鉉緒敏

1型糖尿病患者，首選胰島素泵治療，其次為4次/d皮下注射胰島素治療，有效的健康教育和護理非常重要。臨床路徑是一種新興的臨床規(guī)范化的管理方式，其規(guī)范化、程序化的模式可以為患者提供更好的臨床護理，促進患者康復，提高患者就診滿意度。我院內(nèi)分泌科實施1型糖尿病臨床路徑，使醫(yī)護工作有序化、規(guī)范化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2012年2月至2013年2月期間在秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的1型糖尿病(T1DM)患者共40例，糖尿病診斷均符合1999年WHO的標準，除外糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥及嚴重肝腎功能不全者。隨機分為A、B組，每組20例。A組中，男11例，女9例;年齡11～55歲，平均年齡(32±12)歲;病程4～120個月，平均病程(50±45)個月;文化程度:高中及以上15例，高中以下5例。B組中，男10例，女10例;年齡12～45歲，平均年齡(31±11)歲;病程7～112個月，平均病程(45±150)個月;文化程度:高中及以上14例，高中以下6例。2組性別比、年齡、文化程度、病程、體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前一般情況±s

表1 2組患者治療前一般情況±s

組別 BMI(kg/m2) FPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)A組22±3 9.2±4.5 13.4±5.1 8.5±2.1 B組21±4 10.4±3.5 12.3±7.6 8.6±2.0

1.2 方法

1.2.1 安裝胰島素泵及皮下注射胰島素治療:A組患者皮下持續(xù)胰島素泵治療，準備諾和銳筆芯(門冬胰島素)、胰島素泵管、美敦力712胰島素泵，據(jù)年齡、病程、體重、血糖水平設(shè)置胰島素泵基礎(chǔ)率。據(jù)進食碳水化合物量調(diào)整餐前大劑量，據(jù)餐后血糖水平調(diào)整追加量。B組患者4次/d胰島素皮下注射治療，三餐前是速效胰島素(門冬胰島素，商品名諾和銳)，22∶00是長效胰島素(丹麥諾和諾德公司，地特胰島素，商品名諾和平)。

1.2.2 臨床護理路徑工作:1型糖尿病臨床路徑護理工作由負責相應(yīng)創(chuàng)維的護士執(zhí)行。內(nèi)容包括:入院當天:協(xié)助患者或家屬完成住院程序，介紹入院須知并簡要介紹病區(qū)環(huán)境，講解糖尿病患者飲食的注意事項，為患者制定相應(yīng)糖尿病食譜和運動計劃。講解胰島素的使用須知，重點介紹發(fā)生低血糖時的癥狀和處理措施。講解胰島素泵工作原理，戴泵期間注意事項、可能出現(xiàn)報警的情況及胰島素泵收費標準，消除患者顧慮心理。告知患者餐前需皮下注射胰島素或調(diào)整胰島素泵大劑量。每日監(jiān)測患者三餐前后及睡前血糖水平，責任護士負責糖尿病患者三餐進餐時間，調(diào)整胰島素泵劑量由醫(yī)師下臨時醫(yī)囑，責任護士親自操作。責任護士注意觀察患者病情，如有異常及時向負責醫(yī)師匯報。住院第2～7天:清晨抽血完成化驗項目，責任護士應(yīng)每日詢問患者飲食情況，是否有饑餓感，告知是否可以加餐及加餐食物種類的選擇。觀察患者治療情況，包括血糖下降、達標情況，有無低血糖事件發(fā)生。對胰島素泵進行檢查，2次/d，包括:核對日期、時間;胰島素泵是否正常運行;電量是否充足;貯藥器內(nèi)胰島素剩余量;皮下留置針處有無痛感;皮下注射針眼部位是否有紅腫。實施糖尿病教育，向患者講解監(jiān)測內(nèi)容，包括如何自我血糖監(jiān)測，如何使用血糖儀，何時查眼底、24 h尿微量白蛋白、肝腎功能血脂，如何監(jiān)測血壓。對糖尿病患者進行相關(guān)并發(fā)癥知識的宣教，使患者對糖尿病并發(fā)癥的認知進一步提高，并講解如何更好的防治并發(fā)癥的發(fā)生。培訓患者胰島素注射方法。住院第8～14天:觀察治療效果，向醫(yī)師匯報，與醫(yī)師共同確定患者出院日期，以問卷調(diào)查方式評估患者對糖尿病知識掌握程度、對護理工作滿意度。告知復診時間及注意事項，特別警惕發(fā)生糖尿病酮癥。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。

1.2.3 觀察指標:對患者進行滿意度調(diào)查，通過發(fā)放評估量表進行評估患者的滿意度、患者糖尿病知識掌握程度。對兩組間患者血糖達標時間進行比較，同時比較空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖水平(2 hPG)、低血糖發(fā)生人次、平均住院費用、平均住院天數(shù)、糖尿病知識掌握及格率、患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組觀察指標比較顯示，A組平均住院時間、平均住院費用、血糖達標時間、低血糖發(fā)生人次、空腹血糖、餐后2 h血糖與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組患者滿意度、糖尿病知識掌握及格率與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標比較n=20

3 討論

糖尿病治療“五駕馬車”中的首要因素是糖尿病教育，然而，教育可有多種形式開展，有相關(guān)研究已經(jīng)證實，在臨床路徑中實施糖尿病的健康教育，可以提高患者的自護能力，增加自我效能感，可以保證健康教育工作按部就班、有的放矢的進行;這樣一來不僅對糖代謝水平的改善有幫助，縮短住院時間，減少住院費用，而且能夠有效地節(jié)省護理資源，并優(yōu)化護理服務(wù)內(nèi)涵和提高護理質(zhì)量［1］。因此，臨床路徑規(guī)范和優(yōu)化了臨床醫(yī)護診療工作流程。

本研究對20例1型糖尿病患者納入臨床路徑，均按臨床路徑規(guī)定的住院時間和診療流程完成診治，無出徑患者，兩組患者均有較高的護理滿意度和較好的糖尿病知識掌握程度，充分證實了1型糖尿病患者實施臨床路徑的有效性和可實施性，在王佳薇等［2］的研究中——《關(guān)于臨床路徑在2型糖尿病患者健康教育的療效研究》，也得到充分證實。此外，臨床路徑還可以幫助患者消除焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，對血糖的控制更有利［3］。本研究A組血糖達標時間顯著優(yōu)于B組(P＜0.05)，無論空腹血糖還是餐后血糖控制，也均顯著優(yōu)于B組(P＜0.05)，說明臨床路徑結(jié)合胰島素泵治療降血糖效果優(yōu)于多次皮下注射胰島素治療。縮短住院時間的同時卻增加了住院費用。對于1型糖尿病患者，我們首選胰島素泵治療，但是胰島素泵費用較昂貴，由于經(jīng)濟條件的限制，部分患者不能終身攜帶胰島素泵，然而雖每日四次皮下注射胰島素，血糖難以保持長期達標。胰島素有引起低血糖風險，A組低血糖發(fā)生人次顯著小于B組，也體現(xiàn)了胰島素泵治療減少低血糖發(fā)生的優(yōu)勢［4］。

1型糖尿病臨床路徑護理工作是醫(yī)護臨床路徑的重要組成部分，保證了診療工作有序的進行，收到了良好的臨床療效和患者滿意度，使患者終身受益。

1 李勉，畢宇芳，寧光.臨床路徑在糖尿病管理中的應(yīng)用進展.上海交通大學學報，2010，30:973-976.

2 王佳薇，覃競燕，張艷，等.臨床路徑用于2型糖尿病患者健康教育的效果觀察.護理與康復，2012，11:594-595.

3 都冬梅，王芳，羅珊，等.臨床路徑在糖尿病健康教育中的應(yīng)用研究進展.全科護理，2011，9:1861-1862.

4 周蟬英，劉道平，楊小平，等.糖尿病胰島素泵強化治療的護理.中華護理雜志，2000，35:465-467.