陳祥菲，陸 燕，施宇華，薛春燕，陳 銀，楊麗萍，黃振平

0 引 言

目前，白內(nèi)障手術(shù)已從單純的復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)邁進(jìn)，脫鏡已成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)［1］。多焦點(diǎn)人工晶狀體(intraocular len，IOL)的植入能獲得有效的遠(yuǎn)中近視力。然而有研究指出，在植入多焦點(diǎn)IOL后，若術(shù)后散光＞1.5D仍會(huì)影響遠(yuǎn)視力和中視力［2］。據(jù)報(bào)道，有20%～30%的白內(nèi)障患者術(shù)前存在≥1.25 D的角膜散光，其中＞2.00 D者約占10%［3］。因此，不糾正散光的白內(nèi)障手術(shù)不能使患者完全脫鏡。

多焦點(diǎn)散光型IOL的出現(xiàn)解決了這一問題，它在糾正散光的同時(shí)提高患者的脫鏡率。因此，現(xiàn)對(duì)我院眼科植入Acrysof IQ Restor multifocal toric IOL(Alcon，USA)(型號(hào)為 SND1T2至SND1T5，度數(shù)范圍為 +6.0 D 至 +30.0 D，A 常數(shù)為118.9)的9眼7例患者進(jìn)行研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2013年起在我科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合multifocal toric IOL植入患者7例(9眼)，其中男4例(5眼)、女3例(4眼);年齡29～87歲，平均(55.75 ±17.99)歲。入選角膜散光 ＞1.0 D白內(nèi)障，且為規(guī)則散光患者;排除角膜散光＞3.0 D、青光眼、角膜病、葡萄膜炎、黃斑病變等患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前行眼科常規(guī)檢查，包括裂隙燈、眼壓、電腦驗(yàn)光、眼 B超、角膜地形圖(i-Trace)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，應(yīng)用 A超及 IOL Master(Carl Zeiss Meditec AG)測(cè)量晶狀體度數(shù)。并計(jì)算得出植入的IOL型號(hào)及軸位。本研究中，所有病例手術(shù)源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)大小均為 -0.30 D。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前半小時(shí)充分散瞳，并行表面麻醉。患者坐位，雙眼平視前方，用記號(hào)筆在角鞏膜緣上 0°、90°、180°處做3個(gè)參考標(biāo)記。消毒，常規(guī)鋪巾，置開瞼器，于角膜緣11點(diǎn)鐘處做2.2mm的透明角膜切口，側(cè)面做輔助切口。中央連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入IOL并調(diào)整到預(yù)定軸位，水密切口。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后隨訪3個(gè)月。記錄術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected visual acuity，CDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，CNVA)。術(shù)后3個(gè)月行角膜地形圖檢查，并在散瞳后用Haag-Streit900型(瑞士Haag-Streit公司)裂隙燈觀察晶狀體位置及軸向，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者脫鏡率。焦點(diǎn)深度測(cè)量方法為術(shù)后3個(gè)月，使用綜合驗(yàn)光儀在CDVA下記錄+3 D～-5 D每0.5 D試鏡所得的視力，將各度數(shù)下視力繪成離焦曲線。對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)測(cè)定方法為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月用CSV-1000E測(cè)量CDVA下的CS。在暗室中，模擬患者單眼在眩光和無眩光2種狀態(tài)下對(duì)4種空間頻率(3 d，6 c/d，12 c/d，18 c/d)的 CS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。術(shù)前及術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)視力、IOL旋轉(zhuǎn)度和CS的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析和LSD檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后散光結(jié)果的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力(logMAR) 術(shù)前、術(shù)后視力見表1。術(shù)后3個(gè)月UDVA≤0.1者6眼(66.7%)，CDVA≤0.1 logMAR 者7 眼(77.8%)，UDVA≤0.3 logMAR者 9眼(100%)。UNVA≤0.1 logMAR 者 5眼(55.6%)，UNVA≤0.3 logMAR 者 9 眼(100%)。術(shù)后3個(gè)月等效球鏡為-0.25～+0.625 D，平均為(0.12 ±0.28)D。球鏡≤ ±0.5 D 者8 眼(88.9%)，球鏡≤±1.0 D者9眼(100%);柱鏡≤±0.5 D者8眼(88.9%)，柱鏡≤ ±1.0 D 者9眼(100%);等效球鏡≤ ±0.5 D 者8眼(88.9%)，柱鏡≤ ±1.0 D 者9眼(100%)。

表1 Multifocal Toric IOL植入術(shù)前與術(shù)后LogMAR視力(，n=9)Table 1 LogMAR visual acuity before and after implantation of multifocal toric IOL(，n=9)

表1 Multifocal Toric IOL植入術(shù)前與術(shù)后LogMAR視力(，n=9)Table 1 LogMAR visual acuity before and after implantation of multifocal toric IOL(，n=9)

與術(shù)前比較，*P＜0.05

視力 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值UDVA 0.89 ±0.51 0.14 ±0.15* 0.12 ±0.07* 0.07 ±0.10*20.851 0.001 CDVA 0.49 ±0.34 0.08 ±0.15* 0.08 ±0.10* 0.02 ±0.11* 15.794 0.002 UNVA 0.32 ±0.13 0.12 ±0.08* 0.15 ±0.05* 0.12 ±0.06* 9.556 0.008 DNVA 0.22 ±0.11 0.11 ±0.08* 0.11 ±0.06* 0.08 ±0.07*8.394 0.009

2.2 術(shù)后焦點(diǎn)深度 術(shù)后3個(gè)月焦點(diǎn)深度為(5.32±1.78)D?；颊叩碾x焦曲線成雙峰狀，在0 D及-2.5D 處形成遠(yuǎn)、近2 個(gè)焦點(diǎn)，并在 -2.0～2.5 D之間有1個(gè)平臺(tái)期。其中0 D處代表無窮遠(yuǎn)距離視力，-2.5D處代表33cm距離的視力。見圖1。

圖1 患者術(shù)后平均離焦曲線Figure 1 Mean defocus curve

2.3 術(shù)后散光 術(shù)前平均角膜曲率:K1(45.31±1.57)D、K2(44.96 ± 1.64)D、平均角膜散光度數(shù)(1.65±0.66)D;術(shù)后 3 個(gè)月平均角膜曲率:K1(44.96 ±1.64)D 、K2(43.35 ±2.05)D、平均角膜散光度數(shù)(1.70±0.89)D，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后全眼總散光為(0.25±0.28)D，與術(shù)前預(yù)計(jì)殘余散光值(0.13 ±0.09)D 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.118，P=0.296)。

2.4 軸位旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月IOL平均旋轉(zhuǎn)度分別為(2.11 ±1.45)°、(2.33 ±1.41)°、(3.11 ±1.61)°。隨著時(shí)間增長(zhǎng)，其偏移度有小幅度升高，但是這種變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.688，P=0.067)。術(shù)后 3 個(gè)月期間，無患眼 IOL旋轉(zhuǎn)度＞10°病例。

2.5 對(duì)比敏感度 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月 CS比較見表2。由此表可以看出，無眩光和眩光組術(shù)前、術(shù)后的CS在各個(gè)空間頻率下均有顯著提高(P＜0.05)。在中低頻區(qū)(3、6、12 cpd)術(shù)后3 個(gè)月 CS 數(shù)值與術(shù)后1個(gè)月相比雖有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而在高頻區(qū)(18 cpd)，CS隨時(shí)間推移有顯著提高(P＜0.05)。

表2 患者手術(shù)前后無眩光和眩光下空間頻率CS比較(，n=9)Table 2 Comparison of pre-and post-operative CS with or withoutglare atdifferentspatialfrequencies(，n=9)

表2 患者手術(shù)前后無眩光和眩光下空間頻率CS比較(，n=9)Table 2 Comparison of pre-and post-operative CS with or withoutglare atdifferentspatialfrequencies(，n=9)

與術(shù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 空間頻率 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值無眩光3cpd 1.26 ±0.20 1.67 ±0.12* 1.71 ±0.17* 21.283 0.010 6cpd 1.19 ±0.22 1.80 ±0.06* 1.86 ±0.11* 133.390 0.000 12cpd 0.92 ±0.21 1.36 ±0.15* 1.43 ±0.12* 42.496 0.000 18cpd 0.46 ±0.20 0.87 ±0.17* 1.07 ±0.16* 58.534 0.000眩光3cpd 0.10 ±0.24 1.61 ±0.15* 1.67 ±0.14* 39.731 0.000 6cpd 0.68 ±0.13 1.75 ±0.15* 1.82 ±0.86* 590.160 0.000 12cpd 0.44 ±0.16 1.33 ±0.11* 1.38 ±0.16* 222.220 0.000 18cpd -0.40 ±0.25 0.76 ±0.21* 1.00 ±0.16*198.870 0.000

2.6 術(shù)后脫鏡率及并發(fā)癥 術(shù)后3個(gè)月遠(yuǎn)視及近視脫鏡率均為100%(9/9)。1例存在長(zhǎng)時(shí)間視近后出現(xiàn)視疲勞現(xiàn)象。所有患者術(shù)中及術(shù)后隨訪期間，未發(fā)生后囊膜破裂、IOL不能植入、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討 論

眾所周知，白內(nèi)障患者植入多焦點(diǎn)IOL是獲得良好裸眼全程視力的有效方法［4］，但裝有多焦點(diǎn)IOL的散光眼仍不能獲得滿意視力。22.2%的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光超過1.5 D［5］。有研究報(bào)道在多焦點(diǎn)IOL中，隨著散光的增加，遠(yuǎn)視力相應(yīng)下降，且比單焦點(diǎn) IOL 的下降更明顯［2，6］。原因在于多焦點(diǎn)IOL能將光能分配到不同焦點(diǎn)，遠(yuǎn)焦點(diǎn)光能下降，使其不易辨別散光造成的模糊圖像。與使用單焦點(diǎn)IOL相比，這種散光的影響在多焦點(diǎn)IOL中更明顯，這表明在植入多焦點(diǎn)IOL時(shí)解決患者的散光具有非常重要的意義。因此，患者術(shù)前存在≥1.0 D 的散光需要矯正［2］。

目前已存在一些技術(shù)來矯正角膜散光，包括角膜緣松解切口［7］、屈光性角膜切開術(shù)［8］、飛秒激光輔助的散光角膜屈光術(shù)［9］等。但這些方法存在很多并發(fā)癥，如有限的可預(yù)測(cè)性、屈光回退、干眼癥以及傷口愈合問題［10-11］。

最新的研究表明，toric IOLs的植入與角膜緣松解切口相比有著更好的有效性和預(yù)測(cè)性，尤以高度散光為著［12］。此外，AcrySof IQ ReSTOR multifocal toric IOL的出現(xiàn)是繼toric IOLs的又一大突破，該新型晶狀體具有與AcrySof IQ Toric IOL相同的后復(fù)曲面晶狀體表面以及與AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1相同的前非球面多焦晶狀體表面，因此可將兩者的性能完美結(jié)合，在糾正散光的同時(shí)也能獲得良好的全程視力，從而擺脫對(duì)眼鏡的依賴。

本研究用的IOL型號(hào)分別是SND1T3、SND1T4、SND1T5，分別矯正角膜平面 1.03、1.55、2.06 D 散光，本次研究中成功植入9只眼。從表1中可見患者在術(shù)后早期(1周內(nèi))就能獲得良好的全程視力，在術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，其術(shù)后視力水平隨時(shí)間推移而變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但1名患者術(shù)后第1天 UDVA 為 0.5，1周后為 0.2，1個(gè)月達(dá)到0.1，這是由于患者晶狀體核硬度高，術(shù)后角膜存在輕度水腫，導(dǎo)致術(shù)后1～2 d內(nèi)視力不理想。但水腫消退后，患者能迅速恢復(fù)到相對(duì)穩(wěn)定并滿意的視力水平。

焦點(diǎn)深度指保持視力≥0.5的屈光度范圍是反映全程視力的一個(gè)重要指標(biāo)。該晶狀體表面的附加度數(shù)是+3.00D，相當(dāng)于眼鏡平面+2.5D，其9個(gè)衍射環(huán)位于光學(xué)部中央，階梯高度從中心向外周由1.3 ～0.2 μm，逐級(jí)遞減，光學(xué)部外周為折射功能區(qū)，這使得患者可以調(diào)節(jié)焦點(diǎn)范圍，提高中距離視力。從圖1中可以看出多焦點(diǎn)散光型IOL有著與Acry-Sof IQ ReSTOR IOL+3.0 D相同距離的光學(xué)性能，有廣闊的焦深范圍(+1.0～ -3.5D)，在0 D 及2.5 D處形成遠(yuǎn)近2個(gè)焦點(diǎn)，-2.0～2.5 D之間的平臺(tái)期相當(dāng)于眼前40～50 cm的距離范圍，這與Hayashi等［13］的多中心臨床研究結(jié)果一致，能在保持較好的遠(yuǎn)近視力下獲得良好的中間視力，從而實(shí)現(xiàn)了患者的高滿意度和高脫鏡率。

術(shù)后角膜散光也會(huì)影響術(shù)后遠(yuǎn)視力的恢復(fù)，術(shù)后角膜散光受術(shù)前角膜散光及手術(shù)切口的影響。本研究中，術(shù)后3個(gè)月K1、K2值、角膜源性散光與術(shù)前相比未見明顯改變，而術(shù)后全眼總合散光與術(shù)前相比得到明顯改善，術(shù)后殘余散光(0.25±0.28)D與術(shù)前預(yù)計(jì)殘余散光(0.13±0.09)D相比無明顯差異，可見多焦點(diǎn)散光型IOL能有效糾正散光，同時(shí)具有良好的可預(yù)測(cè)性。

散光型IOL植入術(shù)的成功與否不僅取決于其術(shù)后降低散光的能力，還取決于其在囊袋中的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。一般術(shù)后早期移位與囊袋大小、收縮壓力，長(zhǎng)的眼軸有關(guān)。1°的偏離軸位會(huì)喪失3.3%矯正散光的功能，偏離＞30°則矯正作用完全消失甚至加重散光［14］。本研究中9眼術(shù)后3個(gè)月，多焦點(diǎn)散光型IOL表現(xiàn)出良好的居中性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［平均軸位旋轉(zhuǎn)(3.11 ±1.61)°］。這與 Ferreira等［15］對(duì) 38 只眼植入AcrySof Restor Toric IOL后的研究結(jié)果［平均IOL旋轉(zhuǎn)度為(2.97±2.33)°］相當(dāng)。從而表明即使附加了非球面漸進(jìn)衍射多焦點(diǎn)前表面的設(shè)計(jì)，并不影響該晶狀體的穩(wěn)定性。

該晶狀體良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性取決于其特有的疏水性丙烯酸材料具有高度的生物相容性及黏附性，可與囊袋前后面自然貼合。囊袋中的纖連蛋白在IOL-囊袋貼合中起重要作用［16］。這會(huì)在軸向和徑向上為IOL的定位提供穩(wěn)定性，也降低了后囊膜混濁的發(fā)生。此外，其單片式和L形襻的構(gòu)造也增加其與后囊接觸面積，從而保證了在眼內(nèi)可靠的定位及優(yōu)異的穩(wěn)定性。

Cambell等［17］曾提出視覺的形成與一系列相互獨(dú)立的神經(jīng)通道有關(guān)，每一通道只對(duì)特定方向及特定范圍內(nèi)的空間頻率內(nèi)敏感。視力檢查只檢查了其中某一個(gè)通道的敏感性，而CS是上述所有通道功能的綜合反應(yīng)。有研究表明，隨著散光增加，其CS降低，且受影響的空間頻率由高頻向中低頻轉(zhuǎn)變，可能是由于斯氏光錐中光線能量因散光的增加而下降［7，18］。本研究中CS與隨時(shí)間推移有所提高，尤以高空間頻率提高明顯，CS的提高與視力水平的提高有所相關(guān)。此外，還與囊袋中IOL更好的穩(wěn)定性及術(shù)后角膜光學(xué)特性的恢復(fù)有關(guān)［19］。有研究顯示，術(shù)后角膜恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)需要3個(gè)月的時(shí)間，因此這種初期短暫的變化，尤其是角膜像差在初期術(shù)后隨訪中會(huì)影響術(shù)眼的CS［20］。此外光線經(jīng)過多焦點(diǎn)晶狀體后被分散至遠(yuǎn)、中、近焦點(diǎn)，從而引起術(shù)眼CS暫時(shí)性減低。隨時(shí)間推移，患者的大腦會(huì)逐步適應(yīng)并接受多焦點(diǎn)IOL，術(shù)眼CS在一定程度上得以恢復(fù)，這需要3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間［21］。本研究中，術(shù)后3個(gè)月，患者平均CS均達(dá)到正常范圍內(nèi)。

綜上所述，Acrysof IQ ReSTOR Toric IOL的植入是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與視光學(xué)手術(shù)的完美結(jié)合，能為合并角膜散光的白內(nèi)障患者提供真正意義上的全程視力，并在較短時(shí)間內(nèi)獲得出色的視覺，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好、預(yù)測(cè)性強(qiáng)，大大提高患者術(shù)后脫鏡率。故IOL是術(shù)前存在角膜散光的白內(nèi)障患者一種良好選擇。但是由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，其遠(yuǎn)期臨床效果還需進(jìn)一步觀察。

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