廣西桂林市全州縣中醫(yī)院 文芳清

成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)，而科室的成本管理又是醫(yī)院成本管理的重點領(lǐng)域，有利于醫(yī)院摸清家底，加強績效評價，合理控制費用，提高服務(wù)效率。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，從2012年1月1日起，新的《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》已經(jīng)全面執(zhí)行。新制度規(guī)定，各公立醫(yī)院要進行科室成本核算?？剖页杀竞怂闶侵笇⑨t(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種耗費以科室為核算對象進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。

在新制度實行之前，各醫(yī)院都進行過類似的科室績效核算，就是歸集分配各科室的收入和支出，計算科室收支結(jié)余，按照一定比例提取績效獎。既然按照新制度進行了科室成本核算，那么還有沒有必要把以前科室績效核算繼續(xù)進行下去？兩者可以合并核算管理嗎？科室績效核算和科室成本核算各有什么作用？應(yīng)如何管理？帶著這些疑問,就相關(guān)問題做如下探討。

一、科室成本核算和科室績效核算具有相同的特點

科室成本核算和科室績效核算都屬于醫(yī)院的成本管理范圍，都是以科室為對象，歸集成本數(shù)據(jù)，進行成本核算，按照規(guī)定提供相關(guān)信息。都可以建立同一套組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),督促各部門落實工作任務(wù)，確定工作制度和工作流程。醫(yī)院一般應(yīng)成立以院長為組長的管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財務(wù)、信息、統(tǒng)計、物質(zhì)管理、醫(yī)務(wù)、護理等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人,并在財務(wù)科設(shè)置管理辦公室，設(shè)立相應(yīng)崗位?！翱剖页杀竞怂恪彪m然是個老概念，但它在《醫(yī)院財務(wù)制度》上來還是第一次提出。正是由于這種共性和新生事物，才容易使人忽視了兩者的區(qū)別。

二、科室成本核算

新制度下，科室成本核算流程是：確定核算科室，歸集科室直接成本，分?jǐn)偪剖议g接成本，計算臨床科室全成本。核算范圍包括了科室的可控和不可控成本。

(一)核算科室的確定

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際設(shè)立的科室，由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組確定核算單元，每個核算單元應(yīng)是人、財、物相對獨立的單元，能單獨計量所有收入、歸集各項費用。財務(wù)部門為每個核算單元建立會計核算賬戶。核算單元分為四大類：行政后勤類，如院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、后勤等科室以及離退休人員；、醫(yī)療輔助類，如病案室、消毒供應(yīng)室、收費室等；醫(yī)療技術(shù)類，如檢驗科、放射科、B超室、手術(shù)室、藥房等；臨床服務(wù)類，如內(nèi)科、外科、骨科、婦科、兒科等門診和住院科室。核算單元的具體歸類在制度中沒做統(tǒng)一的規(guī)定，各個醫(yī)院的分類略有不同，例如，手術(shù)室在有的醫(yī)院歸在臨床服務(wù)類，有的醫(yī)院歸在醫(yī)療技術(shù)類；收費室有的歸在行政后勤類，有的則歸在醫(yī)療輔助類。為了減少一些工作量，行政后勤類科室可以不按科別設(shè)置會計輔助帳，按照一個大類將費用歸集在“行政后勤類”科目下，其他三個大類必須按科別設(shè)立財務(wù)核算輔助帳。

(二)直接成本的歸集

科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動發(fā)生的直接成本，可直接計入或按照一定的分?jǐn)偡椒ㄓ嬋肟剖页杀?。人員費用，根據(jù)工資發(fā)放表上的應(yīng)發(fā)數(shù)額和對全院人員的定位，直接歸集到核算科室的成本；藥品成本可根據(jù)科室藥品收入明細匯總表按購進價計入；耗材成本是各科室在庫房的領(lǐng)用數(shù)，根據(jù)庫房或材料會計報來的統(tǒng)計表計入；固定資產(chǎn)成本根據(jù)折舊分配表計入相應(yīng)科室；日常的公用支出則根據(jù)原始憑證上經(jīng)手人簽名計入相應(yīng)科室成本，完善的財務(wù)管理制度和方法是實行科室成本核算的基礎(chǔ)和保障。為了科室直接成本的真實可靠，職員的歸類要根據(jù)各科室報來的考勤表及時更新定位；科室的所有收入能夠獨立統(tǒng)計；經(jīng)費支出的審核審批要嚴(yán)格規(guī)范，所有報賬憑證必須注明用途，有科室經(jīng)辦人簽名；物質(zhì)的購進與發(fā)出必須有驗收與領(lǐng)用制度，保管員（或藥材會計）每月末按科室統(tǒng)計各科室領(lǐng)用的材料報給財務(wù)科。這些都是成本歸集和成本核算的基礎(chǔ)工作

(三)公攤成本的分?jǐn)?/h3>

在實際的會計業(yè)務(wù)操作中，有的醫(yī)院把不能直接計入科室成本的公攤費用計入了管理費，然后按照人員數(shù)分級攤?cè)脶t(yī)療輔助科室、醫(yī)技科室、臨床科室，這種方法不僅無形中增加了管理費用，而且不符合成本核算的相關(guān)性原則，給其他科室承擔(dān)了不屬于本科室的成本費用，造成分?jǐn)偛缓侠?、不客觀。常常出現(xiàn)的公攤成本有房屋維修費、電費、水費等，這些費用需要按照一定的分配標(biāo)準(zhǔn)在相關(guān)科室之間進行分?jǐn)偂７课菥S修費、電費可按用房面積分?jǐn)?，水費可按照人員比例分?jǐn)?。即使科室裝有電表、水表，發(fā)生的電費、水費也無法直接計入科室直接成本，因為電力公司、自來水公司的讀表時間與醫(yī)院的讀表時間往往不一致，造成實際收取的電費、水費與醫(yī)院計算的金額有很大差距，所以水電費列入公攤費計入科室比較合適。如果是科室績效核算就不存在這個問題，可直接按科室水電記錄計算計入科室成本。

(四)科室成本三級分?jǐn)?/h3>

各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分?jǐn)偅罱K將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。根據(jù)醫(yī)院各科室之間的成本關(guān)系，以某科室為其他科室提供的服務(wù)量進行排序，按照行政后勤類、醫(yī)輔類、醫(yī)技類、臨床類的先后順序，將某一項成本由服務(wù)范圍大的高等級科室向服務(wù)范圍小的低等級科室逐級分?jǐn)?，最終使科室之間的成本分步結(jié)轉(zhuǎn)到臨床類科室。

全院的總成本必須完全、徹底、準(zhǔn)確地歸入相關(guān)科室。規(guī)范的財務(wù)管理流程、細化的會計基礎(chǔ)核算工作、科學(xué)合理的分?jǐn)倕?shù)是保障科室成本核算信息的準(zhǔn)確性、客觀性、真實性的前提。

(五)科室成本核算的目的和意義

通過直接歸集和三級成本分?jǐn)?，形成的臨床服務(wù)類的科室全成本，在此基礎(chǔ)上，就可以計算出該科的診次成本、床日成本、病種成本和項目成本。這些成本核算信息和數(shù)據(jù)提供給財政部門、物價部門、醫(yī)保管理部門、衛(wèi)生主管部門，為政府向醫(yī)院核定財政補助、制定醫(yī)療服務(wù)收費價格和按病種付費標(biāo)準(zhǔn)提供了全面客觀的參考依據(jù)。

三、科室績效核算

科室的績效核算是醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，完全為內(nèi)部管理而設(shè)計，其核算范圍主要是科室的可控成本。它不需要提供給財政、物價、醫(yī)保等政府管理部門，是為了引導(dǎo)科室開源節(jié)流、增收節(jié)支，調(diào)動員工的積極性,是醫(yī)院績效獎發(fā)放的依據(jù)。

(一)核算單元的確定

進行科室績效核算首先也要確定需要核算的單元，根據(jù)醫(yī)院實際管理情況，確定需要單獨考核的單元，但是沒必要像上述的科室成本核算那樣機械的按醫(yī)院的實際科室分類來定位?？梢砸粋€科室分作兩個或兩個以上的核算單元，也可以兩個科室合作一個核算單元。比如，一個門診科室可以按照不同的門診醫(yī)生分別確定核算主體；一個婦產(chǎn)科門診和婦產(chǎn)科住院部兩個科室也可以合并為一個核算主體。只要收入和成本能夠單獨計算，只要管理需要，就可以根據(jù)需要確定核算單元。

(二)收入的歸集

科室績效核算需要分配計算科室的收入，分清楚哪些是科室的直接收入，哪些是科室的間接收入。像治療費、注射費、護理費、床位費、材料費等直接收入可以直接計入科室收入，放射收入、檢驗收入、B超收入、手術(shù)收入等間接收入需要在臨床科室與醫(yī)技科室之間進行分配，分配比例在不同的醫(yī)院有所不同，三七開？二八開？根據(jù)醫(yī)院的實際情況確定。有些雖然是直接的收入，但也不能計入科室收入，比如藥品收入，因為按照衛(wèi)生部規(guī)定，職工的效益獎不能與藥品收入掛鉤。

(三)成本的歸集

科室績效核算的直接成本，主要有人員工資、社會保險、醫(yī)用耗材、設(shè)備折舊、設(shè)備維修、水電費等，可以直接計入科室支出。間接成本主要是管理費用，其歸集方法很多，雖然沒必要像科室成本核算那樣需要三級分?jǐn)?，但?yīng)遵循因果、效益、目的原則，準(zhǔn)確測算出管理成本?？梢园凑蘸怂憧剖业娜藛T比例直接攤?cè)胧杖肟剖?，也可以按人均計算繳納固定的管理費的形式來承擔(dān)管理費用。只有把管理費用分?jǐn)偺幚砗?，才能使科室績效核算工作更加完善。值得一提的是，科室績效核算有許多人為因素影響著成本的計入。不管是直接成本還是間接管理成本在歸集計入相關(guān)科室為成本時，不一定要力求公平、完全，因為這樣計算出來的績效獎就不一定是公平合理的。例如，放射科設(shè)備投入的金額大，維修費用高，而收費并沒有依照成本效益原則收取，所以該科收入與成本是不對等的?？剖铱冃Ш怂隳康氖墙⒁惶拙哂屑顧C制的核算分配方案，由于醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)是國家定價的，醫(yī)院各科室之間職能不同，其收費和結(jié)余并不能完全反映其所承擔(dān)的工作量的多少和風(fēng)險的大小，如專業(yè)差異、資產(chǎn)配置差異等等。因此，如果完全按照統(tǒng)一的成本核算模式對所有的科室進行核算，并由此進行獎金的分配，將會出現(xiàn)分配上的不合理和不公平。如有的科室辛苦繁忙卻得不到獎金，而有的科室輕輕松松卻拿到較高的獎金，長此以往就會嚴(yán)重挫傷職工的積極性，達不到獎勤罰懶、獎優(yōu)罰劣的作用。要解決上述問題，發(fā)揮績效核算在獎金分配中的作用，就必須結(jié)合醫(yī)院的實際和各個科室的特點，在統(tǒng)一績效核算辦法的基礎(chǔ)上，針對不同科室的特殊情況和差異做出局部調(diào)整，某些核算因素應(yīng)因科而異?？剖铱冃У脑u價除了經(jīng)濟效率指標(biāo)外，還應(yīng)考慮門診量、病床使用率、藥品收入占醫(yī)療收入比例、治療效果、病歷甲級率、病人滿意度等服務(wù)數(shù)量指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

(四)科室績效核算的目的

準(zhǔn)確、合理地歸集出科室的收入與成本，就是要計算收支結(jié)余，結(jié)合服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，據(jù)以提取科室的績效獎金?？剖铱冃У暮怂?，促使醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)成本，努力增收節(jié)支，從而獲得較好的社會效益和經(jīng)濟效益。同時降低病人費用，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，對緩解“看病難、看病貴”的問題具有重要意義。

四、科室成本核算和科室績效核算具有的不同目的和作用

科室的成本核算與科室的績效核算雖然都是成本管理核算的范疇，但是他們具有不同的作用和目的。科室成本核算是根據(jù)新的醫(yī)院財務(wù)會計制度要求開展的工作，不僅是對內(nèi)的成本核算，還是對外的成本核算，是上報政府部門爭取財政補助、制定醫(yī)療服務(wù)價格、建立基本醫(yī)療保險結(jié)算制度的重要依據(jù)；是強化成本意識，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中競爭力的重要手段?？剖铱冃Ш怂闶歉鶕?jù)醫(yī)院內(nèi)部管理而開展的工作，是對內(nèi)的成本核算，是完善與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系和鼓勵創(chuàng)新創(chuàng)造的分配激勵機制。為了體現(xiàn)醫(yī)院按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平公平的原則，雖然科室成本核算虧損，但根據(jù)科室績效考核情況，應(yīng)該發(fā)給獎金，因為科室成本核算虧損有些是政策引起的。所以，科室成本核算和科室績效核算不能當(dāng)作一回事，不能或混為一談，兩者要分開核算管理。

[1]衛(wèi)生部規(guī)財司.醫(yī)院財務(wù)會計與實務(wù)第七章

[2]財政部.醫(yī)院財務(wù)制度第五章

[3]道客巴巴.醫(yī)院科室成本核算方法