楊薇

【中圖分類號】B 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】R714.22 【文章編號】1004-7484（2014）06-3540-02

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。是婦產(chǎn)科常見急癥，也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中最常見的異位妊娠為輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%[1]。但隨著人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及B超的廣泛應(yīng)用，近80%的異位妊娠早期診斷率已顯著提高[2]，通過保守治療使患者免于手術(shù)的痛苦。保守治療期間一旦出現(xiàn)異位妊娠破裂可致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時可危機(jī)患者生命，故應(yīng)及時采取手術(shù)治療。護(hù)理上做好保守治療患者的病情觀察顯得尤為重要。現(xiàn)將異位妊娠保守治療的病情觀察與護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 異位妊娠保守治療的方法

1.1 期待療法

少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。本法適用于：①疼痛輕微，出血少②隨診可靠③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)④血β-HCG<1000/L且繼續(xù)下降⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及⑥無腹腔內(nèi)出血。洪莉，劉元橋[3]報道異位妊娠患者最初孕酮水平<20.4 nmol/L，血β-HCG水平每日下降5%者，期待療法成功率可高達(dá)97%。

1.2 藥物治療 適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。楊文蘭等[4]選擇病人就診時的β-HCG、孕酮值，孕周及B超下包塊的最大徑線等異位妊娠診治中最常用的客觀指標(biāo)作為評分參數(shù)， 進(jìn)行臨床研究， 結(jié)果顯示四項評分總值≤9分時， 藥物保守治療成功率為92%， 而>9分時， 成功率只有50%。

1.2.1 化學(xué)藥物治療

1.2.1.1 適應(yīng)證和療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 各文獻(xiàn)有所不同。適應(yīng)癥大致為：①生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；②妊娠包塊≤3cm～5cm，B超證實子宮腔內(nèi)無妊娠囊；③血β-HCG≤l500 mIU/L～2 000mIU/L，也有報道稱HCG<5000mg/L[5]也可以選擇保守治療；④肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板數(shù)量正常。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)較全面的：治愈：臨床癥狀消失，B超檢查盆腔包塊消失，血β-HCG降至正常。有效：用藥2周內(nèi)附件區(qū)包塊縮小>25%～35%，血β-HCG下降為30%～50%[6]，臨床癥狀減輕。無效：盆腔包塊無變化或增大，血β-HCG下降不滿意或上升，臨床癥狀無變化，或有破裂出血等手術(shù)指征而改為手術(shù)治療者。

1.2.1.2 藥物 有甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶等。其中最常用的是甲氨蝶呤（MTX），有全身和局部用藥。原理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效肯定，但其治療所需時間長。黃剛[7]、彭世媚[8]等報道，米非司酮配伍甲氨蝶呤的成功率與單用甲氨蝶呤的相近，但是卻可以縮短血β-HCG轉(zhuǎn)陰的時間、陰道出血停止時間和盆腔包塊消失時間。米非司酮以口服為主，機(jī)理：具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性，可以抗受精卵著床，與孕激素競爭受體，使絨毛、蛻膜組織壞死變性、絨毛間隙出血。兩者聯(lián)合用藥經(jīng)濟(jì)方便，利于減少患者的住院天數(shù)，降低患者住院費用。

1.2.2 中藥治療 各醫(yī)院使用中藥成分不同，主要是活血化瘀、消癥為治療原則。有內(nèi)服和外治灌腸治療兩種，適用于病情穩(wěn)定及臨床癥狀消失或基本消失的病人。易尼亞等[9]曾用實驗研究法得出：異位停膠囊治療異位妊娠比MTX明顯有效，療效快且無不良反應(yīng)。

1.3 保留輸卵管的保守手術(shù)

適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。腹腔鏡下手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法，尤其是對輸卵管妊娠。其可提高術(shù)后的妊娠率，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無礙美觀等優(yōu)點[10]。手術(shù)方式主要有輸卵管切開取胚和輸卵管切除。術(shù)后仍需繼續(xù)監(jiān)測血β-HCG是否升高，術(shù)后3日下降<20%，或術(shù)后2周下降<10%，均為持續(xù)性異位妊娠。陳菊香[10]的研究表明，腹腔鏡手術(shù)中取出妊娠產(chǎn)物后，在妊娠處注射甲氨蝶呤可以提高手術(shù)療效，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

2 異位妊娠護(hù)理

2.1 期待療法

①囑患者絕對臥床，避免突然改變體位及增加腹壓的動作，禁忌外出。②嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹痛的變化，并監(jiān)測B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高，或出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。禁用止痛劑，以免掩蓋癥狀引起誤診誤治。必要時做好配血、備皮、補(bǔ)液等。③觀察陰道流血情況，一般情況下應(yīng)少于月經(jīng)量。如有陰道排出組織，留給醫(yī)生檢查后送病理。④保持會陰部清潔，避免上行感染；保持大便通暢。

2.2 藥物治療

2.2.1 注意觀察患者病情變化、β-HCG和B超的動態(tài)檢查結(jié)果 保守治療過程中， 隨時有腹腔內(nèi)大出血的可能， 須嚴(yán)密觀察病人的面色、生命體征及腹部體征的變化。如腹痛加劇、 有明顯的肛門墜脹感， 腹部壓痛、反跳痛、 肌緊張、 叩診有移動性濁音及早期休克癥狀， 提示異位妊娠破裂， 應(yīng)立即通知醫(yī)生行急診手術(shù)。做好輸血、輸液及手術(shù)的準(zhǔn)備，防止失血性休克。

重視患者自覺癥狀。用藥后3 d，約有l(wèi)/3～1/2的患者腹痛加重，這與藥物致滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、溶解及與輸卵管發(fā)生分離或輸卵管妊娠流產(chǎn)物刺激腹膜有關(guān)。應(yīng)與異位妊娠破裂鑒別。

2.2.2 化療藥物副反應(yīng)的觀察和護(hù)理

甲氨蝶呤最常見的副反應(yīng)是胃腸道不適，米非司酮是惡心、嘔吐，類早孕反應(yīng)。護(hù)理：①注意觀察患者的肝腎功能、血常規(guī)、體重，比較化療前后患者的反應(yīng)，白細(xì)胞下降嚴(yán)重者做好保護(hù)性隔離，遵囑使用升白細(xì)胞藥物②鼓勵患者進(jìn)食高維生素、高蛋白，溫涼質(zhì)軟，無刺激性的食物，少量多餐。嘔吐嚴(yán)重者遵囑給予藥物治療。保持口腔清潔，觀察口腔黏膜變化，有潰瘍可局部敷以口腔潰瘍散。③甲氨蝶吟在酸性環(huán)境中易析出結(jié)晶，損害腎臟，鼓勵患者多飲水，保持24h尿量>2500m1，用藥期間忌服葉酸制劑及富含葉酸的食物，以免降低藥物療效。

2.2.3 出院指導(dǎo)：①曹澤毅[15]報道血β-HCG降至很低仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險，因此出院后仍要限制活動，每周回院復(fù)查β-HCG，直到降至正常。②指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，積極治療盆腔炎。③做好避孕工作，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)。④治愈1月后才可恢復(fù)性生活，準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)行輸卵管通液，證實正常后方可懷孕，懷孕后及早作 B超檢查以排除再度發(fā)生異位妊娠的可能， 并且不宜輕易終止妊娠[16]。

2.3 異位妊娠保守手術(shù)治療的護(hù)理

2.3.1 術(shù)前 ①心理護(hù)理，向患者講述手術(shù)的安全性及術(shù)后仍有生育的希望，將病人的手術(shù)情況，注意事項如實相告，盡最大努力為病人克服心理壓力。②腹腔鏡下手術(shù)，除按腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，尤應(yīng)注意臍部清潔。

2.3.2 術(shù)后 ①去枕平枕6 h，觀察病情變化、腹部穿刺孔滲血情況、有無腹痛和陰道流血、患者的精神狀態(tài)、有無皮下氣腫和高碳酸血癥[12]。留置尿管24h，予沙袋壓迫傷口止血。②指導(dǎo)患者避免大笑、咳嗽、打噴嚏、腹部按壓、用力排便等，應(yīng)緩慢變換體位，避免劇烈運動，保持會陰清潔，避免坐浴，預(yù)防感染。③告知患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩背酸痛不適是因為手術(shù)引起，一般于術(shù)后1-2d出現(xiàn)，多能自行緩解，必要時應(yīng)用止痛劑或采取膝胸臥位，使腹腔內(nèi)殘留氣體移往下半身，不適癥狀會明顯好轉(zhuǎn)[13]。④術(shù)后囑患者禁食6h，肛門排氣后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。⑤腹脹明顯者對癥處理，鼓勵患者早期下床，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥[14]。

2.3.3 出院宣教 避孕半年，余同藥物治療。

3 小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展及人們對社會生活的要求不斷提高，異位妊娠的治療與護(hù)理也在不斷發(fā)展。當(dāng)下環(huán)境對護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)提出了更高的要求，要求護(hù)士在異位妊娠的早期診斷與治療、病情觀察和出血性休克的搶救與護(hù)理上得到進(jìn)一步的提高。護(hù)士應(yīng)對B超檢查報告和β-HCG測定結(jié)果等都要有一定的理性知識，熟悉腹腔鏡、宮腔鏡、B超引導(dǎo)下治療的配合與護(hù)理，做好健康宣教工作?？偨Y(jié)護(hù)理經(jīng)驗，對患者進(jìn)行針對性護(hù)理，隨時做好搶救準(zhǔn)備，保證患者的生命安全。

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