王兵站 廖文波

1)河南通許縣人民醫(yī)院脊柱外科 通許 475400 2)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 遵義 563003

腰椎間盤(pán)突出(lumbar disc herniation，LDH)傳統(tǒng)的手術(shù)方式是后路椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。2003年德國(guó)Hooglang教授采用經(jīng)椎間孔入路，切除下位椎體上關(guān)節(jié)突，在內(nèi)窺鏡直視下采用“outside－in”的方法切除椎間盤(pán)組織，即TESS技術(shù)。理論上應(yīng)用TESS技術(shù)可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無(wú)關(guān)，即便是椎管內(nèi)向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過(guò) TESS技術(shù)取出［1］。2011－08—2012－08，我院應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)治療LDH 35例，并進(jìn)行1年的隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男23例，女12例;年齡22～65歲，平均年齡41.6歲。術(shù)前均表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛突出節(jié)段:L5/S111例，L4/519例，L3/45例，均為單間隙突出。結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)檢查，所有患者術(shù)前診斷明確，同時(shí)無(wú)發(fā)育、退變或其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄，無(wú)腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫。經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，將小體位床墊墊于患者腰部，使腰椎側(cè)屈。椎間盤(pán)突出在L2/3、L3/4水平，穿刺點(diǎn)選擇旁開(kāi)中線10 cm進(jìn)入。如椎間盤(pán)突出在L4/5、L5/S1水平，穿刺點(diǎn)選擇旁開(kāi)中線12～14 cm進(jìn)入。穿刺針與冠狀面成10°～25°角。確定皮膚穿刺點(diǎn)，局部麻醉采用0.5%的利多卡因行關(guān)節(jié)突麻醉，麻醉針應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)突骨質(zhì)周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內(nèi)，以免造成神經(jīng)根完全阻滯麻醉。插入一18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)，在18G的針里插入一21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤(pán)內(nèi)注入2 ml與青蘭胭脂紅混合的對(duì)比顯影液，青蘭胭脂紅通常把髓核染成藍(lán)色或藍(lán)綠色，首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。準(zhǔn)確的穿刺位置:正位X線透視見(jiàn)穿刺針位于椎弓根內(nèi)緣，此時(shí)穿刺針針尖位于椎間盤(pán)后緣。穿刺點(diǎn)皮膚做長(zhǎng)約6 mm的手術(shù)切口，沿導(dǎo)針逐級(jí)插入套管向外擴(kuò)張軟組織，用環(huán)鋸擴(kuò)椎間孔，放置工作套管。插入椎間孔鏡，用含慶大霉素8萬(wàn)單位比500 ml生理鹽水的液體沖洗，雙極射頻止血及擴(kuò)大纖維環(huán)裂口。用鏡下髓核鉗取出突入椎管的髓核組織。檢查神經(jīng)根減壓充分后，沖洗，止血，粘貼手術(shù)切口。術(shù)前30 min及術(shù)中預(yù)防性靜脈滴注光譜抗生素各1次，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進(jìn)性增加活動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天，術(shù)后3、6個(gè)月隨訪時(shí)采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者腰椎、腿疼進(jìn)行評(píng)定，記錄評(píng)分結(jié)果。術(shù)后6月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者腰椎功能改善情況。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu):無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制。良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂(lè)?？?功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式。差:癥狀無(wú)改變，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腰痛VAS評(píng)分分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組無(wú)血管、神經(jīng)損傷，無(wú)硬脊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間58～136 min，平均80 min。術(shù)中出血量10～35 ml，平均15 ml。術(shù)后腰痛及下肢放射性痛明顯緩解。術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下即可下地活動(dòng)，術(shù)后1周左右出院。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.9個(gè)月。6例患者出現(xiàn)一過(guò)性下肢痛覺(jué)過(guò)敏，經(jīng)保守治療1周后癥狀緩解。術(shù)后第1天，術(shù)后3、6個(gè)月的腰痛、腿痛VAS評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。按照MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)15例，良16例，可4例，優(yōu)良率88.6%。術(shù)后12例行影像學(xué)復(fù)查，突出椎間盤(pán)消失或明顯回縮。

表1 35例患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰痛疼痛的VAS評(píng)分(±s)

表1 35例患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰痛疼痛的VAS評(píng)分(±s)

時(shí)間 腰痛VAS評(píng)分 腿痛VAS 8.5 ±1.3 8.9 ±1.7術(shù)后第1 天 3.6 ±1.1 2.6 ±0.5術(shù)后 3 個(gè)月 2.1 ±1.4 1.9 ±0.4術(shù)后6個(gè)月評(píng)分術(shù)前1.8 ±1.1 1.6 ±0.3

3 討論

3.1 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下行椎間盤(pán)切除術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)及其適應(yīng)證 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一種經(jīng)椎間孔入路的微創(chuàng)脊柱外科的手術(shù)，損傷小，療效較好。TESS技術(shù)使用內(nèi)窺鏡直接經(jīng)過(guò)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，這也是TESS技術(shù)與YESS技術(shù)的最大不同。手術(shù)過(guò)程中，使用不同直徑的椎間孔環(huán)鉆逐級(jí)去除下位椎體的上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大手術(shù)入口，然后使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械置入椎管內(nèi)硬膜外間隙，鏡下切除突出的椎間盤(pán)組織。TESS技術(shù)的適應(yīng)證為L(zhǎng)asègue實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或伴有馬尾神經(jīng)綜合征的LDH患者。TESS技術(shù)也可用于治療部分椎管狹窄、椎間孔狹窄及椎間盤(pán)源性疼痛。從理論上講應(yīng)用TESS技術(shù)可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無(wú)關(guān)。即便是椎管內(nèi)向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過(guò)TESS技術(shù)取出。Hoogland等［2］設(shè)計(jì)了一套直徑不同的椎間孔鉸刀，通過(guò)逐級(jí)鏟除責(zé)任間隙下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔把工作套管置入椎管，在椎間孔內(nèi)窺鏡輔助下，經(jīng)硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤(pán)髓核組織。Schubert等［3］應(yīng)用該技術(shù)治療611例LDH患者，588例隨訪兩年，優(yōu)良率95.3%，復(fù)發(fā)率為3.6%。新橋醫(yī)院骨科采用椎間孔鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥245例，并與同期采用椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)(MED)治療LDH 216例進(jìn)行對(duì)比研究，具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕，可以早期下地活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)［4］。采用該技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于可直接取出游離于椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織［5］。但是管道完全進(jìn)入椎管，對(duì)于退變的椎間盤(pán)組織處理相對(duì)困難，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。

3.2 TESS技術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及手術(shù)注意要點(diǎn) 神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂是TESS技術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。最常見(jiàn)的神經(jīng)激惹往往發(fā)生在通過(guò)手術(shù)入路放置器械的過(guò)程中。硬膜囊的撕裂多由于術(shù)者器械使用不當(dāng)。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的發(fā)生率分別為2%和1.1%。TESS技術(shù)出血與感染的發(fā)病率都比較低，出血多由于術(shù)中在椎間孔附近操作損傷根動(dòng)脈引起腹膜后血腫［7］。因此要求外科醫(yī)生在術(shù)前要根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)資料制定嚴(yán)格的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中操作細(xì)心、輕柔，隨時(shí)清楚的了解解剖層次，對(duì)保證手術(shù)的順利進(jìn)行尤其重要。術(shù)中未能按照術(shù)前計(jì)劃順利取出致壓物，致使減壓不充分及復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于突出物游離進(jìn)入椎管及中央型椎間盤(pán)突出癥患者。另外術(shù)者忽視進(jìn)一步探查神經(jīng)根周邊或工作通道根本無(wú)法到達(dá)突出物也是造成減壓不充分的原因。手術(shù)過(guò)程中的體位及麻醉問(wèn)題是非常重要的，推薦體位為側(cè)臥位。推薦局部麻醉，可以隨時(shí)和患者進(jìn)行交流，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，使患者在術(shù)中獲得更好的順應(yīng)性。麻醉穿刺針應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)突骨質(zhì)周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內(nèi)，以免造成神經(jīng)根的完全阻滯［8］。

3.3 TESS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較小，患者在清醒的狀態(tài)下，可以隨時(shí)與其進(jìn)行交流，保證手術(shù)的安全性。手術(shù)創(chuàng)傷小，皮膚切口6 mm，不破壞椎旁肌、韌帶，不影響脊柱的穩(wěn)定性。目前中央型椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間盤(pán)鈣化仍然是TESS技術(shù)的禁忌證。TESS技術(shù)要求術(shù)者對(duì)椎間孔區(qū)域的局部解剖應(yīng)熟練掌握，要有空間立體定位和手眼配合能力，并不斷地練習(xí)才可能達(dá)到熟練操作。對(duì)患者的順應(yīng)性要求較高，對(duì)年老體弱和順應(yīng)性差的患者要慎重考慮。反復(fù)的透視也增加了醫(yī)務(wù)人員接觸射線的風(fēng)險(xiǎn)。TESS技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡直，初學(xué)者和專家的實(shí)際手術(shù)操作臨床療效也有很大的差距。

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