本刊編輯部

在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里，國(guó)家為彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足，允許醫(yī)院銷售藥品時(shí)，在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%。這就是所謂的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。隨著時(shí)代發(fā)展，其弊端逐漸顯現(xiàn)，群眾“看病貴”問(wèn)題日益深重。

因?yàn)椤耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，形成了扭曲的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和追求自身利益最大化的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性弱化，醫(yī)生開(kāi)大處方，患者“看病貴”，導(dǎo)致醫(yī)患失信，甚至糾紛頻發(fā)。很多人得了感冒發(fā)燒都不敢去醫(yī)院，怕一不小心就搭進(jìn)去好幾百，小病小痛都是“自診”，然后去藥房買(mǎi)藥完事。

因此，民眾對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”寄予厚望，“醫(yī)藥分開(kāi)”也一直是醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。為了建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品經(jīng)銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，“醫(yī)藥分開(kāi)”勢(shì)在必行。但如何分開(kāi)卻是個(gè)大問(wèn)題。

近日，商務(wù)部網(wǎng)站公布了商務(wù)部、發(fā)改委等6部門(mén)《關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，通知指出要采取多種方式推進(jìn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，逐步形成醫(yī)師負(fù)責(zé)門(mén)診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥的新模式。

“看病貴”有望得到緩解

醫(yī)改方案起草者之一、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，傳統(tǒng)醫(yī)院的盈利模式主要靠賣(mài)藥提高收入，而診療服務(wù)費(fèi)占比較低，未來(lái)要扭轉(zhuǎn)這一局面。“醫(yī)藥分開(kāi)”之后，醫(yī)生開(kāi)藥方時(shí)會(huì)更多考慮患者醫(yī)療方案的有效性，而非以自身利益為重，會(huì)破除以藥養(yǎng)醫(yī)難題。

實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”后，可以切斷醫(yī)生收入與藥品銷售的直接聯(lián)系，醫(yī)生便沒(méi)有了開(kāi)大處方、開(kāi)貴藥的動(dòng)機(jī)，專心診療，百姓則可以選擇平價(jià)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，這確實(shí)可以讓百姓看病買(mǎi)藥更實(shí)惠，有效緩解“看病貴”的問(wèn)題。

藥店發(fā)展迎來(lái)利好

通知指出，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，可探索由規(guī)模較大、質(zhì)量控制嚴(yán)格、執(zhí)業(yè)藥師藥事服務(wù)制度完備、誠(chéng)信記錄好的零售藥店，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)的多種形式的改革，并切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作，推進(jìn)臨床合理用藥。要逐步形成醫(yī)師負(fù)責(zé)門(mén)診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥的新模式，并確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)生部第53號(hào)令）開(kāi)具和調(diào)劑處方，保障患者的處方知情權(quán)和購(gòu)藥選擇權(quán)。

同時(shí)要求人力資源社會(huì)保障部門(mén)要將符合資質(zhì)條件的零售藥店及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，逐步擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店覆蓋范圍。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這將極大利好大型連鎖藥店，而單體藥店所受到的影響尚難判斷。

配套醫(yī)改還須跟進(jìn)

不過(guò)，周子君認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)改革是國(guó)家制度問(wèn)題，要配套設(shè)計(jì)好分配制度及其他制度。比如，醫(yī)院要通過(guò)提高掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)生開(kāi)處方等服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而提高醫(yī)生收入，否則國(guó)家要通過(guò)別的財(cái)政投入補(bǔ)貼。

對(duì)于老百姓“看病貴”難題，周子君認(rèn)為，“醫(yī)藥分開(kāi)”會(huì)解決部分醫(yī)藥貴的問(wèn)題，但不能解決最根本問(wèn)題。最根本在于提高報(bào)銷比例以及擴(kuò)大大病醫(yī)保的范圍。

一些患者表示，“醫(yī)藥分開(kāi)”的好處在于醫(yī)生會(huì)對(duì)癥下藥，而非開(kāi)出很多不需要的貴藥，藥品花費(fèi)會(huì)下降。但是，如果提高醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，看病的成本未必下降。因此，他們更在乎醫(yī)保報(bào)銷比例，而非“醫(yī)藥分開(kāi)”。

用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”

實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”后，在現(xiàn)有機(jī)制下，很多醫(yī)院都會(huì)感到生存的壓力。

北京佑安醫(yī)院院長(zhǎng)李寧曾表示，相比朝陽(yáng)醫(yī)院10000人次以上的日門(mén)診量，他所在的佑安醫(yī)院日門(mén)診量只是朝陽(yáng)醫(yī)院的五分之一左右。如果將改革方案照搬過(guò)來(lái)，佑安醫(yī)院一年要少收入5000萬(wàn)～6000萬(wàn)；如果想要與現(xiàn)在的收入持平，醫(yī)院日門(mén)診量需要增加3倍，住院病人床位周轉(zhuǎn)率要再縮小一半，但這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)顯然是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

據(jù)了解，佑安醫(yī)院屬于傳染病醫(yī)院，門(mén)診量少，手術(shù)量少，用藥量大，如果取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)院和醫(yī)生的利益都會(huì)直接受到很大的影響。

看來(lái)，在施行“醫(yī)藥分開(kāi)”的同時(shí)，還應(yīng)以回歸公益性，摒棄利潤(rùn)最大化為改革目標(biāo)，大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，調(diào)整目前扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將醫(yī)院靠藥品收入為主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榭酷t(yī)療服務(wù)收費(fèi)，使醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值得到應(yīng)有體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

藥品安全責(zé)任需界定

此外，還有媒體報(bào)道，醫(yī)院的藥房由門(mén)診藥房、急診藥房和住院藥房三部分構(gòu)成?！坝盟幘燃保痹\不能靠社會(huì)藥房”，一位業(yè)內(nèi)人士稱，急診可以先救人再交錢(qián)，而到藥房買(mǎi)藥則得先交錢(qián)。而住院用藥品類繁多，一般藥房很難保證品種齊全。

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院CEO助理?xiàng)铋L(zhǎng)青博士表示，醫(yī)藥分開(kāi)后，隱形的藥品的安全問(wèn)題會(huì)更加突出。藥品的質(zhì)量有問(wèn)題，可能會(huì)給患者帶來(lái)傷害，這個(gè)時(shí)候患者是找藥房求償，還是找醫(yī)院需要界定。

“一直在說(shuō)以藥養(yǎng)醫(yī)不對(duì)，所以這個(gè)辦法叫做醫(yī)藥分開(kāi)，就沒(méi)有以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題了，分開(kāi)之后它的目標(biāo)是達(dá)到了，但是另外的問(wèn)題就出現(xiàn)了。”楊長(zhǎng)青分析，“醫(yī)藥分開(kāi)還有一個(gè)隱含的安全問(wèn)題。當(dāng)藥房是醫(yī)院藥房的時(shí)候，醫(yī)院就是整個(gè)責(zé)任的主體；當(dāng)藥房不再是醫(yī)院的藥房，變成零售藥房了，他也是法人，我也是法人，如果出了問(wèn)題，這兩者之間要重新界定責(zé)任。很顯然現(xiàn)在的藥品質(zhì)量，藥品發(fā)放環(huán)節(jié)的控制，還沒(méi)達(dá)到這樣一個(gè)安全環(huán)境，使得大家都能夠非常清楚的界定。在這種情況下會(huì)有很多糾紛隱患。比如醫(yī)生開(kāi)藥沒(méi)問(wèn)題，但是你抓藥抓錯(cuò)了，藥品的質(zhì)量有問(wèn)題，可能都會(huì)給患者帶來(lái)傷害，這個(gè)時(shí)候患者就要選擇到底是找藥房來(lái)求償，還是找醫(yī)院。”

“比如說(shuō)臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院，他們也是非常龐大的體系，有一萬(wàn)多張病床，他們的藥就是自己采購(gòu)，自己管理。這是因?yàn)?，藥品最大的?wèn)題就是品質(zhì)問(wèn)題，其他我可以交給別人去做，但是這個(gè)問(wèn)題解決不了，責(zé)任就又都回到醫(yī)院來(lái)了，所以醫(yī)院必須來(lái)承擔(dān)這一部分?！?/p>

（綜合新京報(bào)、中新網(wǎng)）

編后：解決看病貴是個(gè)十分復(fù)雜的“系統(tǒng)工程”，指望“醫(yī)藥分開(kāi)”來(lái)解決全部問(wèn)題并不現(xiàn)實(shí)。如果公立醫(yī)院不解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，醫(yī)務(wù)人員的待遇得不到保障，一切都是空話?，F(xiàn)在到醫(yī)院看病費(fèi)用高得驚人，普通百姓根本無(wú)法承受。為什么？因?yàn)檎o醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)少得可憐。醫(yī)院要留住人才，不解決醫(yī)務(wù)人員的待遇問(wèn)題就辦不到。而要留住人才，就繞不開(kāi)待遇問(wèn)題。既然政府給的錢(qián)少，醫(yī)院要正常運(yùn)轉(zhuǎn)，只能在病人身上動(dòng)腦筋，而這樣做的結(jié)果，一是加重病人負(fù)擔(dān)，二是加深醫(yī)患之間的矛盾。要解決這一大難題還得靠改革，靠發(fā)展經(jīng)濟(jì)，讓改革的紅利惠及絕大多數(shù)人，否則，“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，負(fù)擔(dān)重的仍然是普通消費(fèi)者。