王 靜，曹利群，王桂琴

青光眼最典型的表現(xiàn)是視神經(jīng)乳頭的凹陷性萎縮和視野的缺損縮小，如不及時(shí)采取有效的治療，視野可以全部喪失甚至失明［1]，是一類不可逆的致盲眼病，必須早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。青光眼的治療包括藥物、手術(shù)和激光治療。其中要通過藥物治療達(dá)到眼壓控制平穩(wěn)及視功能穩(wěn)定，需要臨床醫(yī)師的合理用藥，同時(shí)也需要患者有良好的用藥依從性。許多研究表明患者的依從性是預(yù)防青光眼視力損害的重要因素［2-3]。筆者探討了用藥依從性與青光眼進(jìn)展的關(guān)系，并分析相關(guān)干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2009年10月至2012年5月在我院就診的青光眼患者78人136眼。選取標(biāo)準(zhǔn):均已確診為青光眼，其中男性40例，女性38例;年齡22～78歲。原發(fā)性開角型青光眼30人49眼，慢性閉角型青光眼48人87眼。

1.2 方法 (1)問卷資料:包括性別、年齡、認(rèn)知程度(對(duì)青光眼危害有詳細(xì)了解、一知半解和基本不了解)、發(fā)病時(shí)間、用藥及用藥時(shí)間等。(2)眼壓測(cè)量:非接觸眼壓計(jì)測(cè)壓法，采用TOPCONG公司的CT-80眼壓計(jì)測(cè)量患者的坐位眼壓。(3)視野檢查:自動(dòng)視野計(jì)檢查(OCTOPUS 101視野計(jì)，G2程序，59位點(diǎn)，點(diǎn)間距離為6°，檢查范圍為0°～60°)。根據(jù)用藥依從性將患者分為3組:A組(依從性好):嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，51人94眼;B組(依從性一般):基本遵守醫(yī)囑，有時(shí)忘記點(diǎn)藥，18人31眼;C組(依從性差):感覺眼部不舒服時(shí)用藥，沒感覺時(shí)不用藥，9人11眼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0雙向無序卡方檢驗(yàn)對(duì)3組患者患眼的眼壓控制情況進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組 眼壓正常(10～21 mmHg)的有41人76眼，其中有31人58眼2年內(nèi)視野無變化，6人11眼視野縮小變化 ＜6°，2人3眼視野縮小變化6°～12°，2人4眼視野略好轉(zhuǎn)。眼壓略高(21～24 mm-Hg)的有10人18眼，視野變化6°～18°。

2.2 B組 眼壓正常(10～21 mmHg)的有13人23眼，2年內(nèi)視野變化0°～6°，眼壓時(shí)高時(shí)低眼壓測(cè)定值波動(dòng)在10～24 mmHg的有5人8眼，其中2人2眼視野變化6°～12°，在半年內(nèi)急劇下降的有3人6眼視野改變24°～54°。

2.3 C組 眼壓正常(10～21 mmHg)的有3人3眼視野變化6°～12°，1人2眼眼壓波動(dòng)(19～29 mmHg)視野變化12°～18°。導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作眼壓＞50 mmHg的有5人6眼，視野變化24°～54°。

2.4 眼壓控制結(jié)果 將眼壓平穩(wěn)定為陰性，眼壓波動(dòng)定為陽性，3組患者眼壓控制結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.0907，P ＜0.05)，見表1。

表1 不同用藥依從性組間眼壓控制結(jié)果比較(眼)

2.5 視野的變化 將視野改變范圍＜6°定為陰性，≥6°定為陽性，3組患者視野變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.858，P ＜0.01)，見表2。

表2 不同用藥依從性組間視野改變比較(眼)

3 討論

青光眼已成為主要公眾健康問題，患者必須充分了解本病的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸并理解治療方案本身意義才能遵守它。

依從性指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)囑一致的行為。依從性對(duì)治療成功與否具有重要意義。正確的藥物治療方法是疾病得到良好控制的前提，若患者不服從醫(yī)囑，不能按規(guī)定用藥，則不能達(dá)到預(yù)期的目的和效果，既浪費(fèi)藥品資源，又增加藥物不良反應(yīng)，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從本研究結(jié)果可見:依從性好的A組，眼壓正常的占80%，眼壓波動(dòng)的占20%，無青光眼急性發(fā)作，視野變化范圍在＜6°的患眼占78%，視野變化范圍≥6°的占22%。依從性一般的B組眼壓正常的占74%，眼壓波動(dòng)占26%，視野變化范圍 ＜6°的占78%，視野變化≥6°的患眼占22%。依從性差的C組眼壓正常的占27%，眼壓波動(dòng)占73%，視野變化≥6°的患眼占100%。其中青光眼急性發(fā)作的占55%。根據(jù)眼壓控制情況結(jié)果可以看出，C組眼壓控制最不理想，與A組和B組間的差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明青光眼患者藥物依從性與眼壓控制情況密切相關(guān)。

由眼壓和視野兩組數(shù)值可以說明青光眼患者藥物依從性與青光眼進(jìn)展的關(guān)系非常密切，良好的依從性可以使眼壓平穩(wěn)，視野維持在原有水平;用藥依從性差的，眼壓可有較大的波動(dòng)，眼壓的變化可以引起視野范圍的縮小，以至于失明。

通過研究調(diào)查和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)影響患者用藥依從性的重要因素:(1)醫(yī)源性因素。有些青光眼專科醫(yī)生對(duì)青光眼患者的既往史和用藥情況沒有詳細(xì)了解，或未與患者充分交流藥物的用法、不良反應(yīng)和用藥的利弊，部分患者仔細(xì)閱讀藥物說明書后對(duì)用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，產(chǎn)生恐懼心理。眾多研究表明長(zhǎng)期應(yīng)用抗青光眼藥物可致眼部異物感、灼燒感、眼干、流淚和眼瞼不適［2-3]。Glogow［4]和Spaeth等［5]發(fā)現(xiàn)，50%以上的青光眼患者承受著巨大的心理壓力，而依從性差的青光眼患者更容易出現(xiàn)抑郁情緒，因此可能對(duì)治療失去信心。(2)認(rèn)知力和記憶力。認(rèn)知力和記憶力減退可影響患者的用藥依從性。青光眼患者中老年人多見，常出現(xiàn)延誤或遺忘用藥。青光眼是需要長(zhǎng)期終身治療的疾病，治療過程中要一種或多種藥物的多次使用，雖然藥物治療依從性直接關(guān)系到治療的成敗，但仍有28%～58%［6]不依從性行為。正規(guī)的用藥可以提高藥物的療效。根據(jù)藥物作用機(jī)制決定給藥的時(shí)間、次數(shù)。藥物用藥時(shí)間根據(jù)24 h眼壓監(jiān)測(cè)的高峰決定時(shí)間，以及根據(jù)藥物降低眼壓作用時(shí)間。在75例患者中有18例32只眼(23%)是因?yàn)槁c(diǎn)降眼壓藥物，不規(guī)律用藥，導(dǎo)致眼壓控制欠佳并有視野進(jìn)行性損害。(3)經(jīng)濟(jì)因素。目前青光眼防治藥物多為進(jìn)口藥，價(jià)格比較貴，加上需要終身治療，部分經(jīng)濟(jì)條件不好的患者難以接受，導(dǎo)致患者依從性差［7]。在我院隨訪調(diào)查的人群中有醫(yī)保條件的患者的用藥依從性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于自費(fèi)患者。(4)家庭、社會(huì)環(huán)境對(duì)患者的影響。有家人關(guān)心和提醒依從性就好，如外出時(shí)提醒患者帶藥，反之較差。社會(huì)各種健康教育影響和醫(yī)患交流溝通非常重要。

針對(duì)以上影響因素，筆者建議采取以下干預(yù)措施，有效提高患者的依從性:(1)讓患者了解病情，并對(duì)癥指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者眼壓的變化、視野的改變情況以及患者的自身癥狀，讓患者了解疾病的變化，提高防范意識(shí)。隨訪的患者中根據(jù)視野和眼壓的檢查結(jié)果，有13%的患者收到有益的指導(dǎo)。(2)確定治療方案，減少藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)隨診。指導(dǎo)患者了解藥物作用機(jī)制、用法和不良反應(yīng);詳細(xì)了解患者的用藥情況，耐心交流，簡(jiǎn)化治療方案，實(shí)施個(gè)體化用藥，囑咐患者堅(jiān)持隨診。(3)將患者用藥時(shí)間與日常作息相適應(yīng)，告訴患者如何用藥、何時(shí)用藥幫助患者取得家庭和社會(huì)支持。青光眼有遺傳傾向，家中有青光眼患者或可疑者，其他家庭成員也要提高警惕，同時(shí)對(duì)其家庭成員進(jìn)行教育，讓家屬共同參與并督促患者自我管理，定期復(fù)查［8]。75例患者中，有家族遺傳史的占41%。(4)青光眼的診斷需要病史、房角、眼壓、視野、眼底等綜合檢查結(jié)果。視野是其中一項(xiàng)重要的檢查手段，但在自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)到最小暗點(diǎn)之前，通常有30% ～50%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已經(jīng)丟失，即視盤和視神經(jīng)改變往往早于青光眼視野缺損［9-10]，可表現(xiàn)為視盤形態(tài)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的改變。所以觀察眼底視盤及其周圍神經(jīng)纖維層的形態(tài)學(xué)改變是青光眼早期診斷的重要方法之一。OCT相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一種新的光學(xué)診斷技術(shù)，具有非接觸性、非侵入性、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)視盤形態(tài)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層進(jìn)行定量檢測(cè)。

總之，青光眼患者如果能堅(jiān)持嚴(yán)格遵照醫(yī)囑正確用藥并隨時(shí)根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整用藥，就可以更加有效地控制疾病的進(jìn)展。臨床醫(yī)生必須重視和加強(qiáng)培養(yǎng)青光眼患者的用藥依從性，采取有效地干預(yù)措施，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以獲得更理想的療效，提高患者的生活質(zhì)量。

［1] 何守志.臨床眼科學(xué)［M] .天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:622.

［2] Konstas AG，Maskaleris G，Gratsonidis S，et al.Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece［J] .Eye，2000，14:752-756.

［3] Lee MD，F(xiàn)echtner FR，F(xiàn)iscella RG，et al.Emerging perspectives on glaucoma:highlights of a roundtable discussion［J] .Am Jophthalmol，2000，130(suppl):S1-S11.

［4] Glogow E .Effects of health education methods on appointment breaking［J] .Public Health Rep，1970，85(8):441-450.

［5] Patel SC，Spaeth GL .Comp liance in patients prescribed eyedrops for glaucoma［J] .Ophthalmic Surg，1995，26(3):233-236.

［6] 葛堅(jiān).青光眼防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn)［J] .中華眼科雜志，2002，13(5):47.

［7] 陳莉，楊新光.青光眼人格特征對(duì)治療依從性影響的臨床觀察［J] .浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(3):138-141.

［8] 陳文斐，林佩珍，倪建新.我院青光眼患者的用藥情況分析［J] .海峽藥學(xué)，2009，21(3):190-191.

［9] Sommer A，Katz J，Quigler HA，et al.Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field loss［J] .Arch Ophthalmol，1991，109(1):77-83.

［10] Schuman JS，Wollstein G，F(xiàn)arra T，et al.Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy［J] .Am J ophthalmol，2003，135(4):504-512.