梅振海 嚴(yán)家來 張大彩

1 中鐵四局集團(tuán)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽省合肥市 230023； 2 安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）廣泛分布于自然界，是臨床標(biāo)本中常見的細(xì)菌，該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，但在住院患者中可高達(dá)20%，是引起社區(qū)感染和醫(yī)院感染的除大腸埃希菌以外的最重要的條件致病菌，隨著β－內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗菌素的廣泛使用，細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（Extended－spectrumβlactamases，ESBLs）和頭孢菌素酶（Cephalosporinase，CSase）以及氨基糖苷類修飾酶（Aminoglycosides modification enzyme，AMEs）等逐年增加，對常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率近期逐年增高，且多耐藥性菌株（Multidrug resistant，MDR）的不斷增加常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療的失敗和病程遷延［1，2］。為了解其耐藥性流行情況，對本院2011年1月－2013年12月152株肺炎克雷伯菌感染病例進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥和控制其耐藥性的發(fā)展提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 152株肺炎克雷伯菌分離自2011年1月－2013年12月期間中鐵四局集團(tuán)中心醫(yī)院住院患者的痰、咽拭子、尿液、創(chuàng)口分泌物、血液等各類標(biāo)本（同一患者住院期間重復(fù)分離到的藥敏結(jié)果一致的菌株除外）。其中ICU 65例，內(nèi)科（內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三）共48例，外科（外一、外二）共25例，其他科室14例。其中男93例，女59例，年齡34～87歲，平均年齡63.4歲。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，產(chǎn)品編號BZW23146；肺炎克雷伯菌ATCC700603，產(chǎn)品編號BZW23109，購自南京便診生物科技有限公司。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏分析 菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司API鑒定板條進(jìn)行鑒定及ATB NEW鑒定系統(tǒng)。藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品，在有效期內(nèi)使用并進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。血液增菌培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)及ESBLs初篩、確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：采用K－B紙片瓊脂擴(kuò)散法檢測細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，經(jīng)35℃孵育16～18h觀察結(jié)果。檢測細(xì)菌的抑菌環(huán)，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）來報告結(jié)果，本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計中為引起臨床的注意，把中介（I）記為耐藥（R）；頭孢他啶抑菌環(huán)直徑≤22mm或頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑≤27mm提示可能產(chǎn)生ESBLs；頭孢噻肟、頭孢噻肟／克拉維酸鉀和頭孢他啶、頭孢他啶／克拉維酸鉀兩組中任何一組加克拉維酸鉀比不加克拉維酸鉀的抑菌環(huán)直徑增大值≥5mm即為產(chǎn)ESBLs。K－B法藥敏試驗(yàn)操作和結(jié)果判斷按照 CLSI2008年標(biāo)準(zhǔn) M100－S18進(jìn)行［3，4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用細(xì)菌藥敏分析軟件 Whonet5.4和χ2檢驗(yàn)對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌檢出株數(shù)及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率 2011－2013年共檢出肺炎克雷伯菌152株，2011年47株，2012年51株，2013年54株。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率在2011年為23.4%（11／47）；2012 年 為 35.3% （18／51）；2013 年 為50.0%（27／54），逐年上升。產(chǎn) ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2012年檢出率較2011年無顯著性差異（χ2＝1.66，P＞0.05），2013年檢出率較2012年無顯著性差異（χ2＝2.32，P＞0.05），2013年檢出率較2011年上升趨勢差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.57，P＜0.01）。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 藥敏結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對亞安培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、拉氧頭孢、頭孢西丁高度敏感，對其他抗菌藥物的耐藥率在50%以上，對三代頭孢耐藥率為81.9%～100%，加用酶抑制劑克拉維酸后，耐藥率明顯下降。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對14種抗菌藥物的耐藥率逐年上升，值得警惕。見表1。產(chǎn)ESBLs菌株和不產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌除對亞胺培南100%敏感外，對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢噻肟／克拉維酸、頭孢他啶、頭孢他啶／克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、復(fù)方新諾明、阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，除拉氧頭孢、阿米卡星兩組耐藥率無顯著性差異外，其余組耐藥率均有顯著性差異（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表1 2011－2013年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥性比較

3 討論

肺炎克雷伯菌引起的感染和傳播已經(jīng)引起全世界的關(guān)注，自1982年在英格蘭檢出第1例產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌后，世界各地不斷有新的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌被檢出。本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)，本院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的分離率在2011年為23.4%，2012年為35.3%，2013年為50.0%，產(chǎn)ESBLs菌株的分離率逐年增加，這也說明了產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌在中國以及其他亞洲國家高流行的狀況［5］；與李耘、呂媛等報道的我國2009－2011年為48.9%的分離率［6］相比較，則本地區(qū)滯后2年。從表2可以看出，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對亞安培南、五代頭孢、拉氧頭孢高度敏感，對阿米卡星、四代頭孢、環(huán)丙沙星敏感度也較高。對其他抗菌藥物的耐藥率在50%以上，顯示多重耐藥的特點(diǎn)，對二、三代頭孢耐藥率為81.9%～100%，加用酶抑制劑克拉維酸后，耐藥率降為9.1%～26%，與植志勇、張春玲報道的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥情況大致相同，略有差異［7，8］，可能與地域差異及各醫(yī)院臨床用藥習(xí)慣有關(guān)。因此，對產(chǎn)ESBLs菌株的治療首選碳青霉烯類和頭霉素類；次選含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物如頭孢他啶／克拉維酸；阿米卡星也具有一定的抗菌活性。由于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對三代頭孢和氨曲南可能出現(xiàn)體外敏感體內(nèi)耐藥的現(xiàn)象，因此，NCCLS建議臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報告所有產(chǎn)ESBLs菌株對全部青霉素、頭孢菌素和氨曲南耐藥［9］。不產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對二代頭孢耐藥率較高，對三代頭孢耐藥率尚可，對其余均較敏感，因此檢測ESBLs很有意義，微生物室進(jìn)行耐藥監(jiān)測時要把兩者分開，從而避免以菌種來統(tǒng)計耐藥率而掩蓋其耐藥特性的真實(shí)表達(dá)［10］。

表2 2011－2013年產(chǎn)ESBLs的KPN和不產(chǎn)ESBLs的KPN耐藥性的比較〔n（%）〕

肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶、碳青酶烯酶、氨基糖苷鈍化酶、耐酶抑制劑β內(nèi)酰胺酶等）、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、9yrAt parC基因變異、抗菌藥物主動外排等，產(chǎn)ESBLs是肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。據(jù)汪復(fù)等報道肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率已接近3%［11］，近年來國內(nèi)出現(xiàn)了碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，以肺炎克雷伯菌最為常見［12，13］，肺炎克雷伯菌的泛耐藥菌株（PDR）在2008年為0.6%，2009年為1.8%，2011年為3.8%，2012年為2.3%。但中鐵四局集團(tuán)中心醫(yī)院所檢出的菌株對亞胺培南均敏感，這可能與本院相對大醫(yī)院較少使用高效廣譜抗生素有關(guān)。

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，具有傳播性，可以從一個產(chǎn)酶菌株轉(zhuǎn)移到另一個敏感菌株，使敏感菌變成耐藥菌，院內(nèi)可以通過患者醫(yī)護(hù)之間互相傳播，此外，轉(zhuǎn)院患者也增加了ESBLs菌株傳播的機(jī)會，這可能是產(chǎn)ESBLs菌株分離率逐年增加的重要原因。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有2株菌來自住在同一病房的一對老年夫婦，均為產(chǎn)ESBLs菌株，其生化反應(yīng)和藥敏實(shí)驗(yàn)是相同的，極有可能屬于同一菌株感染，經(jīng)頭孢他啶治療無效后改用亞胺培南／西司他丁治愈。產(chǎn)ESBLs菌株的分離率逐年增加與住院時間長、三代頭孢菌素的濫用、侵入性導(dǎo)管、年齡等因素有關(guān)。高分離率導(dǎo)致高耐藥率和高傳播速度，形成惡性循環(huán)。臨床用藥需根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)合理用藥，經(jīng)驗(yàn)性用藥往往會延誤病情和抗生素的濫用，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，使耐藥形勢日益嚴(yán)峻。因此需要限制三代頭孢的濫用。

基于以上現(xiàn)狀，微生物室應(yīng)加強(qiáng)對肺炎克雷伯菌耐藥性的檢測和耐藥性變遷的監(jiān)測，把ESBLs的檢測作為常規(guī)工作，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，院感科需強(qiáng)化預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)多重耐藥菌的管理和宣傳，提高醫(yī)護(hù)人員對ESBLs的認(rèn)識，以控制ESBLs菌株的播散和流行。

［1］金志剛，方璐，王琴.2009－2011年肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯酶檢測及耐藥性分析〔J〕.中華臨床感染病雜志，2012，5（3）：172－174.

［2］楊朵，王占偉，等.肺炎克雷伯菌藥敏分析及其超廣譜β內(nèi)酰胺酶基因分型研究〔J〕.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（7）：612.

［3］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程〔M〕.第3版 .南京：東南大學(xué)出版社，2006：919.

［4］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for antimicrobial Susceptibility testing，eighteenth informational supplement.CLSI document M100－S18〔S〕.Clinical and Laboratory Standards Institute.Wayne，Pennsylvania，2008，28（1）：1－181.

［5］Jean SS，Hsueh PR.High burden of antimicrobid resistance in Asia〔J〕.Int J Ahtimicrob Agents，2011，37（2）：192－194.

［6］李耘，呂媛，薛峰，等.我國2009至2010年 MOHNARIN項(xiàng)目臨床分離常見病原菌的耐藥監(jiān)測〔J〕.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（1）：67－87.

［7］植志勇.產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶菌的分離率及耐藥性分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（18）：103－104.

［8］張春玲.產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的檢測及耐藥分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（8）：158.

［9］National committee for clinical laboratory standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；twelfth informational supplement M100－S12〔S〕.Pennsylvania，NCCLS，2002：1－133.

［10］林紅燕，葉曉光，魏衍超.產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶耐藥譜3年的變遷〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（9）：868－870.

［11］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測〔J〕.中國感染與化療雜志，2010，10（5）：325－334.

［12］楊青，鄒艷萍，單志明，等.聯(lián)合使用抗菌藥物對產(chǎn)KPC－2酶肺炎克雷伯菌的影響〔J〕.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（11）：984－987.

［13］趙鋒，林潔，蔣琰，等.碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶及流行性研究〔J〕.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2012，32（9）：783－784.