施慧亭

河南新密市中醫(yī)院神經(jīng)外科 新密 452370

高血壓性腦出血為中老年人常見疾病之一，致殘率及病死率較高。大腦半球出血量超過(guò)40 mL的患者，手術(shù)治療預(yù)后較好，而中少量(20～40)ml高血壓性腦出血患者，雖通過(guò)保守治療絕大多數(shù)預(yù)后良好，但神經(jīng)功能的預(yù)后卻不能令人滿意［1］。2010－05—2013－05，我們對(duì)88例中少量高血壓性腦出血患者，分別采用立體定向穿刺置管引流術(shù)和常規(guī)手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例患者中男46例，女42例;年齡46～70歲，平均(58.1±2.5)歲。病例選擇均符合:(1)診斷確切的高血壓腦出血，血腫量20～40 mL，出血部位基底節(jié)區(qū)，血腫沒有破入腦室。(2)沒有腦疝發(fā)生。(3)沒有手術(shù)禁忌證。將88例患者隨機(jī)分為立體定向手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組，各44例。2組患者在年齡、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 立體定向手術(shù)組:局麻下安裝立體定向儀框架。在CT的引導(dǎo)下行立體定向定位出靶點(diǎn)，采用顱內(nèi)血腫碎吸器進(jìn)行手術(shù)。安裝定向框架后進(jìn)行CT掃描，選定血腫靶點(diǎn)層面，測(cè)出X、Y、Z三維坐標(biāo)系數(shù)，核對(duì)坐標(biāo)系數(shù)后再安裝定位弓及導(dǎo)向器。用顱骨鉆鉆孔，將導(dǎo)向器送至靶點(diǎn)，試抽見黑色血液后，緩慢抽出血腫量的60%。若為血塊則需更換碎吸導(dǎo)向管，將血塊碎吸出。將碎吸導(dǎo)向管拔出后，置硅膠引流管低壓沖洗并注入凝血酶止血，無(wú)菌包扎。術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查患者顱腦CT，向殘余血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫外引流治療。將3～5萬(wàn)單位尿激酶溶入5 ml生理鹽水中注入血腫腔內(nèi)，閉管留置約2 h后，開放引流血液，1～2次/d，直至復(fù)查CT血腫不足5 ml為止。術(shù)后處理:保持患者血壓穩(wěn)定，根據(jù)血壓情況給予硝苯地平緩釋片，必要時(shí)使用硝普鈉或硝酸甘油降壓。控制患者顱內(nèi)壓增高，以減少較高顱壓所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。防止尿路感染，定期沖洗尿管，酌情使用抗生素。防止肺部感染，早期可氣管切開，有利于排痰。防止消化道出血，可早期使用抗酸藥物。注意應(yīng)激性血糖升高，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時(shí)使用胰島素治療。常規(guī)手術(shù)組:根據(jù)CT結(jié)果選擇血腫最大層面，距頭皮最薄部位為手術(shù)切口。電鉆鉆顱后咬骨鉗擴(kuò)大骨孔成直徑約3 cm骨窗，將硬腦膜切開。無(wú)血管區(qū)皮層造瘺2 cm，直達(dá)血腫腔。手術(shù)顯微鏡下清除血腫并止血，血腫腔置管引流。術(shù)后處理同立體定向手術(shù)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用來(lái)表示，數(shù)據(jù)差異采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間差異采用組間t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 兩組患者治療前、后1天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，立體定向手術(shù)組術(shù)后第7、14、21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較常規(guī)手術(shù)組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 立定向手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表1 2組患者不同時(shí)期神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(ˉ±s)

表1 2組患者不同時(shí)期神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(ˉ±s)

注:與常規(guī)手術(shù)組相比，*P＜0.01

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表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者病死率比較 立體定向手術(shù)組死亡1例(2.27%)，常規(guī)手術(shù)組死亡6例(13.64%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.8801，P ＜0.05)。

3 討論

高血壓性腦出血病死率較高［2］，且在短時(shí)間內(nèi)會(huì)形成具有一定占位效應(yīng)的血腫，可引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高。再加上血腫釋放的血管活性物質(zhì)如激肽、組胺等收縮血管，加重周圍腦組織的缺血，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死。手術(shù)目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少各種可引起腦損害的因素，防止及減輕一系列出血后繼發(fā)性病理生理變化，最大程度保留患者腦功能，挽救患者生命［3］。

目前，保守治療尚缺乏能夠促進(jìn)血腫迅速溶解吸收的有效藥物，病死率和致殘率較高。常規(guī)開顱手術(shù)雖能夠徹底清除腦內(nèi)血腫及壞死腦組織，止血可靠，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后病死率較高且存活者遠(yuǎn)期效果不理想。近年來(lái)，隨著立體定向儀等設(shè)備的應(yīng)用，手術(shù)方式得到改進(jìn)且時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果較好［4］。本組結(jié)果顯示，立體定向手術(shù)組第7、14、21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分較常規(guī)手術(shù)組比較顯著減少，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著低于常規(guī)手術(shù)組，顯著低于常規(guī)手術(shù)組。立表明體定向穿刺置管引流術(shù)治療中少量高血壓性腦出血療效顯著，安全簡(jiǎn)便，值得在臨床上應(yīng)用。

［1］ 萬(wàn)鵬，肖鵬，郭盛.開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的比較［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(27):39.

［2］ 蘇里，張春陽(yáng)，張震軍，等.不同外科方案治療高血壓腦出血的臨床觀察［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26(5):62－64.

［3］ 孫晟.微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血112例療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(28):4975－4976.

［4］ 陳維杰，張俊功，徐厚池，等.立體定向穿刺置管引流術(shù)治療中少量高血壓性腦出血的臨床效果分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(8):1 026－1 028.