何敏 鄒兵 杜意平 李曦

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)，一般出血量大，多引起嚴(yán)重的失血性休克甚至誘發(fā)肝性腦病，是目前肝硬化門脈高壓癥最嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。本病的發(fā)病率高，一般可達20% ～60%，并且醫(yī)療費用支出大，嚴(yán)重威脅患者生命［2］。為了對該病患者的死亡有效預(yù)防并及時挽救患者的生命，本研究對過去3年內(nèi)的患者進行回顧性分析，尋找誘發(fā)或者影響EVB致死因素，并對近期患者進行死亡預(yù)測，得出了一些重要結(jié)論，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月至2011年11月入住我院并接受治療的食管胃底靜脈曲張肝硬化患者482例，其中男269例，女213例;年齡29～66歲，平均年齡46.9歲。其中患酒精肝硬化113例，乙型肝炎肝硬化281例，丙型肝炎肝硬化86例，其他類肝硬化2例。482例患者中住院后1個月內(nèi)首次出現(xiàn)EVB并致死的患者79例，占所有患者的16.4%。將79例住院后1個月內(nèi)出現(xiàn)EVB并致死的患者設(shè)為研究組，其余患者為對照組，對照組403例。同時選取2008年11月至2011年11月入住我院并接受治療的食管胃底曲張肝硬化患者9例，其中男5例，女4例;年齡25～49歲，平均年齡43.8歲，設(shè)為預(yù)測組，并根據(jù)上述482例病例的回顧性研究結(jié)果對預(yù)測組未來1個月內(nèi)的死亡情況進行預(yù)測。

1.2 方法 分析2組患者住院后1個月內(nèi)的白蛋白、血紅蛋白、血鈉、血氯水平、白細胞計數(shù)、總膽紅素、凝血酶原時間、ALT、血尿素氮、血肌酐、血鉀、門靜脈主干內(nèi)徑(PVD)、腹水最大液性暗區(qū)深度(ASmax)、脾門靜脈內(nèi)徑(SVD)、脾厚度(SPT)、脾長徑(SPL)、以及再出血狀況等進行統(tǒng)計分析，尋找2組患者顯著差異性指標(biāo)。預(yù)測組住院后1個月內(nèi)的死亡狀況進行預(yù)測，并與實際結(jié)果進行統(tǒng)計對比，驗證回顧性分析的部分假設(shè)是否成立。3組患者在住院及研究期間所有的治療、手術(shù)搶救方案、流程均按照常規(guī)進行，無任何新技術(shù)、新治療方案、新藥、護理、管理方案制度等變化(P ＞0.05)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間分析選用方差分析檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組住院后1個月內(nèi)相關(guān)指標(biāo)的回顧性分析結(jié)果 EVB致死主要與血鈉、血鉀、凝血酶原時間、白細胞數(shù)目、PVD、ASmax、SPL有關(guān)(P ＜0.05)，其他因素未顯現(xiàn)出重要作用(P＞0.05)。即如果患者上述指標(biāo)值均顯著增加，而血鈉顯著降低，則其1個月內(nèi)出現(xiàn)EVB致死的概率較大，應(yīng)該提早預(yù)防。見表1。

表1 2組住院后1個月內(nèi)相關(guān)指標(biāo)±s

表1 2組住院后1個月內(nèi)相關(guān)指標(biāo)±s

組別 白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血鈉(mmol/L) 血氯水平(mmol/L) 白細胞計數(shù)(109/L)總膽紅素(μmol/L)PVD(mm) ASmax(mm)±4.6 60±13對照組(n=403) 39 149±24 140±22 100±10 4.8±0.3 13.4±1.6 7.4±3.5 37±12 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05研究組(n=79) 43 136±25 89±19 102±12 11.6±0.5 11.7±1.4 17.8組別 凝血酶原時間(s) ALT(U/L) 血尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L) 血鉀(mmol/L) 再出血狀況(次·人-1·月-1) SPL(mm) SVD(mm) SPT(mm)102±11 9.4±2.5 9.6±7.2對照組(n=403) 15.2±0.4 144±11 4.2±0.7 79.8±17.2 4.1±0.3 0.3 82±13 8.7±2.1 39.4±8.1研究組(n=79) 21.6±0.6 142±12 3.9±0.8 82.6±15.4 5.9±0.2 1.2 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 預(yù)測組預(yù)測結(jié)果和實際結(jié)果比較 預(yù)測組9例患者，預(yù)測死亡人數(shù)5例，實際死亡人數(shù)6例，符合率83.3%(5/6)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

EVB是肝硬化非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)對于本并發(fā)癥的致死因素研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水的患者其血鈉水平會顯著降低，血鉀水平會顯著升高，而且血鈉越低，血鉀越高其病死率則越高［3］。肝病晚期的患者一般均會出現(xiàn)低鈉血癥，這除和鈉的攝入量減少有關(guān)外還與患者自身的醛固酮、抗利尿激素水平升高、鈉泵的衰竭息息相關(guān)［4］。所以及早對EVB患者進行電解質(zhì)紊亂的糾正會顯著改善患者生存狀況，并可能明顯降低患者的病死率。相關(guān)研究表明，EVB狀況與凝血酶原時間相關(guān)，凝血酶原時間越長則患者的出血量越多、病死率越高，這與本文的研究結(jié)果相符合［5］。ASmax直接反應(yīng)患者的腹水量，并且間接顯示患者的腹腔壓力。伴隨腹水量增多，患者腹腔壓力也將會逐漸增大，并使患者多臟器的血流壓力顯著升高，從而增加EVB的危險。PVD、SPL增加顯示患者出現(xiàn)門靜脈高壓，如果在食管胃底靜脈的側(cè)支循環(huán)建立之后，PVD仍然明顯增大，則門靜脈高壓比較嚴(yán)重，EVB發(fā)生概率增加。但是，PVD、ASmax、SPL三者與患者的客觀發(fā)病狀況相關(guān)，所以本文認(rèn)為該三項指標(biāo)只能作為預(yù)測患者發(fā)病的參考，不能作為決定性指標(biāo)進行判斷。白細胞數(shù)目反映了患者的體內(nèi)炎性狀況，白細胞數(shù)目顯著增多提示患者體內(nèi)炎性反應(yīng)嚴(yán)重，需要進行及時處理。食管胃底靜脈曲張是由于血管高壓所致，炎性反應(yīng)不可避免，而白細胞數(shù)目短時期內(nèi)突增，可能提示食管胃底靜脈曲張有破裂危險，需要及時預(yù)防。本研究中研究組白細胞平均數(shù)目是對照組的240%左右，可見白細胞數(shù)目增多是判斷患者治療過程中重要的致死因素之一。依據(jù)上述研究結(jié)論，本研究對入住我院并在我愿接受治療的食管胃底曲張肝硬化患者9例進行了1個月內(nèi)的生存狀況預(yù)測，預(yù)測9例患者死亡5例，實際死亡6例，僅相差1例，而其余病例均得到準(zhǔn)確預(yù)測。在對患者的生存狀況預(yù)測時，以患者的血鈉、血鉀、白細胞數(shù)目為主要判斷指標(biāo)，而其余指標(biāo)僅作為參考之用。以上研究數(shù)據(jù)表明，EVB致死主要與血鈉、血鉀、凝血酶原時間、白細胞數(shù)目、PVD、ASmax、SPL有關(guān)，其他因素未顯現(xiàn)出重要作用。即如果患者的上述指標(biāo)值均顯著增加，而血鈉顯著降低，則其1個月內(nèi)出現(xiàn)EVB致死的概率較大，應(yīng)該提早預(yù)防。

1 陳志瓊，肖華慧，劉少蓉.肝硬化上消化道再出血的誘因分析及護理對策.護理實踐與研究，2009，6:68-69.

2 陳紅，張照如，劉秩群.43例乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后分析.實用肝臟病雜志，2007，10:335-336.

3 程?；?，許利華.肝硬化難治性腹水的臨床分析.河北醫(yī)藥，2013，35:2792-2793.

4 陸京京，張莉，丁士剛，等.影響肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血住院患者預(yù)后的有關(guān)因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11:520-523.

5 石貴福.乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血39例預(yù)后分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6:148.