谷雪峰 王曉虹

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis， OA）術(shù)后應(yīng)用下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（continuous passive motion， CPM）進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的康復(fù)效果。方法：采用回顧性病例對(duì)照研究，回顧3年間行關(guān)節(jié)鏡治療71例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照術(shù)后康復(fù)的不同隨機(jī)分為A組35例，早期應(yīng)用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練；B組36例，應(yīng)用傳統(tǒng)的主動(dòng)加手法被動(dòng)的康復(fù)方法。通過(guò)VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分比較兩組患者的療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后隨訪6 - 12個(gè)月（平均10.9個(gè)月）。術(shù)后7天、14天、1個(gè)月A組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組優(yōu)于B組；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月A組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組優(yōu)于B組，而VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分A組與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)OA后早期應(yīng)用CPM進(jìn)行功能鍛煉患者依從性好，康復(fù)效果滿意，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3511-02

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年1月至2014年1月，山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的膝關(guān)節(jié)OA患者中根據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，對(duì)71例膝關(guān)節(jié)OA患者，均由同一組醫(yī)生行膝關(guān)節(jié)鏡清理治療。按照術(shù)后康復(fù)的不同隨機(jī)分為A組為早期應(yīng)用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練組，共35例，男15例，女20例，平均年齡為（50.1±3.9）歲，其中按Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例；B組為傳統(tǒng)的主動(dòng)加手法被動(dòng)的康復(fù)組，共36例，男18例，女18例，平均年齡（50.5±3.5）歲， 其中按Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)13例。

1.2手術(shù)方法

硬膜麻醉后，大腿根部上止血帶及消毒防水鋪巾，常規(guī)入路進(jìn)行全面的關(guān)節(jié)鏡檢查。行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，具體包括清除、沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的剝脫的軟骨碎屑、游離體、不穩(wěn)定的撕裂的半月板以及引起撞擊的骨贅，修整軟骨面，切除過(guò)度增生的滑膜。大量生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除殘留的碎屑以及炎性物質(zhì)等。

1.3術(shù)后康復(fù)計(jì)劃

1.3.1 A組采用CPM鍛煉。我們強(qiáng)調(diào)早期功能訓(xùn)練，麻醉過(guò)后即開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第一天開始應(yīng)用CPM進(jìn)行訓(xùn)練，患者取平臥或半臥位，設(shè)定好CPM的屈伸角度， 頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。屈伸角度根據(jù)患者的情況從0 - 60°開始，逐漸增加，每次增加5 - 10°的屈膝幅度， 以患者感到稍痛為最佳，早期運(yùn)動(dòng)頻率每2分鐘1個(gè)周期，逐漸加速為每分鐘1個(gè)周期，移動(dòng)速度20mm/s，循環(huán)周期2 - 6min。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次30 - 60分鐘，每日2-3次， 共1-2周。術(shù)后第一天CPM即要求達(dá)到0-120°的活動(dòng)范圍。停用CPM機(jī)后，囑患者加強(qiáng)自主活動(dòng)、肌力訓(xùn)練及其它功能鍛煉： 俯臥屈膝，仰臥垂腿，坐位抱膝，坐位“頂墻”。

1.3.2 B組作為對(duì)照組，手術(shù)當(dāng)日麻醉過(guò)后同樣開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第1-14日在醫(yī)生輔助每日被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)2-3次，盡早達(dá)到全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)后的主動(dòng)訓(xùn)練同A組。

1.4 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后7天、14天、1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

住院時(shí)間：A組平均為（9.3±3.5）天，B組平均為（9.7±5.1）天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后獲得隨訪6 - 12個(gè)月（平均10.9個(gè)月）。無(wú)感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥，隨訪期間無(wú)因癥狀加重行膝關(guān)節(jié)置換的病例。

兩組術(shù)后7天、14天、1個(gè)月A組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組優(yōu)于B組。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月A組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組優(yōu)于B組；而VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分A組與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（表1，2，3）

3 討論

盡管關(guān)節(jié)鏡用于膝關(guān)節(jié)OA的治療存在爭(zhēng)議，隨著技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床研究支持這項(xiàng)技術(shù)實(shí)用、有效，尤其是對(duì)早期的OA療效更為顯著[1]。CPM是以持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)練習(xí)的一種儀器。文獻(xiàn)報(bào)道CPM可增加關(guān)節(jié)骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，激發(fā)軟骨細(xì)胞增生，修復(fù)軟骨，加速關(guān)節(jié)周圍組織包括肌腱及韌帶的損傷修復(fù)，緩解關(guān)節(jié)損傷和術(shù)后引起的疼痛[2]。早期有計(jì)劃地進(jìn)行相應(yīng)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，能有效地預(yù)防關(guān)節(jié)微小的粘連和攣縮， 改善關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌；同時(shí)可調(diào)動(dòng)機(jī)體的代償作用，促進(jìn)血液循環(huán)， 維持正常的內(nèi)環(huán)境，還可刺激關(guān)節(jié)軟骨有限的愈合能力，促進(jìn)全層軟骨損傷的愈合，同時(shí)還可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目的就是改變?cè)嘘P(guān)節(jié)不良狀態(tài)，逐漸重建新的關(guān)節(jié)內(nèi)平衡。這需要不斷地、循序漸進(jìn)地進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等訓(xùn)練，建立關(guān)節(jié)周圍的支持穩(wěn)定，保護(hù)關(guān)節(jié)，盡可能延緩骨關(guān)節(jié)退行性改變[3]。CPM具有相對(duì)無(wú)痛、療效好、見效快、易于接受等優(yōu)點(diǎn)， 術(shù)后早期進(jìn)行CPM 鍛煉是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要措施[4]。本組結(jié)果顯示，早期VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分A組優(yōu)于B組，正體現(xiàn)了CPM的這一優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述膝關(guān)節(jié)鏡治療OA后早期應(yīng)用CPM進(jìn)行功能鍛煉患者依從性好，減輕患者訓(xùn)練疼痛，康復(fù)效果滿意，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 敖英芳. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M]. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004： 245.

[2] Salter RB. The biologic concept of continuous passive motion of synovial joins [J].Clinorthop， 1989，242：12- 25.

[3] 葛寶豐. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 第3版. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 1999；302.

[4] 戴力揚(yáng)， 盧建熙. 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志， 1994， 13： 245- 247.