程敏

摘 要 目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）微創(chuàng)固定手術(shù)與股骨近端髓內(nèi)針（PFN）微創(chuàng)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆部骨折的效果差異。方法：選取老年股骨粗隆部骨折患者73例，隨機(jī)將其分為兩組，觀察組37例，采用PFNA微創(chuàng)固定手術(shù)治療，對(duì)照組36例，采用PFN微創(chuàng)固定手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)效果和術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：PFNA微創(chuàng)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆部骨折的臨床效果顯著，可明顯改善患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)狀況，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞 PFNA PFN 手術(shù)治療 老年患者 股骨粗隆部骨折

中圖分類號(hào)：R687.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2014）19-0038-03

Comparative study on PFNA minimally invasive and PFN fixed operation

in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture*

CHEN Min**

（Department of orthopedics， The Peoples Hospital of Poyang County， Poyang 333100， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of both the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） minimally invasive operation and proximal femoral nail （PFN） fixation operation in the treatment of the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods： Seventy-three elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were randomly divided into an observation group （n=37， treated by PFNA minimally invasive operation） and a control group （n=36， treated by PFN fixation operation）. The efficacy and the postoperative recovery of hip joint were compared between two groups. Results： The time for operation and fracture healing and the amount of bleeding were less in the observation group than in the control group. The excellent rate of postoperative hip joint was significantly higher in the observation group than in the control group while the incidence of complications was lower in the observation group than in the control group. All the differences were statistically significant. Conclusion： PFNA minimally invasive operation in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture has significantly clinical efficacy， can obviously improve the postoperative recovery of hit joint and is worthy of clinical use.

KEY WORDS PFNA； PFN； operation therapy； elderly patient； femoral intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折是老年常見(jiàn)疾病，發(fā)病率占骨折約3.5%[1]。常規(guī)保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響老年人的身體健康。因此，股骨粗隆間骨折的臨床治療提倡早期手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是為股骨粗隆間骨折專門設(shè)計(jì)的現(xiàn)代型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在提高患者治療效果和改善患者生活質(zhì)量中具有重要的意義[2]。本研究通過(guò)PFNA微創(chuàng)與股骨近端髓內(nèi)針（proximal femoral nail，PFN）固定手術(shù)治療老年股骨粗隆部骨折的臨床療效對(duì)比研究，旨在探討PFNA微創(chuàng)固定手術(shù)在老年股骨粗隆部骨折中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

臨床資料

選取我院2009年1月至2014年1月期間收治入院的老年股骨粗隆部骨折患者73例，全部患者符合股骨粗隆部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡>60歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組37例（男17例，女20例）采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療，年齡：62～84歲，平均年齡（72.61±6.31）歲，骨折原因：摔傷33例，交通意外傷4例；左側(cè)股骨19例，右側(cè)股骨18例；骨折類型（按Evans-Jenson分型[4]）：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型10例，Ⅴ型7例。對(duì)照組36例（男15例，女21例）采用PFN固定手術(shù)治療，年齡：60～79歲，平均年齡（71.99±6.35）歲，骨折原因：摔傷29例，交通意外傷6例；左側(cè)股骨14例，右側(cè)股骨17例，骨折類型（按Evans-Jenson分型）：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面上的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

治療方法：

PFNA手術(shù)

患者常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，麻醉滿意后在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下正確擺放體位置，骨折復(fù)位滿意后，在股骨粗隆間上10 cm處至股骨粗隆遠(yuǎn)端行5 cm直線切口，用手捫及股骨大粗隆頂端，在股骨大粗隆頂端前后1/3相交處作為進(jìn)釘點(diǎn)。開(kāi)孔器在股骨大粗隆頂端前1/3和股骨大粗隆頂端后1/3交界處開(kāi)孔，開(kāi)孔后插入導(dǎo)針，開(kāi)口器開(kāi)口，選取合適的PFNA主釘插入骨髓腔，拔出導(dǎo)針，在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下插入螺紋導(dǎo)針，位于股骨頭中下1/3（正位X光）或股骨頭頸中部（側(cè)位X光），敲入螺旋刀片并鎖定，在瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下固定螺釘，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。

PFN手術(shù)

患者常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，麻醉滿意后在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下正確擺放體位置，骨折復(fù)位滿意后常規(guī)鋪無(wú)菌巾。在股骨粗隆間上10 cm處至股骨粗隆遠(yuǎn)端行5 cm直線切口，用手捫及股骨大粗隆頂端，在股骨大粗隆頂端前1/3和股骨大粗隆頂端后1/3交界處作為進(jìn)釘點(diǎn)。開(kāi)孔器在股骨大粗隆頂端前1/3和股骨大粗隆頂端后1/3交界處開(kāi)孔，穿過(guò)骨皮質(zhì)，置入導(dǎo)針。擴(kuò)髓后置入合適的PFN，采用連接器將PFN插入骨髓腔，C型臂X光機(jī)檢查滿意后，安置瞄準(zhǔn)器，采用加固螺釘?shù)膶?dǎo)針插入股骨頸內(nèi)。導(dǎo)針安置位置為股骨距水平（正位X光），安置位置為股骨頸中（側(cè)位X光），插入加壓螺釘（釘尖部位于股骨頭頸下0.9 cm），在瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下插入防旋螺釘，采用靜力或動(dòng)力交叉鎖，擰入髓內(nèi)釘帽。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1） 骨折愈合時(shí)間。影像學(xué)檢查證實(shí)骨折完全愈合，不影響正常生活，手術(shù)結(jié)束時(shí)間至骨折完全愈合的時(shí)間為骨折愈合時(shí)間。

2） 術(shù)中出血量。采用血紗布稱重法測(cè)定術(shù)中出血重量，按血液比重1.05將術(shù)中出血量單位轉(zhuǎn)換成毫升。

根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[5]：90～100分為術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)，80～89分為術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)良，70～79分為術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)一般，<70分為術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（±s ）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)中出血量比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

討論

股骨粗隆間骨折高發(fā)于老年患者，合并多種內(nèi)科慢性疾病，顯著增加保守治療期間老年股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期死亡率[6]。因此，排除相對(duì)禁忌證或絕對(duì)禁忌證后，股骨粗隆間骨折患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定手術(shù)、髓內(nèi)固定手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。相關(guān)研究顯示：髓內(nèi)固定手術(shù)（PFNA和PFN）較髓外固定（動(dòng)力髖螺釘）手術(shù)效果更顯著[7]。PFNA和PFN的優(yōu)勢(shì)主要有：① 作為改良型的股骨近端髓內(nèi)釘，PFNA和PFN 較動(dòng)力髖螺釘操作更簡(jiǎn)便，具有較好的固定穩(wěn)定性，降低交界處壓應(yīng)力和張應(yīng)力，降低骨折患處血液循環(huán)，提高骨折愈合程度。② PFNA較PFN操作更簡(jiǎn)單，骨質(zhì)破壞程度小，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，PFN的固定穩(wěn)定程度較差，且PFN長(zhǎng)度和弧度大，在股骨粗隆間骨折的固定中具有明顯的局限性[8]。因此，與PFN比較，PFNA在股骨粗隆間骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示：與PFN比較，PFNA治療股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯增高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，兩種手術(shù)方式比較差異具有顯著性。研究揭示了PFNA治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)效果更顯著，有利于改善患者的關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)狀況和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因可能與PFN長(zhǎng)度和弧度較大，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和手術(shù)出血量的增多。PFNA采用螺旋刀片，降低了術(shù)中骨質(zhì)的破壞，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合、關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間的縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低。另外，PFNA具有螺旋刀片還對(duì)老年骨質(zhì)疏松致股骨粗隆間骨折患者骨量丟失量減少具有重要的價(jià)值，但有待臨床的進(jìn)一步研究[9]。

綜上所述，PFNA微創(chuàng)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆部骨折的臨床效果顯著，可明顯改善患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)狀況，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-06-13）