楊俊 李獻(xiàn)華
關(guān)鍵詞:胸痹;痰濕體質(zhì);化痰逐飲法
中圖分類(lèi)號(hào):R242文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號(hào):1007-2349(2014)08-0090-03
目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。陌?、風(fēng)濕性心瓣膜病、梅毒性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、二間瓣脫垂綜合征等疾患,是臨床常見(jiàn)病,尤其冠心病嚴(yán)重及人類(lèi)的健康。該病主要以胸悶、短氣、心痛徹背等為主要臨床表現(xiàn),隨者生活水平的提高,發(fā)病呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重危害人民生命,因此積極治療,尤其是早期干預(yù)治療在社會(huì)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重的背景下,找到一個(gè)有效簡(jiǎn)便的方法尤為重要。對(duì)于早期冠心病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)特效療法,然而中醫(yī)學(xué)參照胸痹(心痛)辨證施治,可獲良效,且具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)特色,值得推廣。
1胸痹病機(jī)以痰為要
胸痹是由多種原因?qū)е滦拿}痹阻,以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病,發(fā)病機(jī)制主要見(jiàn)于。
1.1年老體虛本病多見(jiàn)于中老年人,年過(guò)半百,腎氣漸衰。若腎陽(yáng)虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng),導(dǎo)致心氣不足或心陽(yáng)不振,血脈失于溫煦,鼓動(dòng)無(wú)力而痹阻不通;若腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)五臟之陰,可導(dǎo)致心陰內(nèi)耗,心陰虧虛,心脈失于濡養(yǎng)而致痹;或陰虛火旺,灼津成痰,痰濁痹阻心脈,發(fā)為胸痹。
1.2飲食不當(dāng)過(guò)食肥甘厚味,損傷脾胃,脾失健運(yùn),聚濕成痰,上犯心胸,清陽(yáng)不展,氣機(jī)不暢,心脈痹阻,而成胸痹;或痰濁久留,痰瘀交阻,亦成本??;或飽餐后中氣受阻,氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病。
1.3情志失調(diào)憂思傷脾,脾運(yùn)失職津液不得輸布,聚而成痰,痰濁阻滯,氣血不暢,心脈痹阻,發(fā)為胸痹?;蚺c怒傷肝,肝失疏泄,肝氣郁滯,甚則氣郁化火,灼津生痰,氣滯痰濁痹阻心脈,而成胸痹。
1.4寒邪內(nèi)侵素體陽(yáng)虛,胸陽(yáng)不振、陰寒之邪乘虛而入,寒凝氣滯,痹阻胸陽(yáng),血行不暢,痹阻心脈,而成胸痹。
以上為古人對(duì)胸痹的病機(jī)概括,總少不了痰瘀。筆者從長(zhǎng)期的臨床工作中體會(huì)到,古今有別,對(duì)于冠心病的病機(jī)認(rèn)識(shí)亦應(yīng)與時(shí)俱進(jìn),隨著現(xiàn)代社會(huì)自然環(huán)境、人文環(huán)境以及飲食作息等習(xí)慣的改變,現(xiàn)代人的體質(zhì)與古人相比已經(jīng)有了很大的改變?,F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,工作學(xué)習(xí)緊張,加之今人飲食作息習(xí)慣的改變,嗜煙好酒,嗜食辛辣肥甘之品,形體肥胖,脾胃受損,痰濕內(nèi)生,瘀阻于脈,而致胸痹。自古就有肥人多痰濕,如《內(nèi)經(jīng)》中有“肥人”、“肥貴人”、“脂人”之說(shuō),即指體內(nèi)痰濕較盛之質(zhì)?!陡裰掠嗾摗罚骸胺嗜硕嗵怠?、“肥人濕多”,《丹溪治法心要》:“肥白人多痰濕”,《張聿青醫(yī)案》:“第體豐者多濕多痰”。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》:“消癉仆擊,偏枯痿厥,甘肥貴人則膏粱之疾也”。
因此結(jié)合體質(zhì)學(xué)研究對(duì)冠心病患者早期干預(yù)顯得尤為重要。
2化痰逐飲法歷史淵源及依據(jù)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,病由寒氣客于經(jīng)脈,經(jīng)脈閉阻,氣血運(yùn)行不暢所致,《素問(wèn)·脈解論》認(rèn)為:“所謂胸痛少氣者,水氣在臟腑也,水者陰氣也,陰氣在中,故胸痛少氣也?!笨梢?jiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)到寒凝、氣滯、血瘀都是胸痹(心痛)的重要發(fā)病因素?!秲?nèi)經(jīng)》雖把痰飲列作胸痹心痛的病因,如《素問(wèn)·至真要大論》載“民病飲積心痛”,關(guān)于胸痹心痛的病機(jī),雖然早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載,如《素問(wèn)·痹論》曰“心痹者,脈不通”,但并無(wú)專(zhuān)篇論述其病機(jī)。直到《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“夫脈當(dāng)取太過(guò)與不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?!笔状蚊鞔_提出“陽(yáng)微陰弦”是形成胸痹的主要病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》雖論積飲心痛,但未出治法,直到《金匱要略》才正式創(chuàng)造化痰逐飲方藥。原文第4條:“胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”?!督饏T要略》創(chuàng)立桂枝生姜枳實(shí)湯、栝樓薤白半夏湯,首次應(yīng)用化痰逐飲藥物,但總以宣痹通陽(yáng)為目的,理論上未形成獨(dú)立的治法?!督饏T要略》中,仲景用三薤白湯為主方,以通陽(yáng)散結(jié)、豁痰化飲,其論述較詳細(xì),主藥以瓜蔞(古作“栝蔞”)、薤白、桂枝?!督饏T要略》原文第3條“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之?!北緱l胸痹是由于胸陽(yáng)不振,痰濁上乘,肺氣失其肅降和陽(yáng)虛邪閉,氣機(jī)不通所致,故用通陽(yáng)散結(jié),豁痰下氣法。如《金匱要略》原文第4條“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”;5條“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之?!北緱l胸痹是胸陽(yáng)不振,停痰蓄飲所致,故用通陽(yáng)開(kāi)結(jié),泄?jié)M降逆法。第9條“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”。第10條“心傷者,其人勞倦……心中痛”,另短氣病,見(jiàn)于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第2條“平人無(wú)寒熱,短氣不足以息者,實(shí)也。”此處“平人”指平時(shí)貌似無(wú)病之人,突然發(fā)生胸中滿悶,短氣,甚至呼吸困難,既無(wú)表證,又無(wú)“陽(yáng)微陰弦”的虛象,可能是痰濁、瘀血、宿食等有形之實(shí)邪,阻礙了胸中氣機(jī)的升降,故曰“實(shí)也”?!短绞セ莘健吩凇靶乇蕴弁础⑻的嫘碾醪焕健敝欣^承仲景栝樓薤白半夏湯方意,又增生姜、枳實(shí)溫化痰飲,使化痰逐飲之力加強(qiáng)。明清以前的相關(guān)方劑中,寬胸理氣、祛痰利濕類(lèi)藥物占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。明清以后,由于瘀血體質(zhì)的增多、瘀血學(xué)說(shuō)的興起,醫(yī)家聯(lián)系“津血同源”之論,多認(rèn)為痰瘀交阻是胸痹、心痛的重要原因。如《古今醫(yī)鑒·心痛》中說(shuō):“心脾痛者……素有頑痰死血”?!读x四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》中也說(shuō):“胸痛徹背名胸痹,痹者胸陽(yáng)不曠,痰濁有余也,此病不唯痰濁,且有痰血,交阻膈間,方用全栝樓、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯。”這種痰瘀同治的方法沿用甚廣。而《張氏醫(yī)通·胸痹》則另有見(jiàn)地,將“痰積胸痹”分為虛實(shí)兩端,提出“一病二治”。實(shí)痰外溢者以薤白桂枝解散之,虛痰內(nèi)結(jié)者以人參理中清理之。由此可見(jiàn),歷代醫(yī)家雖各有見(jiàn)地,但對(duì)胸痹、心痛的認(rèn)識(shí),普遍重視痰濁內(nèi)阻的體質(zhì)特征。總之從元代羅天益至近代冉雪峰等醫(yī)家,分別提出用失笑散、小陷胸湯合活血通利之劑以治療胸痹?!夺t(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等等,為治療該病開(kāi)辟了廣闊的途徑?,F(xiàn)代醫(yī)家李聰甫、鄧鐵濤、朱曾柏等對(duì)本病的治療多從脾胃著手,以調(diào)理脾胃化痰飲、消瘀血均獲良效。
3痰濕體質(zhì)的調(diào)理
體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象,是個(gè)體生命過(guò)程中,在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上,表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類(lèi)型的傾向性。體質(zhì)的差異現(xiàn)象是先天因素與多種后天因素共同作用的結(jié)果。因此人類(lèi)體質(zhì)間的共性是相對(duì)的,而差異性則是絕對(duì)的。運(yùn)用中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)即辨證觀念與整體觀念對(duì)痰濕體質(zhì)的患者早期干預(yù)研究,使其發(fā)病因素得到及時(shí)遏制,使機(jī)體氣血調(diào)和,陰陽(yáng)平衡,發(fā)揮治療未病的特色。研究體質(zhì)的分類(lèi),就必須對(duì)復(fù)雜的體質(zhì)現(xiàn)象進(jìn)行廣泛的比較分析,然后甄別分類(lèi),把握個(gè)體的體質(zhì)差異規(guī)律及體質(zhì)特征,有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
調(diào)理原則遵循因人制宜;標(biāo)本兼顧;健脾利濕;行氣化痰;溫腎固本為調(diào)體大法,筆者在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)胸痹患者的證型治法如下。
3.1燥濕化痰注重脾胃對(duì)于濕痰證,寒熱不典型者。證見(jiàn)胸膈痞悶,肢體困重,或頭眩心悸、惡心嘔吐、膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢(mèng)、驚悸不安,眩暈,舌苔白滑或膩,脈滑。應(yīng)以燥濕化痰,理氣和中。
本證飲食不慎,饑飽失常,脾胃損傷。脾失健運(yùn),濕無(wú)以化,濕聚成痰,郁積而成。停胃令胃失和降,則惡心嘔吐;阻于胸膈,氣機(jī)不暢,則感痞悶不舒;留注肌肉,則肢體困重;阻遏清陽(yáng),則頭目眩暈;痰濁凌心,則為心悸。治宜燥濕化痰,理氣和中。以二陳湯為基礎(chǔ)方加減化裁。方中半夏辛溫性燥,善能燥濕化痰,且又和胃降逆,橘紅既可理氣行滯,又能燥濕化痰。兩藥相配,寓意有二:一為等量合用,不僅相輔相成,增強(qiáng)燥濕化痰之力,而且體現(xiàn)治痰先理氣,氣順則痰消之意;二為半夏、橘紅皆以陳久者良,而無(wú)過(guò)燥之弊,此為本方燥濕化痰的基本結(jié)構(gòu)。佐以茯苓健脾滲濕,滲濕以助化痰之力,健脾以杜生痰之源。煎煮時(shí)加生姜,既能制半夏之毒,又能協(xié)助半夏化痰降逆、和胃止嘔;復(fù)用少許烏梅,收斂肺氣,與半夏、橘紅相伍,散中兼收,防其燥散傷正之虞,均為佐藥。以甘草為佐使,健脾和中,調(diào)和諸藥。燥濕理氣祛已生之痰,健脾滲濕杜生痰之源,共奏燥濕化痰,理氣和中之功。本方加減化裁,可用于多種痰證。治濕痰,可加蒼術(shù)、厚樸以增燥濕化痰之力;治熱痰,可加膽南星、瓜蔞以清熱化痰;治寒痰,可加干姜、細(xì)辛以溫化寒痰;治風(fēng)痰眩暈,可加天麻、僵蠶以化痰熄風(fēng);治食痰,可加萊菔子、麥芽以消食化痰;治郁痰,可加香附、青皮、郁金以解郁化痰;治痰流經(jīng)絡(luò)之瘰疬、痰核,可加海藻、昆布、牡蠣以軟堅(jiān)化痰。因本方性燥,故燥痰者慎用,吐血、消渴、陰虛、血虛者忌用本方。
3.2溫化寒痰注重脾腎寒痰證胸滿不舒,或喜唾涎沫。怕冷,四肢不溫,易感冒,咳痰量多,清稀色白,舌苔白滑,脈弦滑。
本證多因脾腎陽(yáng)虛,氣化失常,寒濕內(nèi)生,聚濕成飲,郁于胸中飲阻氣機(jī),故胸滿不舒;飲邪犯胃,則喜唾涎沫。寒飲犯肺所致,寒飲停肺,宣降違和,故咳嗽痰多、清稀色白;治當(dāng)溫陽(yáng)化飲。治療以苓甘五味姜辛湯合腎氣丸為主加減化裁,既溫肺散寒以化飲,又溫運(yùn)脾陽(yáng)以化濕,同時(shí)溫補(bǔ)腎陽(yáng)。細(xì)辛,取其辛散之性,溫肺散寒,助干姜溫肺散寒化飲之力;為防干姜、細(xì)辛耗傷肺氣,又佐以五味子斂肺止咳,與干姜、細(xì)辛相伍,一溫一散一斂,使散不傷正,斂不留邪,且能調(diào)節(jié)肺司開(kāi)合之職,為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調(diào)藥。綜觀全方,具有溫散并行、開(kāi)合相濟(jì)、肺脾同治、標(biāo)本兼顧的配伍特點(diǎn),堪稱(chēng)溫化寒飲之良劑。同時(shí)附子大辛大熱,為溫陽(yáng)諸藥之首;桂枝辛甘而溫,溫化痰飲,乃溫通陽(yáng)氣要藥;二藥相合,補(bǔ)腎陽(yáng)之虛,助氣化之復(fù),復(fù)以茯苓健脾滲濕,化飲利水,一以導(dǎo)水飲之邪從小便而去,一以杜絕生飲之源,合干姜溫化
滲利,健脾助運(yùn)。再以澤瀉、茯苓利水滲濕,丹皮苦辛而寒,擅入血分,合桂枝則可調(diào)血分之滯,為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞。諸藥合用,助陽(yáng)之弱以化水,滋陰之虛以生氣,使脾腎陽(yáng)氣振奮,氣化復(fù)常,則諸癥自除。若痰多欲嘔者,加半夏以溫化寒痰,降逆止嘔;咳甚喘急者,加杏仁、厚樸以降氣止咳;脾虛食少者,可加人參、白術(shù)、陳皮等以益氣健脾。若夜尿多者,宜腎氣丸加五味子;小便數(shù)多,色白體羸,為真陽(yáng)虧虛,宜加補(bǔ)骨脂、鹿茸等,加強(qiáng)溫陽(yáng)之力。
總之痰濕體質(zhì)是人群中常見(jiàn)的體質(zhì)類(lèi)型之一,其發(fā)病傾向嚴(yán)重危害人體健康,應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行干預(yù)。痰濕體質(zhì)的調(diào)理應(yīng)因人制宜、標(biāo)本兼顧原則及綜合調(diào)理方法展開(kāi)。
4存在的問(wèn)題
冠心病的發(fā)生和發(fā)展是在遺傳因素和環(huán)境因素基礎(chǔ)上,多重危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中性別、年齡和心血管家族史為不可逆性危險(xiǎn)因素,其他危險(xiǎn)因素多可以改善或者消除。對(duì)可逆轉(zhuǎn)的冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別、進(jìn)而早期干預(yù)。西醫(yī)學(xué)目前除了對(duì)血脂、高血壓病及吸煙等有效的控制,無(wú)其他特效療法。運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)冠心病患者早期干預(yù),具有明顯優(yōu)勢(shì)。一是人們對(duì)亞健康意識(shí)不強(qiáng),不能急早進(jìn)行干預(yù),且依從性差;二是宣傳不夠,尤其是一些打著中醫(yī)養(yǎng)生旗幟,謀取不法私利,敗壞中醫(yī)名譽(yù);人們對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí),尤其是廣大農(nóng)村基層群眾,推廣開(kāi)來(lái)有一定難度;三是證型不統(tǒng)一,這也是中醫(yī)特色之處,在實(shí)踐中不斷得到豐富與發(fā)展。因此應(yīng)用好化痰逐飲法治療胸痹,為人民健康造福。
(收稿日期:2014-05-26)