葛世偉，何先弟，張愛琴，葉向紅，劉云

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房，安徽 蚌埠 233004；3.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210002）

腸道功能的恢復(fù)，是腹腔感染治療成功的標(biāo)志之一，但腹腔感染的患者存在消化與吸收功能障礙的難題，而經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)可解決大部分腸道運(yùn)動功能障礙與上消化道病變的營養(yǎng)支持難題［1－2］。然而，危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中可能出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，影響能量的獲得，也與患者高病死率密切相關(guān)［3－5］。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評定標(biāo)準(zhǔn)各家亦不統(tǒng)一，我國通常使用的標(biāo)準(zhǔn)是患者12h胃殘留量＞1200ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等［6］。本研究擬評價(jià)腹腔感染患者經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，分析影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的相關(guān)因素，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2012年1－10月入住我院普通外科ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)的腹腔感染患者，原發(fā)病為腸瘺、急性重癥胰腺炎及腹部外傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）使用復(fù)爾凱鼻空腸管（荷蘭紐迪西亞公司）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥5d；（4）機(jī)械通氣時(shí)間≥72h；（5）簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能衰竭；（2）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；（3）預(yù)期壽命＜5d或確診腦死亡；（4）拒絕參與或參加了另一個(gè)臨床研究。共67例患者入選本研究，男44例，女23例，年齡22～79歲，平均年齡（51.22±20.83）歲。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法 患者入室后，血流動力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道有功能時(shí)，在24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，統(tǒng)一使用鼻空腸管，通過內(nèi)鏡或X線放置鼻腸管到空腸。在實(shí)施飲食前，使用腹部平片來確認(rèn)腸內(nèi)營養(yǎng)管的適當(dāng)位置，病情許可則保持患者在半臥位（30°～45°），腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為百普力、能全力（荷蘭紐迪西亞公司），使用營養(yǎng)泵24h持續(xù)輸注，輸液恒溫器控制溫度在39～40℃。目標(biāo)喂養(yǎng)量設(shè)定在25kcal／（kg·d），氮的攝入是0.2g／（kg·d）。腸內(nèi)營養(yǎng)按擬定方案執(zhí)行，開始時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑15 ml／h，如果沒有中度或重度不耐受癥狀存在則調(diào)整速度如下：12h后調(diào)至30ml／h；24h后調(diào)至45ml／h；36h后調(diào)至60ml／h；保持60ml／h的速度24h；在確?；颊吣褪芎螅?2h上調(diào)速度15ml／h，直到實(shí)現(xiàn)能量目標(biāo)。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評定標(biāo)準(zhǔn) 從腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的第1天開始，連續(xù)觀察直至患者出現(xiàn)以下結(jié)局：（1）轉(zhuǎn)科、出院或死亡；（2）停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)改用其他營養(yǎng)支持方式；（3）使用腸內(nèi)營養(yǎng)超過21d。依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個(gè)等級：（1）耐受性良好，沒有表1中任何不耐受的癥狀出現(xiàn)；（2）耐受性中等，出現(xiàn)表1中的任一不耐受的癥狀，但經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)；（3）不耐受，出現(xiàn)表1中的任一不耐受的癥狀，經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，須停止腸內(nèi)營養(yǎng)。耐受性評定每6h進(jìn)行1次。腹內(nèi)壓（intra－abdominal pressure，IAP）通過測量膀胱壓（intra－vesical pressure，IVP）來間接反映。測量時(shí)遵守世界腹腔間室綜合征協(xié)會提出的操作要點(diǎn)：（1）用 mmHg表示IAP值；（2）呼氣末讀取IVP值；（3）取仰臥位；（4）髂嵴水平的腋中線為零點(diǎn)；（5）膀胱排空后注入生理鹽水25ml（20kg以下兒童為1ml／kg），注水過多將導(dǎo)致IVP偏高；（6）注水30～60s后，待膀胱松弛再測量IVP；（7）無腹肌緊張下測量；（8）械通氣患者應(yīng)暫脫機(jī)再測量。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受評定表

1.2.3 監(jiān)測內(nèi)容 記錄患者年齡、性別、身高、體重、診斷、既往史等，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量，24h后完成首次急性生理功能和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。1985 年Knaus等［7］提出了 APCAHEⅡ評分，APACHEⅡ由急性生理學(xué)評分（acute physiology score，APS）、年齡及慢性健康狀況評分（chronic health score，CHS）3部分組成。APS包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH 值、血清中 Na＋、K＋濃度、肌酐濃度、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及GCS昏迷指數(shù)等12項(xiàng)參數(shù)，APACHEⅡ的總值為0～71分，評分可在患者資料收到后進(jìn)行，各項(xiàng)值可用同1d內(nèi)的最差值，分值越高說明病死率越高。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會于1994年制定了SOFA評分，由呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)和腎臟六大系統(tǒng)組成，SOFA的總值為0～24分，每日評估時(shí)應(yīng)采取每日最差值，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差［8］。觀察并記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、每日腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、相關(guān)治療及藥物使用、實(shí)驗(yàn)室檢查及腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的耐受情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；組間方差不齊時(shí)用Satterthwaite校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析耐受性的影響因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔感染患者經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受評定 本研究患者開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間最早為入住ICU的24h內(nèi)，最晚為第7天，平均為（51.36±38.73）h。結(jié)果有42例占62.7%患者耐受性良好，實(shí)施過程順利，25例占37.3%出現(xiàn)了不耐受的現(xiàn)象。平均出現(xiàn)不耐受時(shí)間為（2.46±1.97）d，高峰出現(xiàn)在開始腸內(nèi)營養(yǎng)3d內(nèi)。在出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)的25例患者中，10例耐受性中等，經(jīng)減慢滴速、更換營養(yǎng)制劑等處理后，不耐受好轉(zhuǎn)繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)。耐受性差的15例中，6例患者改用腸外營養(yǎng)（PN），3例使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，2例于不耐受期間轉(zhuǎn)科，4例于不耐受期間死亡。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間、腹內(nèi)壓、血清白蛋白、前白蛋白水平、體質(zhì)指數(shù)是影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的重要因素，P＜0.05，見表2。再將單因素分析篩選出各因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，APACHEⅡ評分、SOFA評分、開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間、腹內(nèi)壓是影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性的主要因素，P＜0.05，見表3。

2.3 患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性對于喂養(yǎng)及營養(yǎng)狀況的影響 對于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性不同的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始速度和量并沒有差異，但達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間和最大速度差異較明顯，C反應(yīng)蛋白、葡萄糖和血紅蛋白也存在差異。見表4。

3 討論

3.1 腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生現(xiàn)狀 本研究顯示，喂養(yǎng)不耐受在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施后的不同時(shí)段均可出現(xiàn)，但高峰期集中在腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的72 h內(nèi)，在此期間內(nèi)共有17例發(fā)生，占總發(fā)生例數(shù)的68%。其中，腹瀉占總發(fā)生例數(shù)的51.4%，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，腹脹占總發(fā)生例數(shù)的38.2%，且同時(shí)伴有腹內(nèi)壓的增高。單純的嘔吐、高胃殘留量及誤吸則發(fā)生較少，可能與跨幽門的空腸喂養(yǎng)方式有關(guān)。

表2 腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性的單因素分析（n）

表3 腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性影響因素的Logistic回歸分析（n＝67）

表4 腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性對于喂養(yǎng)及營養(yǎng)狀況的影響（）

表4 腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性對于喂養(yǎng)及營養(yǎng)狀況的影響（）

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 疾病嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分＞20分或SOFA評分＞10患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率要明顯高于APACHEⅡ評分≤20分和SOFA評分≤10的患者，說明疾病的嚴(yán)重程度是影響腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的重要因素。黎介壽認(rèn)為［9］，損害腸黏膜屏障的最主要因素是腸黏膜供血與供氧的不足。我們認(rèn)為，腹腔感染特別是腸系膜血管根部周圍間隙的感染所致的腸道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要原因和機(jī)制。護(hù)理對策：對于剛?cè)胧业母骨桓腥净颊邞?yīng)及時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評分和SOFA評分以了解疾病的嚴(yán)重程度，在患者治療過程中需定期進(jìn)行評分，同時(shí)要特別重視早期判斷和及時(shí)引流腹腔感染，是預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要措施，也是腸內(nèi)營養(yǎng)得以正常使用的基礎(chǔ)。

3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間＞72h，但≤72h的患者發(fā)生不耐受的比例明顯低于前者。謝民民［10］研究表明危重癥患者早期給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者的免疫功能，降低感染的發(fā)生率。但大多數(shù)危重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)各種胃腸道不耐受的癥狀［11］。對策：患者入室后，在充分復(fù)蘇和血流動力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道有功能時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于腸缺血再灌注的腹腔感染患者，可適當(dāng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間，并注意腸內(nèi)營養(yǎng)使用期間患者的耐受情況，以防不耐受的發(fā)生。

3.2.3 腹內(nèi)壓 本次調(diào)查顯示，腹內(nèi)壓＞15mmHg患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯要高于腹內(nèi)壓≤15mmHg患者不耐受的發(fā)生率。有研究［12，13］顯示，腹高壓和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性之間存在相關(guān)性，APACHEⅡ評分13～14分腹內(nèi)壓14mmHg患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高風(fēng)險(xiǎn)，腹內(nèi)壓11mmHg以下的患者則往往能夠耐受。多元回歸分析顯示，腹內(nèi)壓基線值和APACHEⅡ評分具有高度敏感性和特異性，能夠最終預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，并建立準(zhǔn)確的預(yù)測模型，使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到80.3%。但上述研究所提及的預(yù)測模型是否科學(xué)實(shí)用，則有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。對策：對于腹腔感染患者應(yīng)加強(qiáng)腹內(nèi)壓的監(jiān)測，特別是腹內(nèi)壓基線值的測量，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者APACHEⅡ評分綜合考慮，以預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，做出相應(yīng)護(hù)理措施。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性對于患者能量供給和營養(yǎng)狀況的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，耐受和不耐受患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)的起始速度和量并沒有差異，但在使用的過程中由于患者耐受性不同，導(dǎo)致患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、最大速度和相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)有顯著性差異，說明喂養(yǎng)不耐受是腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足的重要原因之一。

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