李志鋒 劉進忠 卞永生 石榮亞

胃癌患者由于腫瘤消耗、飲食障礙等原因，術(shù)前均有不同程度的營養(yǎng)不良或罹患營養(yǎng)不良的風險，手術(shù)創(chuàng)傷后全身應激反應、術(shù)后禁食，可導致機體代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力低下等進一步加重［1］。我國有很高的肝病發(fā)病率，肝臟是人體重要的代謝中心，肝功能障礙時各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝會受到不同程度的影響，同時加重肝臟負擔，胃癌合并慢性肝病患者手術(shù)風險增高明顯。我們對胃癌合并慢性肝病患者66例分別應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及腸外營養(yǎng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，保護肝功能，促進恢復，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第一醫(yī)院2007年3月至2012年8月收治的胃癌合并慢性肝病患者66例，其中男42例，女24例;年齡35～74歲。入選條件:胃癌患者均合并慢性肝病，Child分級:A級:46例，B級:20例?；颊唠S機表為康全甘-腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)和腸外營養(yǎng)組(PN組)，每組33例。2組患者一般資料比較具有均衡性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 EN組營養(yǎng)制劑為康全甘(整蛋白型-腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 TP-MCT，500 ml/瓶，含能量500 kcal、蛋白質(zhì) 25 g、脂肪 16.7 g、碳水化合物 63 g、纖維素及礦物質(zhì))。EN組病例均置入鼻空腸營養(yǎng)管或空腸造漏管(術(shù)中重建胃腸道時將鼻腸營養(yǎng)管自吻合口處送入空腸50 cm處或空腸造漏管置入50 cm)，術(shù)后用于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴入。術(shù)后第12～24小時由營養(yǎng)管滴注5%葡萄糖氯化鈉液300～500 ml，第24～48小時滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，第3～7天滴注康全甘1 500～2 000 ml/d。營養(yǎng)液溫度控制在38～42℃，避免冷熱刺激引起腸蠕動加快或腸痙攣，導致腹瀉、腹痛等。1周后開始經(jīng)口進少量流食、半流飲食并逐漸增加口服量，減少經(jīng)營養(yǎng)管滴注量，過渡到正常飲食。PN組患者行中心靜脈置管，術(shù)后開始給予輸液營養(yǎng)支持，加入電解質(zhì)、維生素和微量元素等。患者所需熱卡按30 kcal·kg-1·d-1，非蛋白熱卡與氮量比值為120∶1。

1.3 觀測指標 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、8 d清晨空腹抽血測量患者的肝功能、營養(yǎng)及免疫指標。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學指標比較 術(shù)前1 d，2組體重(BW)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等營養(yǎng)學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后1 d 2組營養(yǎng)學指標均明顯降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后8 d2組營養(yǎng)學指標均回升，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 免疫指標比較 術(shù)前1 d，2組IgG、IgM、IgA免疫指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后1 d 2組免疫指標均明顯降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后8 d2組患者免疫指標均回升，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 肝功能指標比較 手術(shù)前1 d，2組 ALT、AST、ALP、GGT、TBIL及DBIL差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后8 dEN組肝功能指標無明顯變化(P＞0.05)，PN組肝功能指標升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 2組營養(yǎng)學指標比較n=33，±s

表1 2組營養(yǎng)學指標比較n=33，±s

注:與PN組比較，*P ＜0.05

指標 EN組 PN組體重(kg)術(shù)前1 d 58±12 58±11術(shù)后1 d 57±12 56±11術(shù)后8 d 58±11* 53±11白蛋白(g/L)術(shù)前1 d 37±3 37±4術(shù)后1 d 30±4 31±6術(shù)后8 d 34±5* 31±4前白蛋白(mg/L)術(shù)前1 d 218±30 218±36術(shù)后1 d 181±35 179±33術(shù)后8 d 215±31* 196±28轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)術(shù)前1 d 1.85±0.28 1.88±0.30術(shù)后1 d 1.67±0.30 1.68±0.26術(shù)后8 d 1.82±0.27*1.70±0.29

表2 2組免疫指標比較n=33，g/L，±s

表2 2組免疫指標比較n=33，g/L，±s

注:與PN組比較，*P ＜0.05

指標 EN組 PN組IgG術(shù)前1 d 10.5±2.5 10.8±2.6術(shù)后1 d 6.9±1.9 6.8±2.1術(shù)后8 d 9.8±2.0* 7.2±2.3 IgM術(shù)前1 d 1.90±0.20 1.85±0.23術(shù)后1 d 1.68±0.22 1.65±0.19術(shù)后8 d 1.82±0.20* 1.67±0.22 IgA術(shù)前1 d 2.93±0.80 2.90±0.76術(shù)后1 d 2.10±0.22 2.08±0.22術(shù)后8 d 2.80±0.20*2.23±0.20

表3 2組肝功能指標比較n=33，±s

表3 2組肝功能指標比較n=33，±s

注:與PN組比較，*P ＜0.05

指標 EN組 PN組ALT(U/L)術(shù)前1 d 40±26 38±24術(shù)后8 d 41±28* 53±32 AST(U/L)術(shù)前1 d 30±23 30±26術(shù)后8 d 30±20* 50±22 ALP(U/L)術(shù)前1 d 104±56 105±58術(shù)后8 d 105±50* 140±60 GGT(U/L)術(shù)前1 d 72±34 72±31術(shù)后8 d 72±32* 88±30 TBIL(μmol/L)術(shù)前1 d 15±7 15±8術(shù)后8 d 15±6* 19±7 DBIL(μmol/L)術(shù)前1 d 7.6±3.1 7.6±2.8術(shù)后8 d 8.0±2.9*10.4±3.2

3 討論

胃癌患者常因腫瘤消耗、消化吸收功能異常和食欲減退，造成患者營養(yǎng)不良;且胃癌腫瘤細胞進行性生長和胃癌根治性手術(shù)均使機體處于免疫抑制狀態(tài)，抑制患者的免疫功能，甚至影響預后。因此，胃癌術(shù)后早期合理有效的營養(yǎng)支持對患者有著積極的意義。

胃癌患者由于營養(yǎng)不良影響消化道、心肺等主要臟器的功能，從而增加手術(shù)的危險性和術(shù)后并發(fā)癥，常常成為手術(shù)死亡及并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)均能提供營養(yǎng)補充，降低創(chuàng)傷后的應激與高代謝反應，改善全身營養(yǎng)狀況。但是腸外營養(yǎng)特別是長期的腸外營養(yǎng)支持，不但會加重患者術(shù)后肝臟的負擔，而且由于缺乏食物纖維對腸道的刺激，導致腸道微生態(tài)紊亂，會出現(xiàn)小腸黏膜萎縮，引起腸源性感染的發(fā)生。術(shù)后早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法，可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝，同時可以維護腸黏膜屏障的完整性，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于患者的恢復［2］。有研究表明，小腸功能通常在術(shù)后6～12即開始恢復，說明此時可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)較之腸外營養(yǎng)在術(shù)后早期的應用優(yōu)勢得到很多專家學者的支持［3］，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上已被廣泛采用。本組胃癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，均能使機體處于穩(wěn)定狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后營養(yǎng)學指標改善較腸外營養(yǎng)組明顯提高，且術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可減少靜脈輸液量，促進腸功能的恢復。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機體的免疫功能密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝改變可影響機體的營養(yǎng)狀況，加重機體免疫抑制。長期腸外營養(yǎng)造成腸黏膜及腸相關(guān)淋巴組織萎縮、腸黏膜屏障功能損害，不能有效糾正手術(shù)創(chuàng)傷后機體免疫功能的抑制［4］。腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體生理狀況，有利于維護腸黏膜的功能及完整性，防止細菌移位。本研究術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)組IgG、IgM、IgA等免疫指標明顯好于對照組，通過指標的比較，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更有利于免疫狀況的恢復，起到控制腫瘤生長速度及抗腫瘤作用，可極大提高患者生活質(zhì)量。

胃癌合并慢性肝病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)、免疫狀況，保護肝功能。腸內(nèi)營養(yǎng)食物刺激胃腸道而激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進胃腸道激素的合成和釋放，促進膽囊收縮、膽汁排泄及增加肝臟等重要器官的血流量，減輕低氧血癥，增加肝細胞的能量儲備，有利于肝臟細胞的再生及功能的恢復［5，6］。肝功能異?；颊吒鼞档透闻K損害，保護肝功能，促使組織修復，加速患者康復。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者肝功能無損傷表現(xiàn)，腸外營養(yǎng)組患者肝功能損害明顯。我們應用的康全甘-腸內(nèi)營養(yǎng)液為肝膽功能障礙專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，含高比例的中鏈三酰甘油(MCT);不需膽鹽和胰脂酶消化，直接門靜脈吸收，不依賴肉毒堿進入線粒體氧化，能夠快速供能，減輕肝臟負擔;是肝功能障礙患者非常適合的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。有研究表明，康全甘(整蛋白型-腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，TP-MCT)腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善腹部手術(shù)的腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)［7］。

腸內(nèi)營養(yǎng)是現(xiàn)代外科領域的重大進展，對于改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者的恢復有重要作用［8］。本研究結(jié)果表明，胃癌術(shù)后早期內(nèi)應用康全甘-腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安全、有效，可以更好地改善胃癌合并慢性肝病患者手術(shù)后的營養(yǎng)狀況和免疫功能，保護肝臟功能，加快患者恢復。

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3 李立濤，趙春臨，朱阿麗，等.營養(yǎng)不良的胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)效果的比較.鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2007，42:570-571.

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