朱利敏

【摘要】直腸癌局部復發(fā)是影響直腸癌治療效果的主要原因之一。局部復發(fā)機理是由于腫瘤侵透漿膜面、術中癌細胞脫落、脈管及淋巴結內(nèi)癌細胞殘留、吻合口殘留等手術切除不徹底因素造成。此類的病人會出現(xiàn)盆腔疼痛、出血、下腹部絞痛、便秘、尿道功能異常等癥狀，同時由于前次手術導致的解剖關系改變及腫瘤局部侵潤，使再次手術切除難度明顯增加。復發(fā)癌切除范圍較原發(fā)癌范圍廣、手術并發(fā)癥多，治療效果遠不及原發(fā)癌的切除。對于復發(fā)癌切除不徹底或者切除范圍過大，都可能導致術后創(chuàng)傷增加以及生活質(zhì)量下降，因此，對于局部復發(fā)的直腸癌的手術指征及術式選擇，應給予綜合考慮。

【關鍵詞】直腸癌；局部復發(fā)；外科治療

【中圖分類號】R735.37 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0424-02

1.直腸癌局部復發(fā)的概念

復發(fā)通常是指手術后局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指在遠處器官出現(xiàn)的腫瘤。但廣義地說，遠處轉(zhuǎn)移也是腫瘤復發(fā)的一種表現(xiàn)，而且往往遠處轉(zhuǎn)移與局部復發(fā)常同時存在。

直腸癌術后局部復發(fā)依據(jù)腫瘤生長和浸潤的范圍分為：（1）中央型。腫瘤局限浸潤盆腔器官組織，但并未到達或浸潤盆骨；（2）骶骨型。腫瘤生長在骶前并浸潤骶骨；（3）側壁型。腫瘤生長在盆側壁，并浸潤閉孔或坐骨神經(jīng)等；（4）復合型。兼有骶骨型和側壁型。其中，腫瘤侵犯骶骨及側壁者手術切除率低，預后不良。

2.直腸癌局部復發(fā)的手術適應證

直腸癌局部復發(fā)的治療應以延長生存時間、改善生活質(zhì)量為目的，具體的治療方案包括手術、全身化學療法、區(qū)域性動靜脈灌注化療、射頻療法以及放射療法。對于每一種具體治療方案的選擇，應充分考慮預后生存影響、并發(fā)癥、治療后生活質(zhì)量以及病人對于治療的意愿。雖然通過放療和（或）化療等一些列措施能使病人的疼痛等癥狀得以改善，但再手術切除復發(fā)腫瘤仍是病人獲得根治的最好手段。研究證實，20%~50%的局部復發(fā)病人不伴有遠處轉(zhuǎn)移，使手術治療成為可能。未行治療的直腸癌復發(fā)病人，中位生存期為6~7個月；而根據(jù)受累的臟器行前盆腔臟器切除術、后盆腔臟器切除術或進行全盆腔臟器切除術后，有文獻報道其5年存活率接近50%。直腸癌局部復發(fā)病人接受手術切除應遵循以下基本原則：（1）病人全身狀態(tài)可耐受手術；（2）病灶局限于局部；（3）無腹膜播散及遠處轉(zhuǎn)移；（4）手術能達到腫瘤根治的目的。在此基礎上，前次手術方式、復發(fā)形式、腫瘤發(fā)育形態(tài)、淋巴結轉(zhuǎn)移程度、疼痛程度、復發(fā)時間都應作為是否決定手術的參考因素。

根據(jù)疼痛范圍可以推斷出骶骨神經(jīng)侵犯程度。如果病人合并坐骨神經(jīng)痛，往往提示第一骶骨、骶神經(jīng)侵犯，手術很難以根治性切除。而對于2~5骶骨侵犯以及部分坐骨侵犯的病人可以考慮手術切除，除此之外，骨性盆壁侵犯、多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移病人難以達到根治性切除。腫瘤發(fā)育形態(tài)同樣可以提示腫瘤能否根治性切除，對于膨脹性生長的腫瘤，手術切除率較大，彌漫侵潤性生長的腫瘤，切緣陽性危險增加，往往不能達到R0切除。

此外，影像學可以對腫瘤形態(tài)、侵潤深度以及與周圍臟器的關系進行有效評價。MRI T1相中，脂肪組織顯示高信號、腺癌組織顯示低信號，因此，可以有效提示腫瘤邊界，對于判斷腫瘤侵潤范圍、程度以及能否根治性切除具有指導意義。

術前評估包括：（1）輔助檢查。CT、MRI、腸鏡、超聲、腫瘤標志物等多項檢查，初步判斷是局部復發(fā)還是合并有廣泛浸潤或是遠處轉(zhuǎn)移；（2）復發(fā)時間及復發(fā)位置，短期內(nèi)復發(fā)治療效果差，單純局部復發(fā)切除率高、治療效果較好；（4）首次術式為全直腸系膜切除（TME）者再次切除率高；（5）復發(fā)時出現(xiàn)嚴重臨床癥狀，如腹水、腹部包塊固定、坐骨神經(jīng)痛者，手術切除難度增加。

3.手術方式的選擇

原發(fā)灶的手術往往決定了局部復發(fā)腫瘤的手術方式。直腸癌術后盆腔種植轉(zhuǎn)移灶局部切除手術相對操作容易，但更多情況下根據(jù)局部復發(fā)癌合并骨盆壁及盆腔臟器的侵犯程度，需進行直腸切除術聯(lián)合骶尾骨切除或盆腔臟器摘除聯(lián)合骶尾骨切除達到治療目的。對于女性病人初次手術中子宮受侵聯(lián)合切除者，局部復發(fā)膀胱受累可能性大，再次手術可能累及膀胱，術中有時要聯(lián)合婦科、泌尿外科、骨科等多學科的合作，往往需要大型醫(yī)療中心來完成此類手術。

直腸癌局部復發(fā)的保肛問題受多種條件限制。單純吻合口復發(fā)、吻合口旁復發(fā)的情況下，如腫瘤局限于腸管內(nèi)，在強調(diào)保證肛門側切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，手術保留括約肌也是可行的，對于侵犯肛門合并肛門及骨盆、盆腔臟器侵潤，則需進行復發(fā)病灶及鄰近組織器官的整塊切除，如聯(lián)合骶尾骨切除等聯(lián)合臟器切除。

直腸癌局部復發(fā)手術同樣應重視淋巴結清掃的問題。側方盆壁淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，術中往往提示復發(fā)直腸癌侵潤范圍增大，術中聯(lián)合臟器及骶尾骨切除的可能性也相應增加。此外，前次手術做過側方淋巴結清掃的病例，使骨盆壁、血管、神經(jīng)裸化，直腸癌復發(fā)更容易侵犯這些部位，使復發(fā)手術切除困難，對于骨盆盆壁廣泛侵潤及骶骨前方復發(fā)的病例，即使再次手術難以實現(xiàn)根治性切除。而TME由于未進行盆腔內(nèi)淋巴結過分清掃，使腸管與骨盆組織之間保留有脂肪結締組織覆蓋，復發(fā)二次手術時可以使得解剖間隙游離相對容易，減少手術副損傷。

直腸癌術后進行放射性治療的病人一旦復發(fā)，更容易局部播散形成冰凍骨盆樣改變，使很難區(qū)分腫瘤組織與周圍界限，腫瘤切除非常困難，并容易造成腫瘤殘留。此外放療后的腹腔放射性損傷增加了再次手術時腸管吻合、尿路重建以及切口處理的危險因素。對于此類病人，應謹慎選擇手術指征。

直腸癌術后炎癥改變及局部瘢痕有時與腫瘤很難辨別，可一并切除瘢痕組織，但是由于分離困難，而且病灶常常與盆腔其他臟器包繞，術中分離并非易事，往往須聯(lián)合骨盆內(nèi)臟全切除術并骶尾骨切除。直腸癌復發(fā)手術的出血問題也是術中需要關注的重要因素。直腸癌術后病灶常與周圍組織器官緊密粘連或直接浸潤，手術中分離容易導致骶前大出血。雖然二次手術中盆腔解剖結構發(fā)生很大變化，但術中仍應盡量遵循TME的手術原則，直視下銳性解剖分離，先易后難，尤其在分離骶前間隙時，切勿強行鈍性分離，以免撕裂骶前靜脈叢發(fā)生致命性大出血。術中保留植物神經(jīng)可有效減少病人術后性功能和排尿功能障礙發(fā)生率。為提高生存質(zhì)量。強調(diào)必須熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，在直腸癌根治術后復發(fā)再手術中，嚴格按照保留盆腔自主神經(jīng)的手術要求，仔細解剖，準確辨認，勿靠近盆壁操作。

直腸癌術后復發(fā)病人輸尿管的解剖位置發(fā)生變化，給再手術損傷增加了機會。術前應常規(guī)靜脈腎盂造影，觀察輸尿管的走行，術中注意辨認輸尿管位置關系，注意銳性解剖分離，禁忌旨目鉗夾或大塊鉗夾組織，同時盡可能保留其周的營養(yǎng)血管。對輸尿管走行變異較大者，術前經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管引導手術也是一種有效預防術中輸尿管損傷的方法。由于再手術時腹腔內(nèi)廣泛粘連影響腹腔內(nèi)空間的建立和手術野的暴露，解剖結構的改變難于尋找正確的解剖層次，腫瘤浸潤鄰近臟器需行聯(lián)合臟器切除等問題使腹腔鏡在復發(fā)癌手術中的應用受到很大的限制，除少數(shù)中央型的病例外，直腸癌復發(fā)手術不適于在腹腔鏡下完成。

4.結語

雖然目前外科手術切除是直腸癌局部復發(fā)的有效治療手段，但是總體治療效果仍不甚滿意，很多復發(fā)腫瘤病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去手術治療時機。對于能手術切除的病人，往往合并盆腔多器官臟器的切除，如回腸代膀胱、結腸造口術，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。放化療等輔助治療方法雖然能夠在一定程度上能夠緩解病人癥狀，但研究證實并不能顯著改善病人的預后情況。

對于直腸癌復發(fā)的治療，應兼顧預防與治療并重的策略。規(guī)范手術操作、術后輔助治療以及定期隨訪，在此基礎上降低腫瘤復發(fā)率，并實現(xiàn)復發(fā)癌的早期診斷早期治療。TME已被證實能夠顯著降低直腸癌的復發(fā)率，同時對于復發(fā)病例由于保留了適當?shù)慕M織間隙，使再次手術切除成為可能。

在復發(fā)癌的治療中，規(guī)范的外科手術已經(jīng)發(fā)揮了巨大的作用。為進一步提高治療效果、改善病人的預后，則需依靠更為先進有效的早期診斷及輔助治療手段、通過外科手術與放化療技術結合的綜合治療手段來實現(xiàn)。

參考文獻

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