楊國山

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)（PKRP）聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療的臨床效果。 方法 隨機(jī)將我院91例尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行分組，對照組給予輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光行尿道狹窄切開術(shù)，觀察組給予PKRP聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，觀察兩組手術(shù)效果。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于對照組，P<0.01；觀察組平均尿流率（18.62±2.83）mL/s明顯高于對照組（15.58±2.85）mL/s，P<0.01；觀察組平均剩余尿量（5.02±1.19）mL明顯低于對照組（6.13±1.21）mL，P<0.01；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%低于對照組11.11%（P>0.05）。 結(jié)論 采用等離子體雙擊電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療，能夠有效的改善患者的輸尿管功能，提高尿流率和降低殘余尿量，在促進(jìn)患者早期康復(fù)方面具有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 尿道狹窄合并膀胱結(jié)石；等離子體雙擊電切術(shù)；鈥激光碎石術(shù)

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-198-03

尿道狹窄是一種常見的泌尿外科疾病，極易引發(fā)膀胱結(jié)石，傳統(tǒng)治療方案主要通過實(shí)施尿道擴(kuò)張術(shù)或進(jìn)行恥骨切除等進(jìn)行尿道狹窄瘢痕開放性切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且無法對膀胱結(jié)石進(jìn)行有效處理[1]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到了長足的發(fā)展，目前尿道手術(shù)刀及鈥激光碎石術(shù)被廣泛的應(yīng)用于臨床治療中。本研究旨在探討經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)（PKRP）聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者的臨床療效，為臨床治療提供可靠地?cái)?shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為河南煤化集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院泌尿外科2010年4月～2013年6月期間收治尿道狹窄合并膀胱結(jié)石男性患者91例，經(jīng)B超和骨盆X線等檢查確診，符合金錫御等[2]著《尿道外科學(xué)》中關(guān)于尿道狹窄合并膀胱結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組45例，年齡

19～74歲，平均（41.5±12.9）歲；病程5個(gè)月～7年，平均為（21.6±5.3）個(gè)月；尿道吻合術(shù)后復(fù)發(fā)4例，騎跨傷14例，骨盆骨折11例，前列腺開放手術(shù)6例，尿道前列腺切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)3例，炎癥性瘢痕狹窄7例；陰莖部狹窄3例，球部狹窄16例，膜部及膜以上狹窄22例，膀胱頸口狹窄4例；狹窄段長度在0.5～2.3cm，平均（1.2±0.4） cm。觀察組46例，年齡21～75歲，平均（41.6±12.9）歲；病程5個(gè)月～7年，平均為（21.5±5.3）個(gè)月；尿道吻合術(shù)后復(fù)發(fā)4例，騎跨傷14例，骨盆骨折11例，前列腺開放手術(shù)6例，尿道前列腺切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)4例，炎癥性瘢痕狹窄7例；陰莖部狹窄3例，球部狹窄16例，膜部及膜以上狹窄23例；膀胱頸口狹窄4例；狹窄段長度在0.5～2.4cm，平均（1.2±0.4）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實(shí)施硬脊膜外麻醉，取截石位，將輸尿管鏡置入尿道，并使用腔內(nèi)灌注泵對其進(jìn)行沖洗，在觀測到尿道狹窄情況后，將輸尿管導(dǎo)管由狹窄環(huán)插入，采用鈥激光對狹窄環(huán)進(jìn)行切割。之后對膀胱頸、前列腺部及球膜部狹窄患者實(shí)施多點(diǎn)切開，對陰莖部狹窄患者實(shí)施7點(diǎn)切開，逐步將輸尿管鏡緩慢推進(jìn)。在輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，對狹窄段瘢痕實(shí)施鈥激光切開，使通道擴(kuò)大，之后使用等離子體雙擊電切對殘余瘢痕組織或前列腺組織進(jìn)行切除，術(shù)中對于使用電凝對出血部位進(jìn)行止血，直至形成與相鄰尿道等大的平滑通道。然后使用鈥激光對膀胱結(jié)石進(jìn)行碎石處理。術(shù)后對手術(shù)部位采用生理鹽水進(jìn)行清洗，使結(jié)石粉末排出膀胱。對照組給予輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光行尿道狹窄切開術(shù)[3]。所有患者確診無殘留碎石且尿道管腔暢通后，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間；（2）尿流率和剩余尿量：隨訪6月末，記錄術(shù)后最大尿流率和剩余尿量；（3）手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較見表1。

2.2 尿流率和剩余尿量比較

觀察組平均尿流率（18.62±2.83）mL/s明顯高于對照組（15.58±2.85）mL/s，t=5.1055，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組平均剩余尿量（5.02±1.19）mL明顯低于對照組（6.13±1.21）mL，t=4.412，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

對照組術(shù)后出現(xiàn)1例急性附睪睪丸炎，2例尿道發(fā)熱，在尿管拔除后，出現(xiàn)2例尿痛、一過性尿急及排尿不適；觀察組術(shù)后初醒1例尿道發(fā)熱，2例尿痛。兩組均未出現(xiàn)勃起功能障礙及真性尿失禁現(xiàn)象。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%與對照組11.11%比較，x2=0.5975，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

尿道狹窄是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為排尿困難，易引起慢性尿潴留，造成膀胱感染，從而導(dǎo)致形成膀胱結(jié)石，因此臨床上多數(shù)尿道狹窄患者均合并有膀胱結(jié)石[4]。以往臨床上主要使用腔內(nèi)冷刀內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合電切術(shù)對尿道狹窄患者進(jìn)行治療，但是此種方法存在一定的缺陷，如無法徹底清除瘢痕組織，不能有效地對術(shù)中出血進(jìn)行控制、術(shù)中大量出血引起患者視野模糊、術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率等[5]。同時(shí)，單級電切術(shù)在治療過程中會(huì)產(chǎn)生高溫容易對病灶周圍的正常組織造成傷害，引起尿道狹窄復(fù)發(fā)，部分資料顯示，單機(jī)電切術(shù)用以損傷尿道括約肌，導(dǎo)致尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

本研究認(rèn)為采用尿道等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合鈥激光對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療較其他方法優(yōu)勢更加明顯。一方面，鈥激光具有優(yōu)異的組織切割功能和止血功能，近年來正在被逐漸應(yīng)用于腔內(nèi)尿道手術(shù)中：（1）輸尿管鏡體積較小，易通過狹窄段，對術(shù)野清晰有著重要意義，有助于醫(yī)生對尿道全貌進(jìn)行觀察，對真行尿道及假道進(jìn)行觀察判斷[7]。（2）鈥激光是一種固體激光，具有良好的水吸收特性，由于人體大部分是由水構(gòu)成，因此，鈥激光在機(jī)體內(nèi)部能實(shí)現(xiàn)均勻能量，不會(huì)過度穿透組織，避免對周圍組織造成熱損傷[8]。（3）鈥激光具有較強(qiáng)的組織切割能力，同時(shí)可進(jìn)行止血操作，有效的保證了清晰的術(shù)野。另一方面，尿道等離子體雙極電切術(shù)逐漸替代以往的常規(guī)治療方法出現(xiàn)在泌尿外科治療當(dāng)中，主要是由于：（1）低溫切割，作用范圍集中，避免損傷周圍組織，降低術(shù)后狹窄瘢痕的復(fù)發(fā)率[9]。（2）等離子切割環(huán)電極體積小，便于在狹窄尿道中自如活動(dòng)，可對狹窄部尿道瘢痕組織進(jìn)行有效切除，便于手術(shù)操作人員掌握切開范圍、部位及切開深度[10]。

本研究顯示觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于對照組，尿道等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)所需的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且患者在術(shù)中的出血狀況得到有效控制，有效的減輕了患者的痛苦，對于患者術(shù)后康復(fù)具有十分積極的意義[11]。本研究并發(fā)癥患者均存在前列腺開放手術(shù)史或尿道吻合術(shù)史，在之前的治療過程中患者病灶周邊組織受到程度不一的損傷，由此導(dǎo)致本次治療結(jié)束后患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%與對照組11.11%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們建議，臨床治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮采用尿道等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究顯示觀察組平均尿流率（18.62±2.83）mL/s明顯高于對照組（15.58±2.85）mL/s，觀察組平均剩余尿量（5.02±1.19）mL明顯低于對照組（6.13±1.21）mL。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，導(dǎo)管的材質(zhì)不斷得到改進(jìn)，有效的減輕了對尿道造成的壓力，促進(jìn)尿道分泌物順利排出[12]。另一方面是由于延長導(dǎo)管留置時(shí)間，有助于在術(shù)后患者康復(fù)期降低尿道黏膜收到的尿液刺激，促進(jìn)術(shù)后尿道恢復(fù)[13]，充分表明使用尿道等離子體雙極電切術(shù)能夠顯著的改善患者尿道狹窄狀況，術(shù)后B超檢查顯示無結(jié)石殘余，有力的證明了鈥激光碎石術(shù)對于膀胱結(jié)石的顯著療效。

綜上所述，采用等離子體雙擊電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療，能夠有效的改善患者的輸尿管功能，提高尿流率和降低殘余尿量，在促進(jìn)患者早期康復(fù)方面具有非常重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李超志，李海波，馮鵬程，等.鈥激光碎石術(shù)及雙導(dǎo)管碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（12）：1796-1798.

[2] 金錫御，吳雄飛.尿道外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：124-126.

[3] 梁慧，朱章國，王超國，等.TUVP聯(lián)合鈥激光碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石32例[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（1）：72-73.

[4] 張廣偉，李鐵強(qiáng)，朱朝陽，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療老年患者膀胱結(jié)石27例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（13）：41-42.

[5] 管軍，朱文海，諸偉，等.鈥激光治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石22例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（4）：457-458.

[6] 黃萬鵬，徐立勝，黃碧蒼，等.筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合雙極等離子電切術(shù)治療尿道狹窄的臨床療效觀察[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（3）：432-434.

[7] 楊航，王慶堂，陳衛(wèi)國，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光順行內(nèi)切開治療男性尿道狹窄[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（11）：1180-1183.

[8] 王慶軍，王鑫剛，夏秋雙，等.腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光同期治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（1）：64-65.

[9] 顧新偉，羅順文，段志強(qiáng)，等.超脈沖等離子體聯(lián)合鈥激光技術(shù)腔內(nèi)治療尿道狹窄和閉鎖[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：164-166，169.

[10] 黃海鵬，林偉，熊煥騰，等.同期經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石88例[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，52（11）：74-75.

[11] 岳良，嚴(yán)景元，李程，等.經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合等離子電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：19-20.

[12] 龐建，詹宇，吳建軍，等.經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療前列腺增生癥（BPH）合并膀胱結(jié)石的療效觀察[J].激光生物學(xué)報(bào)，2012，21（5）：479-480.

[13] 肖德.鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切術(shù)治療高齡良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石32例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（8）：45-46.

（收稿日期：2014-05-17）