家庭醫(yī)師制下社區(qū)慢性病管理工作的探討?yīng)?/h1>
2014-09-27 00:43黃文鴛李申生吳克明等
上海預(yù)防醫(yī)學(xué) 2014年8期
黃文鴛 李申生 吳克明等
隨著人們生活水平的提高與人口老齡化日益嚴(yán)重，我國(guó)疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性非傳染病性疾病逐步取代傳染病，成為影響人群健康的重要問(wèn)題。慢性病因其發(fā)生發(fā)展受到生物、環(huán)境、心理等綜合因素的影響，單純的臨床診療不足以控制人群慢性病的患病和進(jìn)展。因此，以三級(jí)預(yù)防理論為基礎(chǔ)的慢性病綜合管理在實(shí)踐中逐步得到發(fā)展。慢性病管理以社區(qū)為依托，社區(qū)慢性病管理是慢性病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012年是家庭醫(yī)師制實(shí)施推進(jìn)和深化內(nèi)涵的1年，慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容開(kāi)展了很多有益的探索。鑒于高血壓和糖尿病為社區(qū)最主要的慢性病管理內(nèi)容，本文討論內(nèi)容僅圍繞這兩個(gè)病種。
1社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀
1.1工作內(nèi)容和機(jī)制
社區(qū)慢性病管理接受區(qū)疾病預(yù)防控制中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，統(tǒng)一管理高血壓、心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤，同時(shí)開(kāi)展個(gè)性化病種干預(yù)，如慢性呼吸道疾病等。秉承三級(jí)預(yù)防的工作原則，主要針對(duì)患病人群、高危人群和一般人群開(kāi)展相關(guān)工作?！皸l塊結(jié)合”的工作機(jī)制是社區(qū)慢性病管理最常見(jiàn)的工作機(jī)制，由預(yù)防保健科2～3位專業(yè)人員承擔(dān)慢性病條線業(yè)務(wù)聯(lián)系和培訓(xùn)、質(zhì)控等工作，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)所轄“塊”的慢性病綜合防治。
1.2患者管理模式
上海市最早開(kāi)展的系統(tǒng)慢性病管理，是1994年開(kāi)展的高血壓普查和高血壓患者分級(jí)管理及危險(xiǎn)因素的干預(yù)＼[1＼]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期試點(diǎn)和探索，分級(jí)管理模式逐步確定，推廣至全市各區(qū)縣及糖尿病等其他病種，沿用至今。在此基礎(chǔ)上各社區(qū)根據(jù)自身資源優(yōu)勢(shì)，探索性發(fā)展了自我管理＼[2-3＼]、細(xì)節(jié)管理＼[4＼]、群組干預(yù)＼[5＼]、臨床路徑式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。這些管理模式大多要耗費(fèi)較高的人力成本，對(duì)患者的依從性要求高。目前其人群可推廣性有待驗(yàn)證，但作為分級(jí)管理的有益補(bǔ)充，在示范性和主動(dòng)參與性等方面起到了很好的作用。
1.3主要工作難點(diǎn)
1.3.1人力相對(duì)不足以斜土社區(qū)為例，2012年戶籍人口中60歲以上人口比例已達(dá)25.12%。來(lái)源于居民健康檔案的數(shù)據(jù)顯示，近10年轄區(qū)內(nèi)高血壓和糖尿病患病率明顯上升，與全市變化趨勢(shì)一致＼[7-8＼]，與此同時(shí)，慢性病管理人數(shù)逐年增加。近3年高血壓和糖尿病患者管理人數(shù)年均分別增加29.61%和29.82%。盡管管理率、控制率等評(píng)估指標(biāo)沒(méi)有明顯改變，但現(xiàn)有的人力在慢性病管理對(duì)象不斷增加的情況下，仍給社區(qū)慢性病管理工作帶來(lái)了新的壓力。
1.3.2管理手段單一隨著生活水平的提高和期望壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)于慢性病防治的需求已不僅僅是簡(jiǎn)單的臨床診療，而是綜合基礎(chǔ)醫(yī)療、疑難診治、高危干預(yù)、健康教育等內(nèi)容，貫穿預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷的整個(gè)生命過(guò)程。目前的慢性病管理形式和內(nèi)容在開(kāi)展早期篩查、非藥物干預(yù)、心理干預(yù)、康復(fù)等方面與潛在的服務(wù)需求尚有一定的距離。
1.3.3目標(biāo)人群覆蓋不足現(xiàn)有的慢性病患者和高危人群的發(fā)現(xiàn)渠道以及管理對(duì)象，主要覆蓋社區(qū)離退休的老年人，而仍在各個(gè)崗位工作的“單位人”由于未在社區(qū)就診以及大部分時(shí)間不在社區(qū)，他們難以被發(fā)現(xiàn)，即使被發(fā)現(xiàn)也難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范有效管理。因此“單位人”的發(fā)現(xiàn)力度和管理質(zhì)量在一定程度上對(duì)社區(qū)慢性病管理效果造成影響。
2家庭醫(yī)師服務(wù)與慢性病管理的關(guān)系
2.1慢性病管理是家庭醫(yī)師制的重要部分
從工作內(nèi)容上看，家庭醫(yī)師制服務(wù)以“健康管理”為服務(wù)理念，力求為患者提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合和個(gè)性化的服務(wù)。而現(xiàn)階段無(wú)論從服務(wù)人群的數(shù)量還是健康問(wèn)題的嚴(yán)重性考量，慢性病管理都是健康管理最主要的內(nèi)容，因此也是家庭醫(yī)師制服務(wù)的主要內(nèi)容。從家庭醫(yī)師制績(jī)效考核上看，慢性病的管理率、規(guī)范管理率和控制率等都是家庭醫(yī)師制績(jī)效考核的核心評(píng)估指標(biāo)，反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性、工作質(zhì)量和工作效果＼[9＼]，即慢性病管理的好壞在一定程度上能客觀反映家庭醫(yī)師制服務(wù)的實(shí)施效果。
2.2家庭醫(yī)師制為慢性病管理帶來(lái)機(jī)遇
2.2.1有利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開(kāi)展健康管理服務(wù)家庭醫(yī)師制的服務(wù)對(duì)象為家庭而非相互獨(dú)立的家庭成員，服務(wù)內(nèi)容綜合全面而非分病種管理，因而在全面掌握家庭健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，統(tǒng)籌開(kāi)展疾病管理和危險(xiǎn)因素干預(yù)方面具有優(yōu)勢(shì)。
2.2.2有利于明確責(zé)任主體家庭醫(yī)師制服務(wù)的開(kāi)展使慢性病管理的責(zé)任主體從公衛(wèi)護(hù)理人員更多地轉(zhuǎn)移到全科臨床醫(yī)師，從團(tuán)隊(duì)管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)師（或小組）管理責(zé)任制，責(zé)任主體的改變將進(jìn)一步促進(jìn)臨床和預(yù)防工作的有機(jī)結(jié)合。
2.2.3有利于建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系家庭醫(yī)師制服務(wù)的基礎(chǔ)是長(zhǎng)期穩(wěn)定的簽約關(guān)系，服務(wù)方式為全程式管理而非分段式管理。因此，可以在最大程度上為慢性病患者和高危人群提供長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合的個(gè)人管理和家庭管理。
2.2.4有利于提升慢性病管理工作的比例隨著家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容的逐步明確，學(xué)校、工作場(chǎng)所、公共場(chǎng)所等公共衛(wèi)生工作將逐步剝離家庭醫(yī)師的工作范疇，有利于家庭醫(yī)師專心開(kāi)展慢性病管理，深化管理內(nèi)涵，提升工作效率和質(zhì)量。
2.2.5有利于發(fā)揮家庭醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)家庭醫(yī)師具備較為全面的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，掌握社區(qū)網(wǎng)絡(luò)和資源，在與服務(wù)對(duì)象溝通時(shí)更有切入點(diǎn)，且能夠根據(jù)病情變化提供及時(shí)診治或咨詢建議，是社區(qū)慢性病管理的最佳執(zhí)行者。充分發(fā)揮家庭醫(yī)師的綜合性能力有助于提高居民的接受度和依從性。
3家庭醫(yī)師制下社區(qū)慢性病管理實(shí)踐
3.1家庭醫(yī)師制實(shí)施簡(jiǎn)介
2011年，上海新醫(yī)改政策把“深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革”作為十大工作重點(diǎn)之一，提出了“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，探索建立家庭醫(yī)師制度”的工作要求。徐匯區(qū)于2011年5月起開(kāi)展了家庭醫(yī)師制的工作。新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式以家庭醫(yī)師制服務(wù)為核心內(nèi)容，以社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為特點(diǎn)，通過(guò)家庭醫(yī)師制服務(wù)的實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)病人合理分流，達(dá)到“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的目標(biāo)，從而在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)使群眾能夠得到方便、經(jīng)濟(jì)和優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。
3.2家庭醫(yī)師制下慢性病管理工作試點(diǎn)
家庭醫(yī)師制實(shí)施1年多來(lái)，斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陸續(xù)開(kāi)展了簽約管理、檔案梳理、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考核、家庭健康評(píng)估、配套機(jī)制、體制建設(shè)等一系列探索性工作。目前家庭醫(yī)師簽約率已超過(guò)60.00%，簽約居民慢性病管理率達(dá)到100.00%，掌握的慢性病患者和高危對(duì)象家庭實(shí)現(xiàn)100.00%簽約服務(wù)，完成200多個(gè)家庭的健康評(píng)估調(diào)查，試點(diǎn)開(kāi)展慢性病患者家庭的分層分類和統(tǒng)籌管理，與中山醫(yī)院內(nèi)分泌科等上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等。2012年，社區(qū)高血壓規(guī)范管理率和血壓控制率繼續(xù)維持在90.00%和95.00%左右的高水平；糖尿病規(guī)范管理率由85.81%升至93.38%，血糖控制率從51.90%升至72.11%。家庭醫(yī)師制服務(wù)已進(jìn)入服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，適宜、有效的業(yè)務(wù)管理模式、績(jī)效考核模式、慢性病管理模式等將決定家庭醫(yī)師制試點(diǎn)的走向。
3.3現(xiàn)階段存在的問(wèn)題
3.3.1思想觀念人們長(zhǎng)期以來(lái)形成的大醫(yī)院就診觀念在短時(shí)間內(nèi)難以得到根本改變，實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)的目標(biāo)困難重重。醫(yī)務(wù)人員從病種管理、個(gè)人管理和團(tuán)隊(duì)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾怼⒓彝ス芾砗图彝メt(yī)師責(zé)任制，服務(wù)理念還需要從根本上發(fā)生改變。
3.3.2管理模式家庭醫(yī)師制實(shí)施以來(lái)慢性病管理已開(kāi)展了一些有意義的試點(diǎn)工作，如家庭健康檔案的梳理、家庭健康評(píng)估、慢性病家庭的分層分類管理等。新的管理模式已初具雛形，但是在細(xì)節(jié)方面還存在“新鞋走老路”的諸多表現(xiàn)，試點(diǎn)工作的效果也有待驗(yàn)證。因此，慢性病管理模式還需要繼續(xù)探索和不斷完善。
3.3.3服務(wù)內(nèi)涵慢性病管理重治療輕預(yù)防、重技術(shù)服務(wù)輕精細(xì)化管理的問(wèn)題依然存在，預(yù)防性干預(yù)措施應(yīng)用不廣，高危人群管理不足。雖然實(shí)現(xiàn)了簽約家庭慢性病患者的100.00%管理，但是尚未做到以家庭為單位的資源有效整合、人群統(tǒng)籌管理、危險(xiǎn)因素集中干預(yù)，家庭醫(yī)師的多種角色沒(méi)有得到充分發(fā)揮。
3.3.4保障機(jī)制家庭醫(yī)師制服務(wù)對(duì)服務(wù)主體家庭醫(yī)師隊(duì)伍的規(guī)模和能力提出了更高的要求，目前的人員數(shù)量和服務(wù)能力不能滿足日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求。作為技術(shù)支撐的專家隊(duì)伍和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚不完備，依靠社區(qū)自身挖掘的網(wǎng)絡(luò)資源有限，僅為個(gè)別專家或個(gè)別科室的對(duì)口支援。現(xiàn)有的家庭醫(yī)師管理信息平臺(tái)或升級(jí)而來(lái)或全新設(shè)計(jì)，在試運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程發(fā)現(xiàn)了很多問(wèn)題有待解決，信息系統(tǒng)滯后將直接影響慢性病的家庭管理。家庭醫(yī)師制下針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和針對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)人的考核機(jī)制和評(píng)估指標(biāo)均在探索中，需要逐步完善和統(tǒng)一。
4設(shè)想和建議
4.1轉(zhuǎn)換服務(wù)理念，改變就診觀念
醫(yī)務(wù)人員特別是家庭醫(yī)師要進(jìn)一步轉(zhuǎn)換思路，明確以家庭為慢性病管理單位，建立與簽約家庭相互信任、常態(tài)化、溝通良好的契約關(guān)系，樹(shù)立全面綜合的服務(wù)理念；要從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】敌枨鬄橹行?，?shù)立全新的健康管理服務(wù)理念。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)師的宣傳力度，提高家庭醫(yī)師的居民知曉率，增強(qiáng)簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)師的信任感，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的對(duì)口服務(wù)關(guān)系，輔以政策傾斜和扶持，逐步改變居民自由就醫(yī)的習(xí)慣，形成首診在社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診的就診觀念和行為。
4.2完善管理模式，充實(shí)服務(wù)內(nèi)涵
4.2.1徹底轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)管理模式在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理原有的團(tuán)隊(duì)條線業(yè)務(wù)管理關(guān)系，完成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理到家庭醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理的徹底轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)100.00%簽約對(duì)口服務(wù)，有效整合資源，提高慢性病管理效率。
4.2.2全面開(kāi)展家庭健康評(píng)估在家庭健康評(píng)估試點(diǎn)的基礎(chǔ)上修訂完善評(píng)估問(wèn)卷，全面開(kāi)展簽約家庭的健康評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人健康狀況、家庭危險(xiǎn)因素、成員關(guān)系等。評(píng)估結(jié)果可作為慢性病三級(jí)預(yù)防和分層分類管理的依據(jù)，同時(shí)完善居民電子健康檔案。
4.2.3拓展完善家庭分類管理參考并拓展原有的慢性病個(gè)體分級(jí)管理模式。家庭的分層分類管理應(yīng)以家庭醫(yī)師為主導(dǎo)，以上門服務(wù)和門診預(yù)約服務(wù)為主要服務(wù)形式，綜合考慮每個(gè)家庭成員的個(gè)體特征、慢性病問(wèn)題、嚴(yán)重程度、依從性等進(jìn)行分層分類，確定每個(gè)類別組定義以及干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)展動(dòng)態(tài)跟蹤和效果評(píng)價(jià)。
4.2.4有機(jī)結(jié)合臨床預(yù)防措施積極發(fā)揮家庭醫(yī)師的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，增進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，重視體育鍛煉、飲食平衡、生活習(xí)慣改變等非藥物方式在患者管理和高危人群干預(yù)中的作用。加大家庭內(nèi)部健康人群宣教力度，發(fā)揮家庭成員之間相互影響的作用。在家庭醫(yī)師管理的基礎(chǔ)上，輔以患者自我管理、細(xì)節(jié)管理、群組干預(yù)等針對(duì)部分患者的有效模式作為有益補(bǔ)充。
4.3健全機(jī)制體制，保障有序推進(jìn)
4.3.1加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)以每個(gè)家庭醫(yī)師最多簽約服務(wù)1 000戶的能力逐步增加家庭醫(yī)師的人員配備，避免出現(xiàn)只簽約不服務(wù)或者高負(fù)荷影響服務(wù)質(zhì)量的情況。加強(qiáng)家庭醫(yī)師崗前規(guī)范化培養(yǎng)和在崗綜合性培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)師在人際協(xié)調(diào)、臨床技能、預(yù)防干預(yù)、心理輔導(dǎo)等方面的綜合能力；同時(shí)要保證家庭醫(yī)師的待遇，對(duì)于愿意留在基層一線的醫(yī)務(wù)人員，給予獎(jiǎng)金補(bǔ)助、職稱晉升、外出培訓(xùn)的政策傾斜，以待遇留人才。
4.3.2增強(qiáng)技術(shù)力量支撐組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體＼[10＼]，或以其他形式建立各級(jí)層面的專家隊(duì)伍和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，開(kāi)通就診綠色通道，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的慢性病動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診體系。同時(shí)實(shí)現(xiàn)相關(guān)學(xué)科的上下貫通，不斷開(kāi)發(fā)適宜技術(shù)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。
4.3.3搭建信息系統(tǒng)平臺(tái)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的信息系統(tǒng)是開(kāi)展慢性病管理的關(guān)鍵要素。在家庭醫(yī)師制信息平臺(tái)升級(jí)或研發(fā)的過(guò)程中，應(yīng)充分考慮整合家庭醫(yī)師的管理功能和居民的信息溝功能，實(shí)現(xiàn)從社區(qū)到市級(jí)層面各級(jí)系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接、信息的實(shí)時(shí)查詢、健康檔案的自動(dòng)更新等，保證數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性。
4.3.4完善績(jī)效考核機(jī)制構(gòu)建以公益性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果為核心的個(gè)人和機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系，充分考慮評(píng)估指標(biāo)體系的可行性、可推廣性。慢性病患病率、管理率、規(guī)范管理率、控制率等指標(biāo)應(yīng)考慮作為居民健康水平、社會(huì)效益、服務(wù)質(zhì)量和效果的重點(diǎn)指標(biāo)。同時(shí)在機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)中應(yīng)注意在家庭醫(yī)師制實(shí)施的初期以激勵(lì)為主，通過(guò)考核杠桿調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)師的積極性和主動(dòng)性。
慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務(wù)的一部分，在其管理模式和運(yùn)行機(jī)制成熟后，可進(jìn)一步借鑒拓展到傳染病管理、精神病人管理、婦女兒童保健等其他公共衛(wèi)生工作領(lǐng)域。
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（收稿日期：2014-01-20）
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黃文鴛 李申生 吳克明等
隨著人們生活水平的提高與人口老齡化日益嚴(yán)重，我國(guó)疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性非傳染病性疾病逐步取代傳染病，成為影響人群健康的重要問(wèn)題。慢性病因其發(fā)生發(fā)展受到生物、環(huán)境、心理等綜合因素的影響，單純的臨床診療不足以控制人群慢性病的患病和進(jìn)展。因此，以三級(jí)預(yù)防理論為基礎(chǔ)的慢性病綜合管理在實(shí)踐中逐步得到發(fā)展。慢性病管理以社區(qū)為依托，社區(qū)慢性病管理是慢性病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012年是家庭醫(yī)師制實(shí)施推進(jìn)和深化內(nèi)涵的1年，慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容開(kāi)展了很多有益的探索。鑒于高血壓和糖尿病為社區(qū)最主要的慢性病管理內(nèi)容，本文討論內(nèi)容僅圍繞這兩個(gè)病種。
1社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀
1.1工作內(nèi)容和機(jī)制
社區(qū)慢性病管理接受區(qū)疾病預(yù)防控制中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，統(tǒng)一管理高血壓、心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤，同時(shí)開(kāi)展個(gè)性化病種干預(yù)，如慢性呼吸道疾病等。秉承三級(jí)預(yù)防的工作原則，主要針對(duì)患病人群、高危人群和一般人群開(kāi)展相關(guān)工作?！皸l塊結(jié)合”的工作機(jī)制是社區(qū)慢性病管理最常見(jiàn)的工作機(jī)制，由預(yù)防保健科2～3位專業(yè)人員承擔(dān)慢性病條線業(yè)務(wù)聯(lián)系和培訓(xùn)、質(zhì)控等工作，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)所轄“塊”的慢性病綜合防治。
1.2患者管理模式
上海市最早開(kāi)展的系統(tǒng)慢性病管理，是1994年開(kāi)展的高血壓普查和高血壓患者分級(jí)管理及危險(xiǎn)因素的干預(yù)＼[1＼]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期試點(diǎn)和探索，分級(jí)管理模式逐步確定，推廣至全市各區(qū)縣及糖尿病等其他病種，沿用至今。在此基礎(chǔ)上各社區(qū)根據(jù)自身資源優(yōu)勢(shì)，探索性發(fā)展了自我管理＼[2-3＼]、細(xì)節(jié)管理＼[4＼]、群組干預(yù)＼[5＼]、臨床路徑式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。這些管理模式大多要耗費(fèi)較高的人力成本，對(duì)患者的依從性要求高。目前其人群可推廣性有待驗(yàn)證，但作為分級(jí)管理的有益補(bǔ)充，在示范性和主動(dòng)參與性等方面起到了很好的作用。
1.3主要工作難點(diǎn)
1.3.1人力相對(duì)不足以斜土社區(qū)為例，2012年戶籍人口中60歲以上人口比例已達(dá)25.12%。來(lái)源于居民健康檔案的數(shù)據(jù)顯示，近10年轄區(qū)內(nèi)高血壓和糖尿病患病率明顯上升，與全市變化趨勢(shì)一致＼[7-8＼]，與此同時(shí)，慢性病管理人數(shù)逐年增加。近3年高血壓和糖尿病患者管理人數(shù)年均分別增加29.61%和29.82%。盡管管理率、控制率等評(píng)估指標(biāo)沒(méi)有明顯改變，但現(xiàn)有的人力在慢性病管理對(duì)象不斷增加的情況下，仍給社區(qū)慢性病管理工作帶來(lái)了新的壓力。
1.3.2管理手段單一隨著生活水平的提高和期望壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)于慢性病防治的需求已不僅僅是簡(jiǎn)單的臨床診療，而是綜合基礎(chǔ)醫(yī)療、疑難診治、高危干預(yù)、健康教育等內(nèi)容，貫穿預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷的整個(gè)生命過(guò)程。目前的慢性病管理形式和內(nèi)容在開(kāi)展早期篩查、非藥物干預(yù)、心理干預(yù)、康復(fù)等方面與潛在的服務(wù)需求尚有一定的距離。
1.3.3目標(biāo)人群覆蓋不足現(xiàn)有的慢性病患者和高危人群的發(fā)現(xiàn)渠道以及管理對(duì)象，主要覆蓋社區(qū)離退休的老年人，而仍在各個(gè)崗位工作的“單位人”由于未在社區(qū)就診以及大部分時(shí)間不在社區(qū)，他們難以被發(fā)現(xiàn)，即使被發(fā)現(xiàn)也難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范有效管理。因此“單位人”的發(fā)現(xiàn)力度和管理質(zhì)量在一定程度上對(duì)社區(qū)慢性病管理效果造成影響。
2家庭醫(yī)師服務(wù)與慢性病管理的關(guān)系
2.1慢性病管理是家庭醫(yī)師制的重要部分
從工作內(nèi)容上看，家庭醫(yī)師制服務(wù)以“健康管理”為服務(wù)理念，力求為患者提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合和個(gè)性化的服務(wù)。而現(xiàn)階段無(wú)論從服務(wù)人群的數(shù)量還是健康問(wèn)題的嚴(yán)重性考量，慢性病管理都是健康管理最主要的內(nèi)容，因此也是家庭醫(yī)師制服務(wù)的主要內(nèi)容。從家庭醫(yī)師制績(jī)效考核上看，慢性病的管理率、規(guī)范管理率和控制率等都是家庭醫(yī)師制績(jī)效考核的核心評(píng)估指標(biāo)，反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性、工作質(zhì)量和工作效果＼[9＼]，即慢性病管理的好壞在一定程度上能客觀反映家庭醫(yī)師制服務(wù)的實(shí)施效果。
2.2家庭醫(yī)師制為慢性病管理帶來(lái)機(jī)遇
2.2.1有利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開(kāi)展健康管理服務(wù)家庭醫(yī)師制的服務(wù)對(duì)象為家庭而非相互獨(dú)立的家庭成員，服務(wù)內(nèi)容綜合全面而非分病種管理，因而在全面掌握家庭健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，統(tǒng)籌開(kāi)展疾病管理和危險(xiǎn)因素干預(yù)方面具有優(yōu)勢(shì)。
2.2.2有利于明確責(zé)任主體家庭醫(yī)師制服務(wù)的開(kāi)展使慢性病管理的責(zé)任主體從公衛(wèi)護(hù)理人員更多地轉(zhuǎn)移到全科臨床醫(yī)師，從團(tuán)隊(duì)管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)師（或小組）管理責(zé)任制，責(zé)任主體的改變將進(jìn)一步促進(jìn)臨床和預(yù)防工作的有機(jī)結(jié)合。
2.2.3有利于建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系家庭醫(yī)師制服務(wù)的基礎(chǔ)是長(zhǎng)期穩(wěn)定的簽約關(guān)系，服務(wù)方式為全程式管理而非分段式管理。因此，可以在最大程度上為慢性病患者和高危人群提供長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合的個(gè)人管理和家庭管理。
2.2.4有利于提升慢性病管理工作的比例隨著家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容的逐步明確，學(xué)校、工作場(chǎng)所、公共場(chǎng)所等公共衛(wèi)生工作將逐步剝離家庭醫(yī)師的工作范疇，有利于家庭醫(yī)師專心開(kāi)展慢性病管理，深化管理內(nèi)涵，提升工作效率和質(zhì)量。
2.2.5有利于發(fā)揮家庭醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)家庭醫(yī)師具備較為全面的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，掌握社區(qū)網(wǎng)絡(luò)和資源，在與服務(wù)對(duì)象溝通時(shí)更有切入點(diǎn)，且能夠根據(jù)病情變化提供及時(shí)診治或咨詢建議，是社區(qū)慢性病管理的最佳執(zhí)行者。充分發(fā)揮家庭醫(yī)師的綜合性能力有助于提高居民的接受度和依從性。
3家庭醫(yī)師制下社區(qū)慢性病管理實(shí)踐
3.1家庭醫(yī)師制實(shí)施簡(jiǎn)介
2011年，上海新醫(yī)改政策把“深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革”作為十大工作重點(diǎn)之一，提出了“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，探索建立家庭醫(yī)師制度”的工作要求。徐匯區(qū)于2011年5月起開(kāi)展了家庭醫(yī)師制的工作。新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式以家庭醫(yī)師制服務(wù)為核心內(nèi)容，以社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為特點(diǎn)，通過(guò)家庭醫(yī)師制服務(wù)的實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)病人合理分流，達(dá)到“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的目標(biāo)，從而在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)使群眾能夠得到方便、經(jīng)濟(jì)和優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。
3.2家庭醫(yī)師制下慢性病管理工作試點(diǎn)
家庭醫(yī)師制實(shí)施1年多來(lái)，斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陸續(xù)開(kāi)展了簽約管理、檔案梳理、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考核、家庭健康評(píng)估、配套機(jī)制、體制建設(shè)等一系列探索性工作。目前家庭醫(yī)師簽約率已超過(guò)60.00%，簽約居民慢性病管理率達(dá)到100.00%，掌握的慢性病患者和高危對(duì)象家庭實(shí)現(xiàn)100.00%簽約服務(wù)，完成200多個(gè)家庭的健康評(píng)估調(diào)查，試點(diǎn)開(kāi)展慢性病患者家庭的分層分類和統(tǒng)籌管理，與中山醫(yī)院內(nèi)分泌科等上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等。2012年，社區(qū)高血壓規(guī)范管理率和血壓控制率繼續(xù)維持在90.00%和95.00%左右的高水平；糖尿病規(guī)范管理率由85.81%升至93.38%，血糖控制率從51.90%升至72.11%。家庭醫(yī)師制服務(wù)已進(jìn)入服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，適宜、有效的業(yè)務(wù)管理模式、績(jī)效考核模式、慢性病管理模式等將決定家庭醫(yī)師制試點(diǎn)的走向。
3.3現(xiàn)階段存在的問(wèn)題
3.3.1思想觀念人們長(zhǎng)期以來(lái)形成的大醫(yī)院就診觀念在短時(shí)間內(nèi)難以得到根本改變，實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)的目標(biāo)困難重重。醫(yī)務(wù)人員從病種管理、個(gè)人管理和團(tuán)隊(duì)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾怼⒓彝ス芾砗图彝メt(yī)師責(zé)任制，服務(wù)理念還需要從根本上發(fā)生改變。
3.3.2管理模式家庭醫(yī)師制實(shí)施以來(lái)慢性病管理已開(kāi)展了一些有意義的試點(diǎn)工作，如家庭健康檔案的梳理、家庭健康評(píng)估、慢性病家庭的分層分類管理等。新的管理模式已初具雛形，但是在細(xì)節(jié)方面還存在“新鞋走老路”的諸多表現(xiàn)，試點(diǎn)工作的效果也有待驗(yàn)證。因此，慢性病管理模式還需要繼續(xù)探索和不斷完善。
3.3.3服務(wù)內(nèi)涵慢性病管理重治療輕預(yù)防、重技術(shù)服務(wù)輕精細(xì)化管理的問(wèn)題依然存在，預(yù)防性干預(yù)措施應(yīng)用不廣，高危人群管理不足。雖然實(shí)現(xiàn)了簽約家庭慢性病患者的100.00%管理，但是尚未做到以家庭為單位的資源有效整合、人群統(tǒng)籌管理、危險(xiǎn)因素集中干預(yù)，家庭醫(yī)師的多種角色沒(méi)有得到充分發(fā)揮。
3.3.4保障機(jī)制家庭醫(yī)師制服務(wù)對(duì)服務(wù)主體家庭醫(yī)師隊(duì)伍的規(guī)模和能力提出了更高的要求，目前的人員數(shù)量和服務(wù)能力不能滿足日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求。作為技術(shù)支撐的專家隊(duì)伍和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚不完備，依靠社區(qū)自身挖掘的網(wǎng)絡(luò)資源有限，僅為個(gè)別專家或個(gè)別科室的對(duì)口支援。現(xiàn)有的家庭醫(yī)師管理信息平臺(tái)或升級(jí)而來(lái)或全新設(shè)計(jì)，在試運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程發(fā)現(xiàn)了很多問(wèn)題有待解決，信息系統(tǒng)滯后將直接影響慢性病的家庭管理。家庭醫(yī)師制下針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和針對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)人的考核機(jī)制和評(píng)估指標(biāo)均在探索中，需要逐步完善和統(tǒng)一。
4設(shè)想和建議
4.1轉(zhuǎn)換服務(wù)理念，改變就診觀念
醫(yī)務(wù)人員特別是家庭醫(yī)師要進(jìn)一步轉(zhuǎn)換思路，明確以家庭為慢性病管理單位，建立與簽約家庭相互信任、常態(tài)化、溝通良好的契約關(guān)系，樹(shù)立全面綜合的服務(wù)理念；要從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】敌枨鬄橹行?，?shù)立全新的健康管理服務(wù)理念。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)師的宣傳力度，提高家庭醫(yī)師的居民知曉率，增強(qiáng)簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)師的信任感，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的對(duì)口服務(wù)關(guān)系，輔以政策傾斜和扶持，逐步改變居民自由就醫(yī)的習(xí)慣，形成首診在社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診的就診觀念和行為。
4.2完善管理模式，充實(shí)服務(wù)內(nèi)涵
4.2.1徹底轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)管理模式在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理原有的團(tuán)隊(duì)條線業(yè)務(wù)管理關(guān)系，完成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理到家庭醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理的徹底轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)100.00%簽約對(duì)口服務(wù)，有效整合資源，提高慢性病管理效率。
4.2.2全面開(kāi)展家庭健康評(píng)估在家庭健康評(píng)估試點(diǎn)的基礎(chǔ)上修訂完善評(píng)估問(wèn)卷，全面開(kāi)展簽約家庭的健康評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人健康狀況、家庭危險(xiǎn)因素、成員關(guān)系等。評(píng)估結(jié)果可作為慢性病三級(jí)預(yù)防和分層分類管理的依據(jù)，同時(shí)完善居民電子健康檔案。
4.2.3拓展完善家庭分類管理參考并拓展原有的慢性病個(gè)體分級(jí)管理模式。家庭的分層分類管理應(yīng)以家庭醫(yī)師為主導(dǎo)，以上門服務(wù)和門診預(yù)約服務(wù)為主要服務(wù)形式，綜合考慮每個(gè)家庭成員的個(gè)體特征、慢性病問(wèn)題、嚴(yán)重程度、依從性等進(jìn)行分層分類，確定每個(gè)類別組定義以及干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)展動(dòng)態(tài)跟蹤和效果評(píng)價(jià)。
4.2.4有機(jī)結(jié)合臨床預(yù)防措施積極發(fā)揮家庭醫(yī)師的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，增進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，重視體育鍛煉、飲食平衡、生活習(xí)慣改變等非藥物方式在患者管理和高危人群干預(yù)中的作用。加大家庭內(nèi)部健康人群宣教力度，發(fā)揮家庭成員之間相互影響的作用。在家庭醫(yī)師管理的基礎(chǔ)上，輔以患者自我管理、細(xì)節(jié)管理、群組干預(yù)等針對(duì)部分患者的有效模式作為有益補(bǔ)充。
4.3健全機(jī)制體制，保障有序推進(jìn)
4.3.1加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)以每個(gè)家庭醫(yī)師最多簽約服務(wù)1 000戶的能力逐步增加家庭醫(yī)師的人員配備，避免出現(xiàn)只簽約不服務(wù)或者高負(fù)荷影響服務(wù)質(zhì)量的情況。加強(qiáng)家庭醫(yī)師崗前規(guī)范化培養(yǎng)和在崗綜合性培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)師在人際協(xié)調(diào)、臨床技能、預(yù)防干預(yù)、心理輔導(dǎo)等方面的綜合能力；同時(shí)要保證家庭醫(yī)師的待遇，對(duì)于愿意留在基層一線的醫(yī)務(wù)人員，給予獎(jiǎng)金補(bǔ)助、職稱晉升、外出培訓(xùn)的政策傾斜，以待遇留人才。
4.3.2增強(qiáng)技術(shù)力量支撐組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體＼[10＼]，或以其他形式建立各級(jí)層面的專家隊(duì)伍和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，開(kāi)通就診綠色通道，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的慢性病動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診體系。同時(shí)實(shí)現(xiàn)相關(guān)學(xué)科的上下貫通，不斷開(kāi)發(fā)適宜技術(shù)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。
4.3.3搭建信息系統(tǒng)平臺(tái)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的信息系統(tǒng)是開(kāi)展慢性病管理的關(guān)鍵要素。在家庭醫(yī)師制信息平臺(tái)升級(jí)或研發(fā)的過(guò)程中，應(yīng)充分考慮整合家庭醫(yī)師的管理功能和居民的信息溝功能，實(shí)現(xiàn)從社區(qū)到市級(jí)層面各級(jí)系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接、信息的實(shí)時(shí)查詢、健康檔案的自動(dòng)更新等，保證數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性。
4.3.4完善績(jī)效考核機(jī)制構(gòu)建以公益性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果為核心的個(gè)人和機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系，充分考慮評(píng)估指標(biāo)體系的可行性、可推廣性。慢性病患病率、管理率、規(guī)范管理率、控制率等指標(biāo)應(yīng)考慮作為居民健康水平、社會(huì)效益、服務(wù)質(zhì)量和效果的重點(diǎn)指標(biāo)。同時(shí)在機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)中應(yīng)注意在家庭醫(yī)師制實(shí)施的初期以激勵(lì)為主，通過(guò)考核杠桿調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)師的積極性和主動(dòng)性。
慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務(wù)的一部分，在其管理模式和運(yùn)行機(jī)制成熟后，可進(jìn)一步借鑒拓展到傳染病管理、精神病人管理、婦女兒童保健等其他公共衛(wèi)生工作領(lǐng)域。
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（收稿日期：2014-01-20）
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