摘要 從行動研究的視角，采用問卷調(diào)查和深度訪談相結(jié)合的方法，對影響安徽省巢湖市農(nóng)村居民就醫(yī)行為的因素進行分析，探討農(nóng)村居民就醫(yī)現(xiàn)狀與合作醫(yī)療制度變遷的關(guān)系。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村居民;傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度;就醫(yī)行為;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

中圖分類號 S-9 文獻標識碼 A 文章編號 0517-6611（2014）33-11927-03

Analysis on Rural Residents Health Seeking Behavior and Its Influencing Factors—Taking Chaohu City AnHui Province as an Example

GUO Xiao-yan

（Department of History and Tourism Culture， Chaohu College， Chaohu， Anhui 238000）

Abstract From perspective of behavior research， using questionnaire survey and depth interview method， influencing factors on rural residents health seeking behavior in Chaohu City were analyzed， the relationship between rural residents health seeking behavior status and cooperative medical system change was discussed.

Key words Rural residents; Traditional rural cooperative medical system; Health seeking behavior; New rural cooperative medical system

基金項目 安徽省教育廳人文社會科學研究一般項目（2011sk402）;巢湖學院院級項目（XWY-200912）。

作者簡介 郭曉艷（1978-），女，安徽來安人，講師，碩士，從事農(nóng)村社會學研究。

收稿日期 2014-09-13

當前我國大部分的農(nóng)村家庭依然以農(nóng)業(yè)收入作為其收入的主要來源，靠付出體力勞動獲取農(nóng)業(yè)收成，而因看病貴、看病難引發(fā)的“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象在中國的廣大農(nóng)村屢有發(fā)生，嚴重影響了農(nóng)村居民家庭生活的穩(wěn)定。農(nóng)民的健康問題得不到有效解決，農(nóng)村的穩(wěn)定就無從談起，整個社會的穩(wěn)定也會受到影響[1]。因此，讓農(nóng)民有地方看病、能看得起病是解決問題的關(guān)鍵。我國在探索具體應對策略的漫長過程中，提出了在農(nóng)村推行合作醫(yī)療制度的政策主張，逐步演化成如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在上述背景下，先從宏觀出發(fā)研究我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷歷程，再從微觀的視角對安徽省巢湖市農(nóng)村居民就醫(yī)行為的特點及成因進行分析，闡述該市農(nóng)村居民就醫(yī)行為對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響。在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎(chǔ)瓦解的情況下，選擇對農(nóng)村居民就醫(yī)行為進行研究，透視案例地農(nóng)村居民的就醫(yī)現(xiàn)狀，有助于政府進一步的完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1 農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷下的居民就醫(yī)行為

我國的衛(wèi)生服務(wù)在很長一段時間都處于能力低下、缺醫(yī)少藥的境地。解放前，全國80%的地區(qū)都存在地方病，當時的人均壽命在35歲左右。解放后，政府在經(jīng)濟發(fā)展水平和收入水平都十分低的情況下，堅持加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入并建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)，讓廣大農(nóng)民享受到了費用相對低廉的衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)，雖然保障水平相對現(xiàn)如今而言非常低，但卻有效地保障了農(nóng)民的基本健康，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域取得了顯著的成效，被世界銀行譽為成功的“衛(wèi)生革命”。20世紀70年代末期，醫(yī)療保障幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%的農(nóng)村人口，促進中國社會的發(fā)展，提升了經(jīng)濟建設(shè)能力[2]。改革開放后的一段時間內(nèi)，大部分農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度開始逐步瓦解，自費醫(yī)療在絕大部分農(nóng)村再現(xiàn)，90年代中后期，我國政府開始了在農(nóng)村重建合作醫(yī)療制度的努力，但效果不佳[3]。2003年的“非典”疫情短時期大規(guī)模蔓延，我國城市公共衛(wèi)生預防保健領(lǐng)域的脆弱性顯現(xiàn)。城市尚且如此，醫(yī)療缺乏社會保障的農(nóng)村情況勢必更加嚴峻，由此引發(fā)農(nóng)民對自身處境的擔憂，殘酷的現(xiàn)實充分暴露了我國城市和農(nóng)村在公共衛(wèi)生公平性方面存在嚴重問題?！胺堑洹钡谋l(fā)促使中央政府和各級衛(wèi)生行政部門必須認真思考下列問題：如何根據(jù)我國農(nóng)村各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)狀，因地制宜地建立一套多元化、多層次的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，這是一項必須解決的重大民生工程。2003年元月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部三部門的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，文件規(guī)定“到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平”，并承諾由政府對參合農(nóng)民按每人每年20元的標準進行補助[4]。此后，每年政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準都有提升，到2012年，各級政府對參合農(nóng)民的補助增加到人均240元，各級政府財政對新農(nóng)合補助標準的逐年提升，表明中央和地方對農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)都給予的高度關(guān)注，并從財政上進行支持。參保農(nóng)民個人的繳費部分也由試點時期的年人均10元，增加到現(xiàn)今的年人均60元，籌資標準提高的同時，對參合農(nóng)民的補助標準也提高了，2012年我國新農(nóng)合的覆蓋率保持在95%以上，全國大部分地區(qū)開始采用新農(nóng)合“一卡通”系統(tǒng)，以解決一部分參合居民異地就醫(yī)的問題民用11合作醫(yī)療的年補助金額增至到每人常重要的借鑒作用。

隨著中國城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，居民對醫(yī)療保障的需求越來越高，建立何種標準的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，才能滿足農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求，就需要對農(nóng)村居民的就醫(yī)現(xiàn)狀有客觀認識，包括農(nóng)村居民就醫(yī)行為是否具有地方特色、醫(yī)療需求的層次定位、就醫(yī)行為的影響因素以及對現(xiàn)行的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度所持態(tài)度。

2 影響安徽省巢湖市農(nóng)村居民就醫(yī)行為的因素

農(nóng)村居民的就醫(yī)行為是影響農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要因素之一，居民就醫(yī)行為本身又會受到多種主、客觀因素的干擾而體現(xiàn)出明顯的地方特色。

2.1 研究方法

筆者采用問卷調(diào)查和深度訪談的研究方法，選擇隸屬于安徽省巢湖市的農(nóng)村社區(qū)進行入戶調(diào)查，具體抽樣方法為：先從巢湖市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取4個鎮(zhèn)（夏閣鎮(zhèn)、半湯鎮(zhèn)、柘皋鎮(zhèn)、槐林鎮(zhèn)），然后在選中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)各抽出5個村民小組，每個村民小組隨機調(diào)查15戶居民，兩個鎮(zhèn)共調(diào)查300戶居民。根據(jù)等距抽樣法選擇居民，問卷調(diào)查對象為戶主或年滿18周歲的其他家庭成員。深度訪談對象的確定：4個被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負責人、隨機抽取到的合作醫(yī)療點的醫(yī)務(wù)工作人員、各行政村有行醫(yī)資質(zhì)的個體診所醫(yī)生，利用問卷和訪談提綱收集有關(guān)被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況和農(nóng)村居民就醫(yī)行為的文字和數(shù)據(jù)資料，了解農(nóng)村居民對施行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的看法。

2.2 研究結(jié)果

問卷回收后，采用pc-EDIT軟件進行數(shù)據(jù)錄入，通過Stata10.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。結(jié)合個案訪談的匯總資料和問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，得出影響巢湖市農(nóng)村居民就醫(yī)行為的因素有以下方面：

2.2.1

家庭收入水平。 我國農(nóng)村的經(jīng)濟狀況長期以來處于較低的發(fā)展水平，改革開放后，江浙滬等沿海地區(qū)農(nóng)村的經(jīng)濟得到了長足的發(fā)展，但內(nèi)陸地區(qū)的農(nóng)村仍擺脫不了貧窮落后的面貌。農(nóng)村居民“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象是客觀存在的，家庭的收入水平直接影響到農(nóng)村居民的就醫(yī)行為。該次研究課題的調(diào)查結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟狀況較好的農(nóng)村居民在身體出現(xiàn)不適狀況后，會在第一時間到醫(yī)療條件相對較好的縣級及以上的醫(yī)療機構(gòu)就診，其中不乏到“北上廣”等大型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治常見疾病的富裕居民;經(jīng)濟狀況一般及較差的農(nóng)村居民在常見病的治療上多選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)村個體診所等新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點機構(gòu)，只有碰上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)村個體診所醫(yī)治不了的疑難雜癥時才會選擇到級別較高的醫(yī)療機構(gòu)就診?？梢姡?jīng)濟條件優(yōu)越的農(nóng)村居民選擇醫(yī)療機構(gòu)的等級及就醫(yī)的主動性都明顯高于經(jīng)濟狀況不佳的居民。

2.2.2

“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理。

農(nóng)村居民的抗病心理由來已久，在廣大農(nóng)村，居民主動就醫(yī)的意識不強，“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理在農(nóng)村居民中非常普遍。結(jié)合該次研究課題的調(diào)研數(shù)據(jù)看，巢湖市4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的300位被調(diào)查居民中有91.7%的村民在身體狀況出現(xiàn)不適的情況下，沒有立刻到所在地的醫(yī)療機構(gòu)就診，78.9%的村民是在癥狀越來越嚴重，自身無法忍受病痛的情況下，才選擇到醫(yī)療機構(gòu)就診。這種抗病心理既是中國傳統(tǒng)文化中“諱疾忌醫(yī)”習慣的體現(xiàn)，也是農(nóng)村地緣關(guān)系的產(chǎn)物。農(nóng)村的地域特征決定了居民間多以面對面的直接、頻繁交流為主，農(nóng)村中的大事小情主要是借助這種口口相傳的方式散布開來的，個別居民的成功抗病經(jīng)驗，很快就會通過這種信息傳播渠道被其他村民所知曉，這無疑會對農(nóng)村居民的抗病心理起到強化作用。農(nóng)村居民這種“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理會延誤最佳看病時機，導致病情的惡化，嚴重影響居民的身心健康。

2.2.3

落后思想觀念的影響。

以農(nóng)業(yè)收入作為家庭主要經(jīng)濟來源的農(nóng)村家庭中，勞動力的身體素質(zhì)尤其重要。農(nóng)村中從事繁重體力勞動的主要是男性，女性則以相對輕松的家務(wù)勞動和輕體力活為主。這種分工格局，容易形成家庭財富主要由男性創(chuàng)造的認識誤區(qū)，男性相對重要的家庭角色使家庭其他成員會更多地考慮其健康問題，從而在求醫(yī)問藥上表現(xiàn)出“男士優(yōu)先”的傾向。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在所有家庭成員中，初次就診率最高的是孩子，排在第二位的是成年男性，老人第三，婦女排在最后。當代社會學研究表明男女兩性對家庭的貢獻是相同的，由于男尊女卑思想的影響，使女性在就醫(yī)問題上處于從屬地位。

2.2.4

分家習俗的影響。分家是安徽農(nóng)村的多子女家庭中普遍存在的一種傳統(tǒng)風俗。所謂分家是男性家庭成員成家后舉行的一種儀式，讓其從大家庭中分離出去自立門戶，組建自己的小家庭。出席分家儀式的是男女雙方的直系親屬，男方長輩會在儀式上把大家庭的財政狀況向出席儀式的女方親友公布，包括家庭現(xiàn)有土地畝數(shù)、房屋間數(shù)、家禽家畜數(shù)目、存款情況、現(xiàn)金數(shù)目、欠債情況，然后根據(jù)現(xiàn)有的財產(chǎn)情況進行分割，其中也包括債務(wù)的分配[5]。分家儀式上會就該子女對父母喪失勞動能力后承擔的贍養(yǎng)義務(wù)搭成協(xié)議，通常會約定子女一年給多少口糧及多少生活費，生活費內(nèi)就包括了子女所需支付的醫(yī)治普通疾病的費用。子女只有在父母生大病的時候，才會額外出錢治療。此外，對于子女較多的家庭，在生活費的金額確定上存在差異化，數(shù)額主要取決于每個子女的家庭收入情況，在規(guī)定的最低數(shù)額內(nèi)，子女的支付意愿也是一個影響因素。這種方式，會影響老年人的晚年生活，進而會影響到老年人的就醫(yī)方式。

2.2.5

醫(yī)療機構(gòu)分布狀況的影響。農(nóng)村醫(yī)療資源在分布上呈現(xiàn)出不均衡的特點：醫(yī)療機構(gòu)主要集中在集鎮(zhèn)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大多數(shù)個體診所都會選擇在集鎮(zhèn)行醫(yī)，在各行政村設(shè)置合作醫(yī)療點的時候，通常會選擇在交通便利的地理位置設(shè)行醫(yī)點。該次問卷調(diào)查涉及到的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就有眾多被大山阻隔的行政村，它們距離醫(yī)療機構(gòu)較遠，雖然在政府惠民政策下實現(xiàn)了村村通班車，但班次較少，每天17：00后就結(jié)束營運，對山區(qū)居民而言交通仍不便利，在身體不適時不能確保及時就醫(yī)，往往容易錯過最佳治療時間，小病終拖成大病，使農(nóng)民承擔更加龐大的醫(yī)療費用。

3 農(nóng)村居民就醫(yī)現(xiàn)狀與合作醫(yī)療制度變遷的相關(guān)性分析

3.1 農(nóng)村自費醫(yī)療為主的保障現(xiàn)狀，對合作醫(yī)療的發(fā)展有阻礙作用

2008年，巢湖市個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療受益率僅為8.9%，受益面極為狹窄。從訪談的情況看， 該鎮(zhèn)的大部分農(nóng)村居民表示看病費用仍然靠自己籌集，所以嚴格的說仍屬于自費醫(yī)療，基本沒從合作醫(yī)療中受益。還有村民表示自己不會得大病，在經(jīng)濟狀況不是很寬裕的情況下，交了錢白白浪費。因此，村民參與合作醫(yī)療的意愿明顯沒有制度推行之初強烈。農(nóng)村合作醫(yī)療在資金籌集方面多采取三方共同出資的方式，即個人繳費、集體扶持、政府資助。從理性人的視角看，在政府財政收入逐年增加的情況下，個人對政府出資額的預期會較高，如果政府的補助標準低于個人的出資比例，就會影響居民的參合意愿，如果農(nóng)村合作醫(yī)療基金中個人繳費比例較大，農(nóng)民就會認為還是其個人的自我保障。政府的高補助標準能起到強化農(nóng)民參加合作醫(yī)療的作用?！吧鐣跫s”模型理論認為：個人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由，政府機制才得以形成[6]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要維持下去，必須取得農(nóng)村居民的認同并保證一定的參合率，在有得必有失的情況下，參合農(nóng)民按規(guī)定數(shù)額每年繳納參合費用，患病時能得到相應的補償，農(nóng)民在這種得失之間進行權(quán)衡，只有得到大于失去這種制度才能得以延續(xù)。在受益面較低的情況下，大部分農(nóng)民投入的參合基金，并沒有帶來相應的回報，這不得不促使部分農(nóng)民思考：要不要繼續(xù)放棄對那部分參合資金的支配權(quán)。

3.2 信息的不對稱、報銷政策的不透明，降低了居民對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的信任感

由于縣、市、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用的報銷比例上存在差異，各個環(huán)節(jié)在執(zhí)行過程中都有可能產(chǎn)生偏差。但這種偏差應該是細節(jié)方面的偏差，否則農(nóng)民是不會認可并接受的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點到全面覆蓋已經(jīng)歷十年時間，仍有很多農(nóng)村居民對這一制度一知半解，尤其是對報銷程序不清楚。這種局面可以歸咎于政府對該政策的宣傳不足，導致參保農(nóng)民與醫(yī)療機構(gòu)之間信息不對稱，為定點醫(yī)療機構(gòu)的作弊行為提供了條件。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行的是一套不同于政策要求的報銷方法：農(nóng)村居民在衛(wèi)生院看病一律采用現(xiàn)金支付的方式，即自己先支付看病期間的一切費用，出院后，所有票據(jù)交給衛(wèi)生院相關(guān)人員，由衛(wèi)生院代為辦理報銷手續(xù)，一個月以后，由患者本人或家人再來衛(wèi)生院領(lǐng)取報銷款。據(jù)村民反映，衛(wèi)生院既不說明具體的報銷比例，也不說明哪些屬于能報銷的范圍，哪些又不可以報銷，只是拿出一定數(shù)額的現(xiàn)金交給前來領(lǐng)取報銷款的人。

3.3 農(nóng)村居民看病醫(yī)院的選擇，對合作醫(yī)療的相關(guān)政策提出了挑戰(zhàn)

調(diào)查結(jié)果顯示相當一部分的農(nóng)村居民選擇在個體診所就醫(yī)，原因在于農(nóng)村居民看小病的次數(shù)要比看大病的次數(shù)多，選擇在個體診所就診主要因為一般常見病對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)要求不高，個體診所完全具備看此類小病所需的醫(yī)療服務(wù)水平。此外，一般小病沒有被納入合作醫(yī)療的補償范圍，到定點醫(yī)療機構(gòu)就診不能享受報銷政策，而醫(yī)療成本會比一般診所高。所以才會出現(xiàn)大部分居民在看小病時選擇到私人診所就診。這種選擇無形中增加了居民與周圍距離較近的個體醫(yī)生打交道的機會，雙方在頻繁的接觸中，相互了解的機會增多，最后就會相互熟悉，成為熟人，去熟人那看常見病的行為就會被強化?？创蟛〉那闆r則不同，大病對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)方面的要求很高，一般的診所既缺少相應的醫(yī)療設(shè)備又不具有高水平的醫(yī)療技術(shù)?？创蟛r，農(nóng)村居民會自然會選擇到省內(nèi)醫(yī)療條件相對較好的縣、市級醫(yī)療機構(gòu)就診，碰上疑難雜癥時，農(nóng)村居民更是會首選到省外醫(yī)院就醫(yī)。

4 結(jié)語

調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民的就醫(yī)行為會影響到農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。筆者建議政府適當?shù)募哟髮r(nóng)村合作醫(yī)療的補助力度，吸引更多的居民參加合作醫(yī)療，強化農(nóng)村居民的參合行為。此外，政府要借助各種宣傳媒介，如利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、墻體廣告、張貼海報等形式，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容，籌資方式、補償情況、尤其是醫(yī)療費用報銷政策進行廣泛宣傳，增加政策的透明度，讓居民享有知情權(quán)，才能有更多的農(nóng)村居民真正了解該制度。政府要適當?shù)奶岣哚t(yī)療費用補償比例，擴展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面，讓更多的農(nóng)村居民能從該制度中受益，發(fā)揮合作醫(yī)療制度保障農(nóng)村居民醫(yī)療行為的正功能，政府實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終目的才可能實現(xiàn)。

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