陳海波 鄧敏 陸雄 何鋼清 李俊

頜骨囊腫是口腔頜面外科常見的良性病變，其病情隱蔽，待患者察覺時囊腫波及的范圍多數(shù)已經(jīng)較大。大型的囊腫可造成相應的頜骨破壞，嚴重影響頜骨的外形及功能，同時也給臨床治療帶來一定的困難。對于大型頜骨囊腫，直接施行手術(shù)刮治可能引起病理性骨折或造成臨鄰近組織損傷，多主張采用囊腫減壓成形術(shù)進行治療。目前臨床上對減壓術(shù)中阻塞器的制作仍無統(tǒng)一的標準，本研究采用卡環(huán)式囊腫塞減壓治療大型頜骨囊腫，觀察此類型阻塞器減壓的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年6月我院收治的大型頜骨囊腫患者9例，男6例，年齡11～48歲，女3例，年齡19～51歲，平均35歲。囊性病變的直徑4.0～9.5 cm，平均6.2 cm。所有患者均施行囊腫塞減壓術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)施行頜骨囊腫開窗，局部打開骨質(zhì)及囊壁，引流出囊液。

1.2.2 制取模型:囊腫開窗術(shù)后1周采用硅橡膠印模材料制取印模。印模前用碘仿紗條填塞部分囊腔，囊腫造口部位填塞的紗條略低于骨造口。印模伸展范圍應超出囊腫造口邊緣約 3～4 mm。超硬石膏灌制模型。

1.2.3 囊腫塞的制作及應用:參考趙熠等［1］設計的卡環(huán)固位式囊腫塞進行制作。

1.2.3.1 制作囊腫塞:利用囊腫鄰近的天然牙作為基牙設計卡環(huán)固位，根據(jù)囊腫造口的管狀腔內(nèi)形態(tài)，完成基托蠟型，常規(guī)裝盒、去蠟、填塞塑料、熱處理。開盒后可用鉆針在基板上形成引流管，引流管的直徑應大于3 mm以形成確切有效的引流減壓通道。

1.2.3.2 囊腫塞應用:試戴囊腫塞，調(diào)改囊內(nèi)的突起以不壓迫組織引起疼痛為準，基托與黏膜不貼合者可適當襯墊調(diào)改，調(diào)磨早接觸點。囑患者進食后取下囊腫塞清洗干凈，同時 沖洗囊腔后立即戴入。每1～2個月復診檢查囊腔變化及囊腫塞的使用情況。當影像學和臨床檢查發(fā)現(xiàn)囊腔明顯縮小時，可視囊腔縮小情況適當調(diào)磨囊腔內(nèi)引流管的長度，以適應囊腔周邊組織形態(tài)的改變。

1.3 療效觀察 (1)通過影像學檢查減壓術(shù)后囊腔大小的變化情況。(2)臨床檢查受累牙松動度。

2 結(jié)果

2.1 本組9例患者均能配合使用囊腫塞并順利完成治療，療程為9～22個月，平均14.8個月。經(jīng)囊腫塞減壓引流，所有病例面部外形恢復良好，頜骨囊性病變均顯著減小，骨質(zhì)修復良好，較好地保持了頜骨的完整性及相關(guān)功能。受累牙的松動度有明顯好轉(zhuǎn)，減壓術(shù)后經(jīng)根管治療后均得以保存。經(jīng)隨訪復查，所有囊腫塞均能維持囊內(nèi)外暢通，使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡。未發(fā)現(xiàn)開窗口閉合、感染、裝置脫落、折斷等并發(fā)癥。其中2例患者經(jīng)囊腫塞減壓術(shù)后囊腫基本消失，予以臨床觀察。7例患者經(jīng)Ⅱ期手術(shù)刮除縮小的囊腫，術(shù)后患者恢復良好，病變區(qū)受累牙齒大多數(shù)得以保留。

2.2 典型病例 患者，男，24歲，因“右側(cè)面部隆起2個月”而就診。經(jīng)檢查:患者右下頜角區(qū)明顯隆起，捫診時有乒乓球樣感，穿刺可得草黃色液體。右下第二磨牙松動Ⅲ度，右下第一磨牙Ⅰ度松動。X線片顯示右下頜體、下頜角區(qū)見一清晰卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周圍呈現(xiàn)明顯白色骨質(zhì)反應線;右下第三磨牙深埋其中，呈水平位;下頜下緣骨壁菲薄;右下第二磨牙牙根吸收超過1/2，根周牙槽骨大部分被破壞;右下第一磨牙遠中根吸收1/3。病理診斷為:角化囊腫?；颊呓?jīng)卡環(huán)固位式囊腫塞減壓術(shù)14個月后面部外形基本恢復對稱，右下第一磨恢復穩(wěn)固。X線片顯示囊腔明顯縮小，下頜下緣骨壁明顯增厚，腔內(nèi)埋伏牙位置上移明顯，右下第一磨牙根尖周新骨形成(圖1～5)。

圖1 囊腫塞戴入后

圖2 囊腫塞磨光面觀

圖3 囊腫塞組織面觀

圖4 減壓術(shù)前

圖5 減壓術(shù)后15個月

3 討論

目前，功能性外科及微創(chuàng)外科的概念被廣為接受，各類頜骨囊性病變，尤其是大型頜骨囊腫，已不主張采用直接外科手術(shù)刮治，多數(shù)研究顯示施行開窗減壓術(shù)可促使新骨生長，縮小骨缺損的范圍，從而降低手術(shù)的難度，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生［2-8］。該術(shù)式通過引流囊液，平衡囊壁內(nèi)外壓力，使囊壁骨吸收因素消除或減少;通過減壓引流、囊腫向心性收縮結(jié)合二期的徹底刮治可以明顯降低囊腫的復發(fā)率［9，10］。減壓術(shù)治療成功的前提是在漫長的減壓過程中始終能保持囊腔內(nèi)外貫通，因此，塞制器的應用是一個關(guān)鍵因素。

頜骨囊腫減壓術(shù)利用塞制器保持引流口通暢，使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，在頜骨功能活動狀態(tài)下，囊腫外周骨新生，頜骨外形得以恢復［11］。目前臨床上對塞制器的要求尚無統(tǒng)一的標準，學者們對此也進行了大量的研究［1，12，13］。阻塞器的形式也各不相同，例如直接導管結(jié)扎固定、鑄造引流塞或采用彈性自凝材料制作個性化的囊腫塞等。本研究采用的是卡環(huán)固位式囊腫塞，此類囊腫塞制作方法較為簡單、制作成本低廉、佩戴舒適，其固位穩(wěn)定可靠，能確切有效地保持囊腔內(nèi)外引流通暢，從而平衡囊壁內(nèi)外壓力。本組9例患者，在治療期間未發(fā)現(xiàn)塞制器裝置脫落、引流口閉合者。經(jīng)囊腫塞減壓引流，所有病例面部外形恢復良好，囊性病變均顯著減小，骨質(zhì)修復良好，較好地保持了頜骨的完整性及相關(guān)功能，受累牙松動度明顯減輕。其中2例患者經(jīng)囊腫塞減壓術(shù)后囊腫基本消失，7例患者經(jīng)Ⅱ期手術(shù)刮除縮小的囊腫，患者術(shù)后恢復良好，所有的病例在觀察期間均未出現(xiàn)囊腫復發(fā)。

頜骨囊腫減壓術(shù)療程較長，需要患者及家屬配合方能完成治療。阻塞器的選擇以及術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)中定期隨訪尤為重要?？ōh(huán)固位式囊腫塞取戴方便，便于患者保持囊腫塞的清潔及囊腔的沖洗，本組所有病例在治療期間均能配合治療，保持囊腔沖洗、清潔，在觀察期間未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。囊腫減壓術(shù)后期因囊腔的縮小，須適當調(diào)磨囊腔內(nèi)引流管的長度以適應囊腔周邊組織形態(tài)的改變，卡環(huán)固位式囊腫塞的主體為熱凝基托樹脂材料，便于治療后期的調(diào)改。

頜骨囊腫減壓術(shù)至今已有三十多年的歷史，20世紀70年代Wine等［14］首先應用于下頜骨囊腫的治療。近年來，這種術(shù)式逐漸被接受而在臨床推廣。本研究應用囊腫塞減壓術(shù)治療大型頜骨囊腫，取得了滿意的治療效果。在塞制器的選擇上，卡環(huán)固位式囊腫塞不失為一種經(jīng)濟有效的選擇。

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12 余東升，吳曉林，劉斌.個性化囊腫塞在頜骨囊性病變開窗治療中的應用.中華口腔醫(yī)學研究雜志，2012，5:398-403.

13 陳井鑫，廖天安.置管減壓術(shù)治療頜骨較大囊腫的臨床觀察.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38:3806-3807.

14 Wine WM，Welch JT，Graves RW.Marsupialization of a dentigerons cyst of the mandible:report of case.JOral Surg，1971，29:742-745.