶(hù)拒絕賠償、騙保等大量失信行為造成的理賠糾紛越來(lái)越多。作為第三方的保險(xiǎn)公估制度雖然在中國(guó)已開(kāi)始建立，但是一直受到保險(xiǎn)人的單一自主理賠制度的排斥，發(fā)展比較緩慢，還不能成為解決理賠糾紛的主要力量。

二、中國(guó)保險(xiǎn)理賠制度優(yōu)化對(duì)策

威廉姆森認(rèn)為，交易成本主要是由“交易要素”與“人的要素”決定的。前者指市場(chǎng)的不確定性和潛在交易對(duì)手的數(shù)量，后者強(qiáng)調(diào)談判雙方為了利益而陷入談判僵局的人的個(gè)性特點(diǎn)，可分為有限理性與機(jī)會(huì)主義。有效的制度能使交易雙方獲得使其行為有序化的信息，降低市場(chǎng)中的不確定性、抑制個(gè)人的機(jī)會(huì)主義行為傾向，從而降低交易成本。所以要解決“理賠難”的問(wèn)題，有必要進(jìn)行保險(xiǎn)理賠制度的變遷。

（一）完善中國(guó)保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)

1.明確保險(xiǎn)人“及時(shí)核定”的時(shí)間

《保險(xiǎn)法》應(yīng)對(duì)“及時(shí)核定”作出準(zhǔn)確的時(shí)間規(guī)定，不可抗力因素除外。而且這個(gè)時(shí)間還應(yīng)把被保險(xiǎn)人或受益人提供單證的時(shí)間因素考慮進(jìn)進(jìn)來(lái)?？梢越梃b臺(tái)灣地區(qū)的法律規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)于要保人或被保險(xiǎn)人交齊證明文件后，于約定期限內(nèi)給付賠償金額。無(wú)約定期限者，應(yīng)于接到通知后15日內(nèi)給之?！币部梢越柚诒ｋU(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)參與理賠，學(xué)習(xí)英美理賠制度“保險(xiǎn)人應(yīng)于收到損失說(shuō)明書(shū)后一定時(shí)間內(nèi)給付”。

2.增加投保方和保險(xiǎn)方的違約成本

低效的監(jiān)督機(jī)制和和投保方的弱勢(shì)地位，使得《保險(xiǎn)法》對(duì)保險(xiǎn)合同雙方違約的成本偏低。《保險(xiǎn)法》應(yīng)在政府監(jiān)管的透明度方面進(jìn)一步完善，防止“劣幣驅(qū)逐良幣”，增加對(duì)投保方惡意騙保、欺詐等行為的經(jīng)濟(jì)處罰和聲譽(yù)處罰相關(guān)規(guī)定，加大對(duì)保險(xiǎn)人違反合同拒絕賠償或減少賠償?shù)刃袨榈奶幰灾亓P，嚴(yán)重者停止?fàn)I業(yè)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人，不但要有經(jīng)濟(jì)處罰，還要有行業(yè)禁入處罰，使得違約的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收益。

（二）盡快建立全國(guó)統(tǒng)一信用征信體系

國(guó)家應(yīng)盡快建立全國(guó)統(tǒng)一的信用征信系統(tǒng)，完善保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢(xún)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮非正式制度的作用。監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可以使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人產(chǎn)生信用污點(diǎn)，影響其以后的投保、貸款，甚至是人際交往。

（三）加強(qiáng)保險(xiǎn)公估制度的法律地位

保險(xiǎn)人單一的自主理賠制度必然會(huì)造成理賠難的問(wèn)題，因此加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是就成為解決理賠難、促進(jìn)理賠規(guī)范化的重要舉措。政府有必要制定相關(guān)的保險(xiǎn)公估法律法規(guī)，以法律制度的形式確立保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)主體地位，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公估人的監(jiān)管，保證保險(xiǎn)公估制度的公正性，使保險(xiǎn)公估理賠制度成為未來(lái)中國(guó)保險(xiǎn)理賠的主要方式，維護(hù)投保人和保險(xiǎn)人的利益，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康有序地發(fā)展。

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Study on the Reasons and Countermeasures of the Difficulty of

Claims Under the New Institutional Economics Perspective

LIU Biao-sheng，CHENG Shu

（Jiangsu Institute for Economy and Trade，Nanjing 211168，China）

Abstract：The difficulty of insurance claim is becoming an emphasis of consumer complaints，which has restricted the sound development of insurance.The methods of New Institutional Economics adopted are used to analyze the reasons，which are the imperfection of claim system，the inefficiecy of superintendent.So we must improve the relevant systems to solve the difficulty of settlement of claims.

Key words：claim system；opportunism；insurance adjuster；integrity

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint